内視鏡的萎縮性胃炎（木村・竹本分類）

🧠 全体像：木村・竹本分類は、内視鏡で見える萎縮粘膜と非萎縮粘膜の境界線 borderline; boundary 境界線（borderline; boundary） borderline; boundary（境界線） （萎縮境界）がどこまで広がっているかを、小彎lesser curvature 小彎（lesser curvature）lesser curvature（小彎） 中心の閉鎖型closed type 閉鎖型（closed type）closed type（閉鎖型） （C-1〜C-3）と、大彎greater curvature 大彎（greater curvature）greater curvature（大彎） 側へ広がる開放型open type 開放型（open type）open type（開放型） （O-1〜O-3）に分ける肉眼分類である。単なる形態の記述ではなく、萎縮境界が口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） （頭側）へ進むほどH. pylori感染の持続期間が長く、胃癌リスクが高いことを反映する代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） として使われる。この所見が実務で効くのは、H. pylori抗体・ペプシノゲンpepsinogenペプシノゲン（pepsinogen）pepsinogen（ペプシノゲン）の血清診断 serodiagnosis 血清診断（serodiagnosis） serodiagnosis（血清診断） （ABC分類ABC classificationABC分類（ABC classification）ABC classification（ABC分類））だけでは拾えない「感染歴はあるのに抗体が消えている」患者を、内視鏡的萎縮の有無で拾い直せる点にある——これがABC分類 ABC classification ABC分類（ABC classification） ABC classification（ABC分類） のA群に紛れる「偽A群」の正体である。

所見の定義

• 萎縮境界は、萎縮した薄く血管透見のある粘膜と、萎縮のない厚みのある粘膜のあいだの色調・性状の移行線として内視鏡的に認識する。
• 境界がどこまで広がっているかで6段階に分ける¹。

⭐ 「閉鎖型closed type 閉鎖型（closed type）closed type（閉鎖型） か開放型 open type 開放型（open type） open type（開放型） か」が最初の分岐点 branch point分岐点（branch point） branch point（分岐点）。 閉鎖型closed type 閉鎖型（closed type）closed type（閉鎖型） は萎縮が小彎 lesser curvature 小彎（lesser curvature） lesser curvature（小彎） 側にとどまっている段階、開放型open type 開放型（open type）open type（開放型） は大彎 greater curvature 大彎（greater curvature） greater curvature（大彎） 側まで進展した段階で、この一線を境に胃癌リスクの評価が変わる。

モダリティと写り方

• 通常の白色光内視鏡で評価する所見であり、特殊な造影剤や生検を必須としない。萎縮粘膜は薄く血管透見が目立ち、色調が蒼白〜黄色調になるのに対し、非萎縮粘膜は発赤調でひだが保たれる——この色調・性状のコントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） が境界線 borderline; boundary 境界線（borderline; boundary） borderline; boundary（境界線） として認識される。
• 内視鏡的萎縮と組織学的萎縮の一致度は研究によって幅があり（重み付きκ値0.51〜0.76）、観察者間で境界の判定が完全には一致しない¹。

リスクを上げる形態

• ⚠️ 開放型open type 開放型（open type）open type（開放型） （O-1〜O-3）、とくにO-3は胃癌リスクが高い所見として扱う。 中等度〜高度の内視鏡的萎縮は前癌病変 precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変）・胃癌の存在および将来の胃癌発生と有意に関連し、除菌後に発見された早期胃癌の98.4%が萎縮粘膜内または萎縮境界に沿って位置していた¹。
• ⚠️ 萎縮境界は感染が続く限り口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） へ進展する。 10年間の追跡研究 follow-up study 追跡研究（follow-up study） follow-up study（追跡研究） では、H. pylori感染が持続した患者の43%で萎縮境界が口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） へ進展した一方、非感染者では変化がみられなかった——一時点の型だけでなく、進展の有無が感染の持続を映す¹。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>で<br>萎縮境界を評価する"] --> B{"境界は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lesser curvature'>小彎</span>側に<br>とどまるか（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closed type'>閉鎖型</span>）"}
    B -->|"はい（C-1〜C-3）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serodiagnosis'>血清診断</span>（H. pylori抗体・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pepsinogen'>ペプシノゲン</span>）と合わせて評価"]
    B -->|"いいえ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater curvature'>大彎</span>側まで進展<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open type'>開放型</span> O-1〜O-3）"| D["中等度〜高度萎縮として<br>胃癌<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>を検討"]
    C --> E{"血清が両方陰性<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ABC classification'>ABC分類</span>A群）か"}
    E -->|"はい"| F{"内視鏡的萎縮を認めるか"}
    F -->|"なし（真A群）"| G["低リスク群として扱う"]
    F -->|"あり（偽A群）"| H["血清が陰性でも<br>他群と同様の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>を検討"]
    E -->|"いいえ"| D

紛らわしいもの

• ⚠️ 抗体が陰性でも萎縮が無いとは限らない。 広島大学病院の1,507例のコホートでは、H. pylori抗体陰性例のうち83.6%が開放型 open type 開放型（open type） open type（開放型） 萎縮を示していた。高度萎縮が進むと菌の定着する粘膜自体が失われ抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） が自然に低下・消失するため、血清だけでは高度萎縮の既感染例を「陰性＝低リスク」と誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） しうる——これがABC分類ABC classificationABC分類（ABC classification）ABC classification（ABC分類）のA群に紛れる「偽A群」である²。
• ⚠️ 閉鎖型closed type 閉鎖型（closed type）closed type（閉鎖型） （とくにC-1）を「異常なし」と同一視しない。 閉鎖型closed type 閉鎖型（closed type）closed type（閉鎖型） は非感染者にもみられる段階であり、閉鎖型closed type 閉鎖型（closed type）closed type（閉鎖型） であること自体は感染の有無を確定しない。型の分類は血清診断 serodiagnosis血清診断（serodiagnosis） serodiagnosis（血清診断）・除菌歴の確認と組み合わせて解釈する。
• 💡 観察者間の一致度は完全ではない。 内視鏡的萎縮と組織学的萎縮の一致度は研究によって幅があり（重み付きκ値0.51〜0.76）、境界の判定には熟練を要する¹。単回の内視鏡所見だけで確定的な胃癌リスクを断定しない。

まとめ

• 木村・竹本分類は内視鏡的な萎縮境界の広がりを、小彎lesser curvature 小彎（lesser curvature）lesser curvature（小彎） 側にとどまる閉鎖型 closed type 閉鎖型（closed type） closed type（閉鎖型） （C-1〜C-3）と大彎 greater curvature 大彎（greater curvature） greater curvature（大彎） 側まで進展する開放型 open type 開放型（open type） open type（開放型） （O-1〜O-3）に分ける肉眼分類である。
• 開放型open type開放型（open type）open type（開放型）、とくにO-3は中等度〜高度萎縮として胃癌リスクの高い所見であり、感染が持続すれば境界は口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） へ進展する。
• H. pylori抗体・ペプシノゲンpepsinogen ペプシノゲン（pepsinogen）pepsinogen（ペプシノゲン） による血清診断 serodiagnosis 血清診断（serodiagnosis） serodiagnosis（血清診断） （ABC分類ABC classificationABC分類（ABC classification）ABC classification（ABC分類））だけでは、高度萎縮に伴い抗体が消失した既感染例（ABC分類ABC classification ABC分類（ABC classification）ABC classification（ABC分類） のA群に紛れる「偽A群」）を見落としうる。内視鏡的萎縮の評価はこの穴を埋める。
• 閉鎖型closed type 閉鎖型（closed type）closed type（閉鎖型） であることや、観察者間で境界判定が完全には一致しないことを踏まえ、単回の所見だけで胃癌リスクを断定しない。