神経耳科学の基本的診察法

🧠 全体像：めまい診療は「いつ・どのくらい・何で誘発されるか」を問う病歴が起点である。眼振、前庭動眼反射vestibulo-ocular reflex前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex）vestibulo-ocular reflex（前庭動眼反射）、姿勢・歩行を組み合わせ、末梢前庭peripheral vestibular system 末梢前庭（peripheral vestibular system）peripheral vestibular system（末梢前庭） 障害と危険な中枢病変 central lesion 中枢病変（central lesion） central lesion（中枢病変） を選別する。

診察の流れ

flowchart TD
  A["時期・誘因・随伴症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Otoscopy'>耳鏡検査</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedside hearing test'>ベッドサイド聴覚検査</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous'>自発性</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='gaze-evoked'>注視誘発性</span>眼振"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head impulse'>ヘッドインパルス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='test of skew deviation'>斜偏倚検査</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Romberg test'>ロンベルグ検査</span>・歩行・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Unterberger test'>ウンターベルガー検査</span>"]
  E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positional'>頭位性</span>誘因?"}
  F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dix-Hallpike test'>ディックス・ホールパイク検査</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='supine roll test'>仰臥位頭位変換検査</span>"]
  F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute vestibular syndrome'>急性前庭症候群</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head impulse'>ヘッドインパルス</span>・眼振・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='test of skew deviation'>斜偏倚検査</span>を適切に実施"]
  H --> I["必要時：聴力検査・ビデオ・電気眼振記録・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Caloric test'>温度刺激検査</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rotational chair test'>回転検査</span>・画像検査"]

眼振は向きで、水平性、垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性）、回旋性torsional回旋性（torsional）torsional（回旋性）、水平回旋性Horizontal-torsional水平回旋性（Horizontal-torsional）Horizontal-torsional（水平回旋性）、垂直回旋性 torsional回旋性（torsional） torsional（回旋性）、後退retraction 後退（retraction）retraction（後退） 性に分けて記録する。末梢性の障害は水平回旋性 Horizontal-torsional 水平回旋性（Horizontal-torsional） Horizontal-torsional（水平回旋性） が多く、垂直性vertical 垂直性（vertical）vertical（垂直性） や純粋な回旋性 torsional 回旋性（torsional） torsional（回旋性） は中枢性を疑う。

病歴では発症様式 Onset発症様式（Onset） Onset（発症様式）、1回の持続時間 duration持続時間（duration） duration（持続時間）、反復、頭位誘発、聴覚症状、頭痛、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、嚥下障害、麻痺・感覚障害、薬剤、血管性リスクvascular risk (factors) 血管性リスク（vascular risk (factors)）vascular risk (factors)（血管性リスク） を確認する。授業資料が挙げる項目を整理すると次のとおりである。

診察は、耳鏡Otoscope 耳鏡（Otoscope）Otoscope（耳鏡） による鼓膜の観察、純音聴力検査pure-tone audiometry 純音聴力検査（pure-tone audiometry）pure-tone audiometry（純音聴力検査） に続き、前庭系vestibular system 前庭系（vestibular system）vestibular system（前庭系） の検査を行う。前庭脊髄vestibulospinal 前庭脊髄（vestibulospinal）vestibulospinal（前庭脊髄） 系（静動的平衡Statokinetic 静動的平衡（Statokinetic）Statokinetic（静動的平衡） 検査）、眼球運動、自発眼振spontaneous nystagmus 自発眼振（spontaneous nystagmus）spontaneous nystagmus（自発眼振） （前庭動眼反射vestibulo-ocular reflex 前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex）vestibulo-ocular reflex（前庭動眼反射） の検査）、頭位眼振、ヘッドインパルス検査head impulse test ヘッドインパルス検査（head impulse test）head impulse test（ヘッドインパルス検査） が基本で、刺激を加える検査として視運動性 Optokinetic 視運動性（Optokinetic） Optokinetic（視運動性） 検査、温度刺激検査Caloric test温度刺激検査（Caloric test）Caloric test（温度刺激検査）、回転検査rotational chair test 回転検査（rotational chair test）rotational chair test（回転検査） がある。

静動的平衡 / 前庭脊髄検査

歩行不能non-ambulatory 歩行不能（non-ambulatory）non-ambulatory（歩行不能） または支えなしで座れない体幹失調 truncal ataxia 体幹失調（truncal ataxia） truncal ataxia（体幹失調） は中枢性病変の警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） である。

眼振観察

• フレンツェル眼鏡Frenzel glasses フレンツェル眼鏡（Frenzel glasses）Frenzel glasses（フレンツェル眼鏡） ：視覚固視 visual fixation 視覚固視（visual fixation） visual fixation（視覚固視） を除き、眼を拡大・照明して末梢眼振を顕在化する。
• ビデオ眼球運動記録Video-oculographyビデオ眼球運動記録（Video-oculography）Video-oculography（ビデオ眼球運動記録） / ビデオ眼振記録：赤外線カメラ infrared camera 赤外線カメラ（infrared camera） infrared camera（赤外線カメラ） で眼運動を記録する。
• 電気眼振記録：角膜網膜電位 corneoretinal potential 角膜網膜電位（corneoretinal potential） corneoretinal potential（角膜網膜電位） を眼周囲電極で記録し、眼振の振幅・頻度・速度を解析する。
• 自発性spontaneous自発性（spontaneous）spontaneous（自発性）、注視誘発性gaze-evoked注視誘発性（gaze-evoked）gaze-evoked（注視誘発性）、頭位性positional頭位性（positional）positional（頭位性）、頭振り眼振head-shaking nystagmus 頭振り眼振（head-shaking nystagmus）head-shaking nystagmus（頭振り眼振） を観察する。

頭振り検査では頭を水平に反復回転した後の眼振をみる。左右前庭緊張の非対称を示唆するが、方向のみで確定診断しない。

ヘッドインパルス・眼振・斜偏倚検査診察

ヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）・眼振・斜偏倚検査test of skew deviation 斜偏倚検査（test of skew deviation）test of skew deviation（斜偏倚検査） は持続性めまい・自発眼振spontaneous nystagmus自発眼振（spontaneous nystagmus）spontaneous nystagmus（自発眼振）・悪心/嘔吐・歩行不安定gait imbalance 歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定） を伴う急性前庭症候群 acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome） acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） に対し、訓練された診察者が行う。短い体位性発作や無症状時のスクリーニングには用いない。

新規片側性難聴new unilateral hearing loss 新規片側性難聴（new unilateral hearing loss）new unilateral hearing loss（新規片側性難聴） を加えたHINTSプラスは前下小脳動脈 anterior inferior cerebellar artery / AICA 前下小脳動脈（anterior inferior cerebellar artery / AICA） anterior inferior cerebellar artery / AICA（前下小脳動脈） （AICA）灌流域 territory灌流域（territory） territory（灌流域）脳卒中などへの注意を高める。中枢所見が1つでもあれば緊急脳卒中評価を行う。診断精度は診察者の訓練と脳卒中部位に左右される。¹

ヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）・眼振・斜偏倚検査test of skew deviation 斜偏倚検査（test of skew deviation）test of skew deviation（斜偏倚検査） が末梢パターン peripheral pattern 末梢パターン（peripheral pattern） peripheral pattern（末梢パターン） でも、訓練不足、診察時に自発眼振 spontaneous nystagmus 自発眼振（spontaneous nystagmus） spontaneous nystagmus（自発眼振） がない、強い神経危険徴候 red flags 神経危険徴候（red flags） red flags（神経危険徴候） がある場合には脳卒中を除外できない。検査結果だけで画像・神経学的評価neurological assessment 神経学的評価（neurological assessment）neurological assessment（神経学的評価） を見送らない。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は救急での鑑別を「ヘッドインパルスhead impulse ヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス） が異常なら末梢性、正常なら中枢性（脳卒中など）」と簡略化している。この対応が成り立つのは、持続性のめまいと自発眼振 spontaneous nystagmus 自発眼振（spontaneous nystagmus） spontaneous nystagmus（自発眼振） がある急性前庭症候群 acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome） acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） で、訓練を受けた診察者が眼振・斜偏倚検査test of skew deviation 斜偏倚検査（test of skew deviation）test of skew deviation（斜偏倚検査） と組み合わせて用いる場合に限る。ヘッドインパルスhead impulse ヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス） だけでは、AICA領域の脳卒中で異常になる例があり、また発作性・頭位性positional 頭位性（positional）positional（頭位性） のめまいには使わない。¹

誘発検査

ディックス・ホールパイク法

後半規管型posterior canal type 後半規管型（posterior canal type）posterior canal type（後半規管型） 良性発作性頭位めまい症 benign paroxysmal positional vertigo 良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo） benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症） を調べる。座位から頭を検査側へ約45°回し、頸部を約20°伸展して素早く仰臥位へ移し、眼振と症状を観察する。フレンツェル眼鏡Frenzel glasses フレンツェル眼鏡（Frenzel glasses）Frenzel glasses（フレンツェル眼鏡） を着けて行い、固視fixation 固視（fixation）fixation（固視） を除いて眼振を見やすくする。典型例では短い潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） 後に一過性の上向性 upbeating 上向性（upbeating） upbeating（上向性） 回旋性 torsional 回旋性（torsional） torsional（回旋性） 眼振が生じ、反復で減衰する。ただし単回の眼振だけで耳石 otoconia 耳石（otoconia） otoconia（耳石） の局在を断定せず、反復時の一貫性と他の頭位検査を合わせて解釈する。²

ヘッドインパルス検査（Halmagyi–Curthoys 法）

患者に固定対象 fixation target 固定対象（fixation target） fixation target（固定対象） を見させ、頭を10–20°ほど小振幅・高速・予測不能に回す。正常前庭動眼反射 vestibulo-ocular reflex 前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex） vestibulo-ocular reflex（前庭動眼反射） では、回した側の半規管 semicircular canals 半規管（semicircular canals） semicircular canals（半規管） が興奮して眼が反対方向へ動き、視線は対象へ残る。障害のある側へ回すと前庭動眼反射 vestibulo-ocular reflex 前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex） vestibulo-ocular reflex（前庭動眼反射） が働かず、視線が対象から外れるため、対象を見直す補正サッカード corrective saccade 補正サッカード（corrective saccade） corrective saccade（補正サッカード） （追いつきサッカード saccadeサッカード（saccade） saccade（サッカード））が出る。補正サッカードcorrective saccade 補正サッカード（corrective saccade）corrective saccade（補正サッカード） は回転側の末梢機能低下 peripheral vestibular hypofunction 末梢機能低下（peripheral vestibular hypofunction） peripheral vestibular hypofunction（末梢機能低下） を示唆する。

温度刺激検査

外耳道へ温水/冷水または空気を入れ、主に外側半規管 lateral semicircular canal 外側半規管（lateral semicircular canal） lateral semicircular canal（外側半規管） を低周波 low frequency 低周波（low frequency） low frequency（低周波） 刺激する。仰臥位で頭部を約30°挙上し、健常覚醒者では急速相 fast phase 急速相（fast phase） fast phase（急速相） が冷刺激 cold 冷刺激（cold） cold（冷刺激） で反対、温刺激warm 温刺激（warm）warm（温刺激） で同側となる。冷刺激cold 冷刺激（cold）cold（冷刺激） 反対向き・温刺激warm 温刺激（warm）warm（温刺激） 同側向き（COWS）は眼振急速相 fast phase of nystagmus 眼振急速相（fast phase of nystagmus） fast phase of nystagmus（眼振急速相） の覚え方であり、反応の有無・緩徐相速度slow-phase velocity緩徐相速度（slow-phase velocity）slow-phase velocity（緩徐相速度）・左右差を定量評価する。急性期に自発眼振 spontaneous nystagmus 自発眼振（spontaneous nystagmus） spontaneous nystagmus（自発眼振） があると左右差の解釈が一義的でなくなるため、基礎眼振と刺激反応を分けて評価する。鼓膜穿孔tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）・開存チューブpatent tube 開存チューブ（patent tube）patent tube（開存チューブ） がある耳では水による刺激を避け、専門施設で空気温度刺激 air caloric 空気温度刺激（air caloric） air caloric（空気温度刺激） など適切な方法を選ぶ。³

視運動性検査

連続する視標を追従する緩徐相 slow phase 緩徐相（slow phase） slow phase（緩徐相） と、次の視標へ戻るサッカード saccade サッカード（saccade） saccade（サッカード） からなる視運動性眼振 optokinetic nystagmus 視運動性眼振（optokinetic nystagmus） optokinetic nystagmus（視運動性眼振） を調べる。左右差や異常は中枢眼運動系評価の一部となる。

回転検査

回転椅子で頭部全体を回転させ、前庭動眼反射vestibulo-ocular reflex 前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex）vestibulo-ocular reflex（前庭動眼反射） の反応（眼振）を左右同時に記録する検査で、授業資料は温度刺激検査 Caloric test温度刺激検査（Caloric test） Caloric test（温度刺激検査）・視運動性Optokinetic 視運動性（Optokinetic）Optokinetic（視運動性） 検査とともに、刺激を加えて反応をみる検査に挙げる。一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） の温度刺激 caloric stimulation 温度刺激（caloric stimulation） caloric stimulation（温度刺激） が耳ごとの評価であるのに対し、回転は両耳を同時に刺激するため、両側前庭機能低下bilateral vestibular hypofunction 両側前庭機能低下（bilateral vestibular hypofunction）bilateral vestibular hypofunction（両側前庭機能低下） の評価に向く。

まとめ

• めまいは時期と誘因で整理し、聴覚・神経症状を必ず問う。
• ヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）・眼振・斜偏倚検査test of skew deviation 斜偏倚検査（test of skew deviation）test of skew deviation（斜偏倚検査） は急性前庭症候群 acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome） acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） に限定し、訓練された診察者が用いる。
• 中枢警告所見central warning sign (red flag) 中枢警告所見（central warning sign (red flag)）central warning sign (red flag)（中枢警告所見） 徴候があれば「末梢性らしい症状」があっても脳卒中評価を優先する。