線維腺腫と葉状腫瘍の組織構築による鑑別

🧠 全体像：同じ「線維上皮性fibroepithelial 線維上皮性（fibroepithelial）fibroepithelial（線維上皮性） 腫瘍」でも、線維腺腫Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫） と葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） は組織構築 architecture 組織構築（architecture） architecture（組織構築） のレベルで見分けられる。悪性度グレードの詳細は線維上皮性fibroepithelial 線維上皮性（fibroepithelial）fibroepithelial（線維上皮性） 腫瘍（線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）・葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍））に譲り、ここでは「顕微鏡でどう見分けるか」という構築上の着眼点を整理する。

間質増殖パターンの違い

線維腺腫Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫） は乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 周囲の管周性 pericanalicular 管周性（pericanalicular） pericanalicular（管周性） 間質増殖として始まり、増殖が強まると乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） を圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） して管内性（intracanalicular）パターンをとる。葉状腫瘍phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍） はこの管内性パターンがさらに誇張され、間質が乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 腔へ乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） に突出して「葉状」の構築を作る点で連続的だが区別できる。

⚠️ 「葉状構築があるかどうか」は連続的な所見であり、小さな生検組織 biopsy specimen 生検組織（biopsy specimen） biopsy specimen（生検組織） では線維腺腫 Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma） Fibroadenoma（線維腺腫） と葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） の区別が難しいことがある¹。摘出標本全体で間質細胞 stromal cell 間質細胞（stromal cell） stromal cell（間質細胞） 密度・異型・核分裂数・辺縁性状を評価して初めて確定診断できる。

💡 「連続体」という見方には分子側の裏づけもある。 葉状腫瘍phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍） 46例中37例（80%）、線維腺腫Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫） 58例中36例（62%）にMED12変異が見つかり、しかも顕微解剖ではどちらも変異が間質成分に限局していた²。二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） に見える線維上皮性 fibroepithelial 線維上皮性（fibroepithelial） fibroepithelial（線維上皮性） 腫瘍の腫瘍性成分は間質側で、上皮はその増殖に対する反応性成分だという理解と合う。ただしMED12変異は葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） のグレードによらずほぼ同頻度（良性83%・境界悪性borderline malignant 境界悪性（borderline malignant）borderline malignant（境界悪性） 80%・悪性77%）なので、鑑別やグレード判定には使えない²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactiferous ducts'>乳管</span>周囲間質の増殖"] --> B["管周性パターン"]
    B --> C["増殖が強まる"]
    C --> D["管内性パターン（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fibroadenoma'>線維腺腫</span>の主体）"]
    D --> E["間質がさらに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary'>乳頭状</span>に突出"]
    E --> F["葉状裂隙の形成（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phyllodes tumor'>葉状腫瘍</span>）"]

診断へのアプローチ

臨床的に急速増大する乳房腫瘤や、40歳以降に新規発症した線維腺腫 Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma） Fibroadenoma（線維腺腫） 様腫瘤では葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） を疑い、針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） だけに頼らず摘出生検 excisional biopsy 摘出生検（excisional biopsy） excisional biopsy（摘出生検） で全体構築を評価する。米国乳房外科学会・乳房画像学会の2025年指針も、針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） で葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） が疑われる線維上皮性 fibroepithelial 線維上皮性（fibroepithelial） fibroepithelial（線維上皮性） 病変は切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） で完全切除するとしている。一方、針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） で画像・病理が一致し異型のない線維腺腫 Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma） Fibroadenoma（線維腺腫） は、症状・患者希望・増大がなければ切除も画像フォローも不要である³。

まとめ

• 線維腺腫Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫） と葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） は、管周性→管内性→葉状という間質増殖パターン Growth Patterns 増殖パターン（Growth Patterns） Growth Patterns（増殖パターン） の連続体として理解できる。
• 葉状構築、間質細胞stromal cell 間質細胞（stromal cell）stromal cell（間質細胞） 密度の不均一性 heterogeneity不均一性（heterogeneity） heterogeneity（不均一性）、やや高めの発症年齢（診断時年齢中央値39.0歳対23.0歳）が葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） を示唆する所見である¹。
• 悪性度の三段階グレードやリンパ節転移の頻度は線維上皮性fibroepithelial 線維上皮性（fibroepithelial）fibroepithelial（線維上皮性） 腫瘍（線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）・葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍））を参照する。
• 小さな生検では線維腺腫 Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma） Fibroadenoma（線維腺腫） と葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） の鑑別が難しく、確定には摘出標本全体の評価が必要である。