多巣性運動ニューロパチー

🧠 全体像：多巣性運動ニューロパチー multifocal motor neuropathy (MMN) 多巣性運動ニューロパチー（multifocal motor neuropathy (MMN)） multifocal motor neuropathy (MMN)（多巣性運動ニューロパチー） （MMN）は、非対称性・進行性の運動優位な末梢神経障害で、電気生理electrophysiology 電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理） 学的な伝導ブロックconduction block伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック）とIgM抗GM1抗体を特徴とする。⭐ 臨床像はCIDPや筋萎縮性側索硬化症 amyotrophic lateral sclerosis, ALS 筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS） amyotrophic lateral sclerosis, ALS（筋萎縮性側索硬化症） （ALS）に似て見えるが、決め手は3つ——感覚は保たれる（CIDPとの違い）、上位運動ニューロン徴候upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign）upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） を欠く（ALSとの違い）、そして免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG 免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法） （IVIg）に良く反応する一方でステロイドや血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） には反応しない、あるいはむしろ増悪しうる（CIDPと治療反応が正反対）という点である。

病態：ランビエ絞輪を標的にする「nodo-paranodopathy」

IgM抗GM1抗体が、ランビエ絞輪node of Ranvier ランビエ絞輪（node of Ranvier）node of Ranvier（ランビエ絞輪） のイオンチャネルクラスタリングを障害し、活動電位の伝播を妨げることで伝導ブロック conduction block 伝導ブロック（conduction block） conduction block（伝導ブロック） を生じさせると考えられている（「nodo-paranodopathy」という機序）¹。GM1ガングリオシドGM1 ganglioside GM1ガングリオシド（GM1 ganglioside）GM1 ganglioside（GM1ガングリオシド） は運動神経 motor neuron 運動神経（motor neuron） motor neuron（運動神経） の髄鞘により高密度に存在するため、この機序が運動選択性（感覚神経がほとんど侵されないこと）を説明する¹。

flowchart TD
    A["IgM 抗GM1抗体"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='node of Ranvier'>ランビエ絞輪</span>のイオンチャネル<br>クラスタリングを障害"]
    B --> C["活動電位の伝播が妨げられる"]
    C --> D["非圧迫部位での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction block'>伝導ブロック</span>"]
    D --> E["非対称性・多巣性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor paralysis'>運動麻痺</span>"]

💡 GM1が運動神経 motor neuron 運動神経（motor neuron） motor neuron（運動神経） の髄鞘に偏って存在することが、感覚神経を素通りさせる理由である。 「脱髄性なのに感覚が保たれる」という一見矛盾した所見は、この分布の偏りで説明できる。

疫学

世界的な有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は10万人あたり1人未満とまれで、男性に2.7倍多い¹。典型的発症年齢は20〜50歳代だが、6歳から高齢者まで報告がある¹。

臨床像：感覚が保たれる非対称性の運動麻痺

⭐ 典型的には、片側の下垂手 wrist drop 下垂手（wrist drop） wrist drop（下垂手） や手指の筋力低下から始まる進行性の非対称性遠位筋力低下 distal muscle weakness 遠位筋力低下（distal muscle weakness） distal muscle weakness（遠位筋力低下） で、上肢が下肢より高頻度に侵される¹。

CIDPとの鑑別——感覚と髄液が分かれ目

MMNは、対称性・運動優位かつ感覚障害も伴うCIDPと混同されやすいが、感覚がほとんど保たれることと、髄液蛋白cerebrospinal fluid protein 髄液蛋白（cerebrospinal fluid protein）cerebrospinal fluid protein（髄液蛋白） が正常であること（CIDPでは上昇する）が鑑別点になる¹。

⚠️ 上位運動ニューロン徴候upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign）upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） を欠く非対称性の筋力低下は、ALSとも誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されうる。 MMNはALSと違って進行が緩徐で、感覚神経伝導sensory nerve conduction 感覚神経伝導（sensory nerve conduction）sensory nerve conduction（感覚神経伝導） は正常、伝導ブロックconduction block 伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック） という治療可能な所見を伴う点で区別される¹。

診断：伝導ブロックが診断の核

⭐ 2010年改訂EFNS/PNS基準は、伝導ブロックconduction block 伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック） の程度で「確実」と「疑い」を分ける²。

臨床基準は、感覚症状positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状）・徴候を伴わない進行性の多巣性または非対称性筋力低下（上肢優位）である²。

支持基準は次の4項目である²。

• IgM抗ガングリオシド ganglioside ガングリオシド（ganglioside） ganglioside（ガングリオシド） （抗GM1）抗体（約半数で陽性）
• 髄液蛋白cerebrospinal fluid protein 髄液蛋白（cerebrospinal fluid protein）cerebrospinal fluid protein（髄液蛋白） の上昇
• 腕神経叢brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢） MRIMRI（magnetic resonance imaging）でのT2高信号 T2 hyperintensityT2高信号（T2 hyperintensity） T2 hyperintensity（T2高信号）
• 免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG 免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法） への客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な臨床的改善

⚠️ 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の感度は低く、臨床的に疑わしければ基準を満たさなくても治療を検討する。 MMN患者53例と対照280例（軸索型axonal type 軸索型（axonal type）axonal type（軸索型） 末梢神経障害・CIDP・ALSを含む）を用いた検証では、2010年EFNS/PNS基準の確実MMNに対する感度は47%、疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） を含めても57%にとどまり、比較対象のAAEM基準（確実28%、疑い含め53%）と同様に低かった²。

flowchart TD
    A["非対称性・進行性の運動優位な<br>筋力低下（感覚はほぼ正常）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction study (NCS)'>神経伝導検査</span>で<br>非圧迫部位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction block'>伝導ブロック</span>を検索"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction block'>伝導ブロック</span>の基準を満たすか"}
    C -->|"満たす"| D["確実／疑いMMN"]
    C -->|"満たさないが臨床的に強く疑う"| E["抗GM1抗体・髄液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachial plexus'>腕神経叢</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<br>支持所見を確認"]
    D --> F["IVIgへの反応性を評価"]
    E --> F

治療：IVIgが主役、ステロイド・血漿交換は避ける

⭐ 免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG 免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法） （IVIg）が主要な治療であり、75%を超える患者が良好に反応する¹。典型的投与量は1日0.4 g/kgを5日間（総量2 g/kg）である¹。

Cochraneレビューは、IVIg未使用例へのIVIg導入投与で筋力が改善した割合がIVIg群78%（21/27例）に対しプラセボ群4%（1/27例）（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 11.00）、障害が改善した割合がIVIg群39%（7/18例）に対しプラセボ群11%（2/18例）（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 3.00、いずれもエビデンスの確実性は低い）と報告している³。

⭐ 維持投与maintenance dosing 維持投与（maintenance dosing）maintenance dosing（維持投与） を中止すると悪化する。 すでにIVIgに反応している患者を対象とした試験では、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） へ切り替えた群の40%（17/42例）に障害の増悪がみられ、IVIg継続群では17%（7/42例）にとどまった（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 2.43、中等度の確実性）³。20%のみが長期寛解 long-term remission 長期寛解（long-term remission） long-term remission（長期寛解） に至り、大多数は定期的な維持投与 maintenance dosing 維持投与（maintenance dosing） maintenance dosing（維持投与） を要する¹。

⚠️ ステロイドと血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は、CIDPと違ってMMNには効かない。 Cochraneレビューは「MMN患者は通常ステロイドまたは血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） に反応しない」と明記している³。⚠️ むしろ増悪しうる——ステロイド単独投与で筋力低下が悪化した症例、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） 後に臨床的・電気生理electrophysiology 電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理） 学的に増悪した症例が報告されている。CIDPで有効な治療の多くがMMNでは無効か有害という対比が、両者を分ける最も実践的な手がかりの一つである。

予後

概して良好で、約80%が治療に反応し、94%を超える患者が就労を継続している¹。未治療でも進行は緩徐だが¹、⚠️ 20%しか長期寛解 long-term remission 長期寛解（long-term remission） long-term remission（長期寛解） に至らないため、多くは生涯にわたる維持IVIgを要する¹³。

まとめ

• MMNは、IgM抗GM1抗体がランビエ絞輪 node of Ranvier ランビエ絞輪（node of Ranvier） node of Ranvier（ランビエ絞輪） を障害して起こる伝導ブロック conduction block 伝導ブロック（conduction block） conduction block（伝導ブロック） を特徴とする、非対称性・進行性の運動優位な末梢神経障害である。まれ（10万人あたり1人未満）で男性に多い。
• ⭐ 感覚は保たれ、上位運動ニューロン徴候upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign）upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） を欠く。この2点がCIDP・ALSとの鑑別の軸になる。
• 2010年改訂EFNS/PNS基準は伝導ブロック conduction block 伝導ブロック（conduction block） conduction block（伝導ブロック） の程度で確実／疑いを分けるが、感度は47〜57%と低く、臨床的に強く疑えば基準未達でも治療を検討する。支持所見は抗GM1抗体・髄液蛋白cerebrospinal fluid protein髄液蛋白（cerebrospinal fluid protein）cerebrospinal fluid protein（髄液蛋白）・腕神経叢brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢） MRI・IVIg反応性の4つ。
• ⭐ IVIgが主要な治療で75%超が反応するが、20%のみが長期寛解 long-term remission 長期寛解（long-term remission） long-term remission（長期寛解） に至り大多数は維持投与 maintenance dosing 維持投与（maintenance dosing） maintenance dosing（維持投与） を要する。中止すると高率に悪化する。
• ⚠️ ステロイド・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は無効、むしろ増悪しうる——CIDPとは治療反応が正反対である。
• 予後は概して良好（約80%が反応、94%超が就労継続）だが、緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） で維持療法からの離脱は容易でない。