下垂体腺腫による巨舌症

🧠 全体像：下垂体前葉 anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary） anterior pituitary（下垂体前葉） の成長ホルモン growth hormone, GH 成長ホルモン（growth hormone, GH） growth hormone, GH（成長ホルモン） 産生腺腫は、成人発症であれば先端巨大症 acromegaly 先端巨大症（acromegaly） acromegaly（先端巨大症） （acromegaly）として軟部組織・骨の肥大を引き起こし、舌の肥大（巨舌症macroglossia 巨舌症（macroglossia）macroglossia（巨舌症） ：macroglossia）もその一所見である。腫瘍による下垂体・視交叉への圧迫症状と、下垂体組織そのものの急性・慢性破壊は別の機序として整理する。

標本の見方

提示標本では2本の舌を並べ、前方に正常大の舌、後方に肥大した舌を示す。舌の肥大自体は非特異的所見であり、原因疾患を特定するには臨床情報（成長パターン、他の巨人症 Gigantism 巨人症（Gigantism） Gigantism（巨人症） 様所見、下垂体機能検査 functional test機能検査（functional test） functional test（機能検査））が必要になる。

成長ホルモン産生腺腫の機序

成人発症のGH過剰は、下垂体前葉anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉） の成長ホルモン産生細胞 somatotroph 成長ホルモン産生細胞（somatotroph） somatotroph（成長ホルモン産生細胞） 腺腫によることが大部分で、性腺刺激ホルモン（ゴナドトロピン）の作用ではない。GHは肝臓でのIGF-1産生を介して軟部組織・骨・内臓の過成長 overgrowth 過成長（overgrowth） overgrowth（過成長） を促す。

⚠️ 「下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）」はWHOWHO（World Health Organization） 2022で「下垂体神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） （PitNET）」へ改称された。 2022年のWHO内分泌腫瘍分類では pituitary neuroendocrine tumour（PitNET）という用語が優先されるが、従来の pituitary adenoma も引き続き使用してよいとされている¹。本ノートの「下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）」という表記は旧来の用語で、実習・試験ではこちらで問われることが多いが、病理報告書では PitNET の語が使われうると知っておく。

💡 分類の軸はホルモン染色から転写因子へ移った。 WHO 2022では下垂体特異的転写因子 specific transcription factors 特異的転写因子（specific transcription factors） specific transcription factors（特異的転写因子） （PIT1・TPIT・SF-1・GATA2/3・ERα）の免疫染色で腫瘍細胞の系列を判定して亜型分類することが推奨される。転写因子がすべて陰性のときにだけ系列不明（多ホルモン性 hormonal ホルモン性（hormonal） hormonal（ホルモン性） 分類不能腫瘍・null cell腫瘍）とする¹。巨舌症macroglossia 巨舌症（macroglossia）macroglossia（巨舌症） をきたす成長ホルモン産生細胞 somatotroph 成長ホルモン産生細胞（somatotroph） somatotroph（成長ホルモン産生細胞） （somatotroph）系の腫瘍は、この枠組みではPIT1系列にあたる。

💡 生化学的診断biochemical diagnosis 生化学的診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学的診断） はGHの単回測定ではない。 GHは拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） に分泌されるため単回測定は診断に向かず、年齢基準で補正したIGF-1を第一のスクリーニングとし、判然としない場合に75 g経口ブドウ糖負荷試験 oral glucose tolerance test 経口ブドウ糖負荷試験（oral glucose tolerance test） oral glucose tolerance test（経口ブドウ糖負荷試験） 中のGH抑制不全で確定する²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='somatotroph'>成長ホルモン産生細胞</span>腺腫"] --> B["GH過剰分泌"]
    B --> C["肝臓でIGF-1産生増加"]
    C --> D["軟部組織・骨の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overgrowth'>過成長</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macroglossia'>巨舌症</span>・下顎肥大・手足の肥大"]
    A --> F["腺腫が増大し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sella turcica'>トルコ鞍</span>を破壊"]
    F --> G["視交叉を下方から圧迫"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bitemporal hemianopsia'>両耳側半盲</span>"]

⚠️ 腺腫がトルコ鞍 sella turcica トルコ鞍（sella turcica） sella turcica（トルコ鞍） を破壊して増大すると、視交叉を下方から圧迫し、耳側視野temporal visual field 耳側視野（temporal visual field）temporal visual field（耳側視野） から欠損する両耳側半盲 bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia） bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） （bitemporal hemianopia）を生じる。「末梢視野が悪くなる」という曖昧な理解ではなく、両耳側半盲bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） という特徴的なパターンとして押さえる。

下垂体の急性・慢性破壊

シーハン症候群Sheehan syndrome シーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群） は「産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） に細胞増殖が低下すること」そのものが原因なのではなく、大量出血・低血圧による虚血が主因である。前葉と違って後葉 posterior lobe 後葉（posterior lobe） posterior lobe（後葉） はより高圧の血流を受けるため通常は障害を免れ、慢性期のMRIMRI（magnetic resonance imaging）では空虚トルコ鞍 empty sella 空虚トルコ鞍（empty sella） empty sella（空虚トルコ鞍） が約70%、部分空虚トルコ鞍partial empty sella 部分空虚トルコ鞍（partial empty sella）partial empty sella（部分空虚トルコ鞍） が約30%にみられる³。下垂体卒中pituitary apoplexy 下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中） は既存の腺腫を背景に突然発症することが多く、迅速な診断と副腎皮質機能不全 adrenal insufficiency 副腎皮質機能不全（adrenal insufficiency） adrenal insufficiency（副腎皮質機能不全） への対応を要する。⚠️ 下垂体卒中pituitary apoplexy 下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中） では続発性副腎不全 secondary adrenal insufficiency 続発性副腎不全（secondary adrenal insufficiency） secondary adrenal insufficiency（続発性副腎不全） を45〜70%に伴うため、画像検査の結果を待たずに静注ヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） などの糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） 補充を優先する⁴。

巨舌症macroglossia 巨舌症（macroglossia）macroglossia（巨舌症） は21トリソミー trisomy 21 21トリソミー（trisomy 21） trisomy 21（21トリソミー） （ダウン症候群Down syndromeダウン症候群（Down syndrome）Down syndrome（ダウン症候群））でも生じるが、これは下垂体病変とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に、結合組織・筋肉の特性や相対的な口腔容積の違いによるものである。

先端巨大症acromegaly 先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症） の診断・治療の詳細は先端巨大症acromegaly 先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症） とプロラクチノーマ Prolactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ）、下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）全般は下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）と視床下部・下垂体系Hypothalamo-Hypophyseal System 下垂体系（Hypothalamo-Hypophyseal System）Hypothalamo-Hypophyseal System（下垂体系） の機能低下・亢進を参照する。

まとめ

• 成人発症の巨舌症 macroglossia 巨舌症（macroglossia） macroglossia（巨舌症） を伴う下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） は、成長ホルモン産生細胞somatotroph 成長ホルモン産生細胞（somatotroph）somatotroph（成長ホルモン産生細胞） 腺腫による先端巨大症 acromegaly 先端巨大症（acromegaly） acromegaly（先端巨大症） を考える。この腫瘍はWHO 2022ではPitNET（下垂体神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍））と呼ばれ、転写因子ではPIT1系列に分類される¹。
• 腺腫の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） 症状は両耳側半盲 bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia） bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） という特徴的な視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） パターンで現れる。
• シーハン症候群Sheehan syndrome シーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群） は分娩時の出血・低血圧による虚血性壊死 ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis） ischemic necrosis（虚血性壊死）³、下垂体卒中pituitary apoplexy 下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中） は既存腺腫への出血・梗塞であり、後者では糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） 補充を画像より先に行う⁴。
• 巨舌症macroglossia 巨舌症（macroglossia）macroglossia（巨舌症） はダウン症候群 Down syndrome ダウン症候群（Down syndrome） Down syndrome（ダウン症候群） など下垂体病変以外の原因でも生じる非特異的所見である。