転位性低Na血症

🧠 全体像：転位性低Na血症は、体内のNaと水の総バランスが崩れているのではなく、高血糖などの浸透圧物質が細胞内から細胞外へ水を引き出すことで血清Naが希釈されて見える現象である。決め手は血漿浸透圧 plasma osmolality 血漿浸透圧（plasma osmolality） plasma osmolality（血漿浸透圧） で、真の（低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性））低Na血症が浸透圧低下を伴うのに対し、転位性低Na血症は浸透圧が正常〜高値のまま測定Naだけが下がる。ここで低張液 hypotonic fluid 低張液（hypotonic fluid） hypotonic fluid（低張液） を入れると、実際には水過剰 water excess 水過剰（water excess） water excess（水過剰） でない患者に水過剰 water excess 水過剰（water excess） water excess（水過剰） を作ることになる。

何を測っているか

「転位性低Na血症」自体は単独の測定項目ではなく、測定血清Naと血漿浸透圧 plasma osmolality血漿浸透圧（plasma osmolality） plasma osmolality（血漿浸透圧）・原因物質causative agent 原因物質（causative agent）causative agent（原因物質） （多くは血糖）を組み合わせて初めて認識できる病態である。測定Naだけを見ると低Na血症の基準を満たすが、有効浸透圧tonicity (effective osmolality)有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)）tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧）は低下していない。細胞外に蓄積した浸透圧物質（高濃度ブドウ糖、マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） など）が細胞膜を越えにくいまま水だけを細胞外へ引き出すため、血清中のNa濃度が薄まる一方で、体内の総水分量・総Na量そのものは変化していない。

高値・低値の意味

⭐ 転位性低Na血症で下がっているのは測定値だけであり、治療対象は低Na血症そのものではなく原因物質 causative agent 原因物質（causative agent） causative agent（原因物質） （高血糖であれば高血糖）である。血糖が下がれば、細胞内へ水が戻り、測定Naは特別な補正を行わなくても自然に上昇する。

臨床でよく使われる概算は、血糖が100 mg/dLを超える100 mg/dLごとに、実測Naへ約1.6 mmol/Lを加えて「補正Nacorrected sodium補正Na（corrected sodium）corrected sodium（補正Na）」を推定するものである¹。

この係数はもともとKatz（1973）の理論値で、Hillierらが健常者に短時間で高血糖を負荷した実験では、平均2.4 mmol/L（血糖440 mg/dLを超える範囲では最大4.0 mmol/L）という、より大きな低下が観察された²。血糖が著明な例（概ね440 mg/dL超）では、1.6の係数は測定Naの低下を過小評価し、結果として補正Na corrected sodium 補正Na（corrected sodium） corrected sodium（補正Na） を実際より低く見積もる。

補正Nacorrected sodium 補正Na（corrected sodium）corrected sodium（補正Na） が基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内であれば、その低Na血症は転位性（または高血糖による寄与が主体）と考えられ、それでもなお低い場合は真の低張性低Na血症 hypotonic hyponatremia 低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia） hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症） の合併を疑う。

測定上の注意

⚠️ 転位性低Na血症を真の低張性低Na血症 hypotonic hyponatremia 低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia） hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症） と取り違えると、不要な水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限） や不適切な低張液 hypotonic fluid 低張液（hypotonic fluid） hypotonic fluid（低張液） 投与につながる。血清Naが低い患者では、必ず血糖（または既知のマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） 投与歴など）を同時に確認し、可能なら実測血漿浸透圧 plasma osmolality 血漿浸透圧（plasma osmolality） plasma osmolality（血漿浸透圧） で張度 tonicity 張度（tonicity） tonicity（張度） を直接確認する。

• 高血糖以外の原因として、マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） など細胞膜を通過しにくい浸透圧物質の投与がある（マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）による頭蓋内圧管理中など）。
• 補正Nacorrected sodium 補正Na（corrected sodium）corrected sodium（補正Na） はあくまで概算であり、極端な高血糖や腎機能低下時の薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） が異なる病態では正確な真値を保証しない。
• 同一時点で採取した血糖とNaから計算し、異なる時刻の値を組み合わせない。
• 実測血漿浸透圧 plasma osmolality 血漿浸透圧（plasma osmolality） plasma osmolality（血漿浸透圧） が正常〜高値であれば転位性、低下していれば真の低張性 hypotonicity 低張性（hypotonicity） hypotonicity（低張性） を支持する所見であり、判断に迷う症例では実測浸透圧 measured osmolality 実測浸透圧（measured osmolality） measured osmolality（実測浸透圧） を優先する。

経時変化とモニタリング

原因物質causative agent 原因物質（causative agent）causative agent（原因物質） （多くは血糖）の是正に伴い、測定Naは受動的に上昇する。この上昇は水過剰 water excess 水過剰（water excess） water excess（水過剰） の是正が進んでいるサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） ではなく、細胞内へ水が戻っているだけであることを理解して追跡する。急速な血糖是正の場面では、この受動的なNa上昇を「Naが速く上がりすぎている」と誤認し、不必要に補液組成を変更しないよう注意する。逆に、血糖是正が進んでいるのにNaが上がってこない場合は、真の低張性低Na血症 hypotonic hyponatremia 低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia） hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症） が背景に隠れていないかを再評価する。

まとめ

• 転位性低Na血症は体液Naバランスの異常ではなく、浸透圧物質による細胞内から細胞外への水移動で血清Naが希釈されて見える現象である。
• 血漿浸透圧plasma osmolality 血漿浸透圧（plasma osmolality）plasma osmolality（血漿浸透圧） が正常〜高値であることが、浸透圧低下を伴う真の低張性低Na血症 hypotonic hyponatremia 低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia） hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症） との決定的な違いである。
• 血糖100 mg/dL上昇ごとにNaへ約1.6 mmol/Lを加える概算があるが、著明な高血糖ではより大きな低下（平均2.4、最大4.0）が観察されており過小評価しうる。
• 原因物質causative agent 原因物質（causative agent）causative agent（原因物質） の是正に伴う測定Naの受動的上昇を、水過剰water excess 水過剰（water excess）water excess（水過剰） 是正の進行と混同しない。
• 高血糖以外にマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） など、細胞膜を通過しにくい浸透圧物質全般が同じ機序を起こしうる。