中毒性・栄養障害性視神経症

🧠 全体像：中毒性 toxic中毒性（toxic） toxic（中毒性）・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） 性視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） を理解する一点は⭐ 「原因は毒物か栄養欠乏 nutritional deficiency 栄養欠乏（nutritional deficiency） nutritional deficiency（栄養欠乏） かで違っても、傷む場所と傷み方は同じ」ということである。標的になるのは黄斑から視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） へ向かう乳頭黄斑線維束papillomacular bundle乳頭黄斑線維束（papillomacular bundle）papillomacular bundle（乳頭黄斑線維束）——視神経の中でも代謝要求が高くミトコンドリアの予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） に乏しい線維で、毒物によるミトコンドリア機能障害 mitochondrial dysfunction ミトコンドリア機能障害（mitochondrial dysfunction） mitochondrial dysfunction（ミトコンドリア機能障害） であれ栄養欠乏 nutritional deficiency 栄養欠乏（nutritional deficiency） nutritional deficiency（栄養欠乏） によるエネルギー基質不足であれ、最終的に同じ経路が破綻する¹²。だから臨床像も両眼対称性・緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） の視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）、色覚低下impaired color vision (dyschromatopsia)色覚低下（impaired color vision (dyschromatopsia)）impaired color vision (dyschromatopsia)（色覚低下）、中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）という共通の型を取り、片眼性・急性で相対的求心性瞳孔反応異常 relative afferent pupillary defect 求心性瞳孔反応異常（relative afferent pupillary defect） relative afferent pupillary defect（求心性瞳孔反応異常） （RAPDRAPD, relative afferent pupillary defect）を伴う圧迫性視神経症compressive optic neuropathy圧迫性視神経症（compressive optic neuropathy）compressive optic neuropathy（圧迫性視神経症）や視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） とは対照的である¹。

病態——なぜ乳頭黄斑線維束が選択的に傷むのか

⭐ 視神経線維はもともとミトコンドリア密度が高く、そのぶん毒性・エネルギー不足に対する予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が乏しい。 メタノール中毒methanol poisoning メタノール中毒（methanol poisoning）methanol poisoning（メタノール中毒） を例にとると、代謝産物metabolite 代謝産物（metabolite）metabolite（代謝産物） のギ酸formic acid ギ酸（formic acid）formic acid（ギ酸） がシトクロム酸化酵素 cytochrome oxidase シトクロム酸化酵素（cytochrome oxidase） cytochrome oxidase（シトクロム酸化酵素） を阻害してミトコンドリアの酸素利用と酸化的リン酸化 oxidative phosphorylation 酸化的リン酸化（oxidative phosphorylation） oxidative phosphorylation（酸化的リン酸化） を障害し、ATP産生が低下する。ATP依存的な軸索輸送 axonal transport 軸索輸送（axonal transport） axonal transport（軸索輸送） が破綻すると軸索流が中断し、軸索内腫脹と視神経乳頭浮腫 optic disc edema 視神経乳頭浮腫（optic disc edema） optic disc edema（視神経乳頭浮腫） に至る²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic'>中毒性</span>因子（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methanol'>メタノール</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead'>鉛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ethambutol, E'>エタンブトール</span>等）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nutritional deficiency'>栄養欠乏</span>（B12・葉酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copper'>銅</span>）"]
    A --> B["視神経線維の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitochondrial dysfunction'>ミトコンドリア機能障害</span><br>またはエネルギー基質不足"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillomacular bundle'>乳頭黄斑線維束</span>（代謝要求が高くミトコンドリア依存）<br>が選択的に障害される"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axonal transport'>軸索輸送</span>の破綻・軸索内腫脹"]
    D --> E["両眼対称性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowly progressive'>緩徐進行性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired color vision (dyschromatopsia)'>色覚低下</span>・中心/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paracentral scotoma'>傍中心暗点</span>"]

⚠️ RAPD（相対的求心性瞳孔反応異常 relative afferent pupillary defect求心性瞳孔反応異常（relative afferent pupillary defect） relative afferent pupillary defect（求心性瞳孔反応異常））が陰性であることは診断を否定する根拠にならない。 両眼が対称的に同程度傷むため、片眼と比べて瞳孔反応 pupillary response 瞳孔反応（pupillary response） pupillary response（瞳孔反応） に差が出ないだけであり、これはむしろ中毒性 toxic中毒性（toxic） toxic（中毒性）・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） 性視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） を支持する所見である¹。

主な原因

中毒性

栄養障害性

診断

⚠️ 対称性・両眼性の緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） 視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） をみたら、必ず薬物・アルコール・喫煙歴・食事内容・職業歴occupational history 職業歴（occupational history）occupational history（職業歴） （重金属heavy metals 重金属（heavy metals）heavy metals（重金属） 曝露など）を聴取する¹。視野検査perimetry / visual field testing 視野検査（perimetry / visual field testing）perimetry / visual field testing（視野検査） では中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）または傍中心暗点 paracentral scotoma 傍中心暗点（paracentral scotoma） paracentral scotoma（傍中心暗点） を検出し、光干渉断層計optical coherence tomography (OCT) 光干渉断層計（optical coherence tomography (OCT)）optical coherence tomography (OCT)（光干渉断層計） （OCT）で網膜神経線維層 retinal nerve fiber layer網膜神経線維層（retinal nerve fiber layer） retinal nerve fiber layer（網膜神経線維層）・網膜神経節細胞retinal ganglion cell 網膜神経節細胞（retinal ganglion cell）retinal ganglion cell（網膜神経節細胞） 層の菲薄化を評価する²。

⭐ 除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） としての側面が強い疾患である。 黄斑病変、遺伝性視神経症hereditary optic neuropathy 遺伝性視神経症（hereditary optic neuropathy）hereditary optic neuropathy（遺伝性視神経症） （常染色体優性視神経萎縮autosomal dominant optic atrophy, DOA常染色体優性視神経萎縮（autosomal dominant optic atrophy, DOA）autosomal dominant optic atrophy, DOA（常染色体優性視神経萎縮）・Leber遺伝性視神経症Leber hereditary optic neuropathyLeber遺伝性視神経症（Leber hereditary optic neuropathy）Leber hereditary optic neuropathy（Leber遺伝性視神経症））、脱髄疾患demyelinating disease 脱髄疾患（demyelinating disease）demyelinating disease（脱髄疾患） （多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症））を除外したうえで、曝露歴・食事歴と時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） の一致から診断する¹。

鑑別診断

治療と予後

⭐ 原因の除去・是正が治療の中心である。 中毒性toxic 中毒性（toxic）toxic（中毒性） であれば原因物質 causative agent 原因物質（causative agent） causative agent（原因物質） への曝露を中止し、栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） 性であれば欠乏している栄養素を補充する¹。

• ビタミンB12欠乏：補充後6週〜6か月かけて改善し、50%超で視力改善がみられる¹²
• エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール） 誘発視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） ：中止後も視力回復が最長6か月続きうる¹
• メタノール中毒methanol poisoning メタノール中毒（methanol poisoning）methanol poisoning（メタノール中毒） ：中毒後2〜3週間で多くは視機能障害 visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害） が軽快する¹

⚠️ 回復の可否は「早期発見・早期の原因除去」にかかっている。 診断・治療が遅れて軸索障害 axonal injury 軸索障害（axonal injury） axonal injury（軸索障害） が不可逆化すると、原因を取り除いても視力が戻らない。

まとめ

• 中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） 性視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） は、原因（毒物か栄養欠乏 nutritional deficiency 栄養欠乏（nutritional deficiency） nutritional deficiency（栄養欠乏） か）にかかわらず乳頭黄斑線維束 papillomacular bundle 乳頭黄斑線維束（papillomacular bundle） papillomacular bundle（乳頭黄斑線維束） が選択的に障害され、両眼対称性・緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） の視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）、色覚低下impaired color vision (dyschromatopsia)色覚低下（impaired color vision (dyschromatopsia)）impaired color vision (dyschromatopsia)（色覚低下）、中心暗点central scotoma 中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点） という共通の臨床像を呈する。
• RAPDを欠くのは「病変が軽い」からではなく「両眼が対称的に傷んでいる」から——診断を否定する所見ではない。
• 代表的な中毒性 toxic 中毒性（toxic） toxic（中毒性） 原因はエタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）（用量・期間依存性）・メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） （ギ酸formic acid ギ酸（formic acid）formic acid（ギ酸） によるミトコンドリア障害 mitochondrial damageミトコンドリア障害（mitochondrial damage） mitochondrial damage（ミトコンドリア障害））・鉛lead鉛（lead）lead（鉛）。代表的な栄養障害 malnutrition 栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害） 性原因はビタミンB12欠乏・葉酸欠乏・銅欠乏copper deficiency 銅欠乏（copper deficiency）copper deficiency（銅欠乏） で、タバコtobaccoタバコ（tobacco）tobacco（タバコ）・アルコール性視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） も実体は栄養欠乏 nutritional deficiency栄養欠乏（nutritional deficiency） nutritional deficiency（栄養欠乏）。
• 診断は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） としての側面が強く、遺伝性視神経症hereditary optic neuropathy 遺伝性視神経症（hereditary optic neuropathy）hereditary optic neuropathy（遺伝性視神経症） （常染色体優性視神経萎縮autosomal dominant optic atrophy, DOA常染色体優性視神経萎縮（autosomal dominant optic atrophy, DOA）autosomal dominant optic atrophy, DOA（常染色体優性視神経萎縮）・Leber遺伝性視神経症Leber hereditary optic neuropathyLeber遺伝性視神経症（Leber hereditary optic neuropathy）Leber hereditary optic neuropathy（Leber遺伝性視神経症））や脱髄疾患 demyelinating disease 脱髄疾患（demyelinating disease） demyelinating disease（脱髄疾患） を除外したうえで曝露歴・食事歴から確定する。
• 治療は原因の除去・是正が中心で、早期であればビタミンB12欠乏の50%超、エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール） 中止例の多くで視力が改善する。