乳汁漏出

🧠 全体像：乳汁漏出 galactorrhea 乳汁漏出（galactorrhea） galactorrhea（乳汁漏出） とは妊娠・授乳と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に乳汁が分泌される症候で、多くはプロラクチンが下垂体から出続けている状態——正確には、ドパミンによる持続的な抑制が何らかの理由で外れた状態——として理解できる。⚠️ この症候で最初に立てるべき問いは「原因は何か」ではなく「これは本当に乳汁漏出 galactorrhea 乳汁漏出（galactorrhea） galactorrhea（乳汁漏出） か」である。両側性・多乳管性multiductal 多乳管性（multiductal）multiductal（多乳管性） の乳汁様分泌なら乳汁漏出 galactorrhea 乳汁漏出（galactorrhea） galactorrhea（乳汁漏出） の枠組みで原因を探ればよいが、血性・片側性・単一乳管single duct 単一乳管（single duct）single duct（単一乳管） からの分泌は乳汁漏出 galactorrhea 乳汁漏出（galactorrhea） galactorrhea（乳汁漏出） ではなく病的乳頭分泌 pathologic nipple discharge病的乳頭分泌（pathologic nipple discharge） pathologic nipple discharge（病的乳頭分泌）として、乳癌を念頭に置いた画像検索へ進路を変える必要がある¹。

定義と用語の整理

乳汁漏出galactorrhea 乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出） は、分娩後の生理的な乳汁分泌 lactation (milk secretion) 乳汁分泌（lactation (milk secretion)） lactation (milk secretion)（乳汁分泌） 期間を過ぎてから、または妊娠・授乳と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に、乳頭から乳汁様の分泌液が出る状態を指す。典型的には両側性・多乳管性multiductal多乳管性（multiductal）multiductal（多乳管性）で、乳頭を圧迫しなくても自然に滲み出ることが多い。これに対し、片側性・単一乳管single duct 単一乳管（single duct）single duct（単一乳管） から自発的に漏出する漿液性または血性の分泌は「病的乳頭分泌pathologic nipple discharge病的乳頭分泌（pathologic nipple discharge）pathologic nipple discharge（病的乳頭分泌）」と呼ばれ、乳汁漏出galactorrhea 乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出） とは別枠で評価する必要がある¹。

病態生理：ドパミンの持続的抑制が外れる、という共通の形

プロラクチン分泌細胞lactotroph プロラクチン分泌細胞（lactotroph）lactotroph（プロラクチン分泌細胞） は、視床下部から絶えず届くドパミンによって常に抑制されている。他のほとんどの下垂体ホルモン pituitary hormone 下垂体ホルモン（pituitary hormone） pituitary hormone（下垂体ホルモン） が「視床下部からの刺激で分泌が促される」のと逆で、プロラクチンは「抑制が外れることで分泌が増える」という向きを持つ。この一点を押さえると、原因の多様さが1つの図に収まる。

flowchart TD
    A["視床下部からドパミンが持続的に分泌"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactotroph'>プロラクチン分泌細胞</span>の<br>D2受容体を持続的に抑制"]
    B --> C["抑制が外れる、または産生が刺激される"]
    C --> D["薬剤性（頻度が高い）：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='D2 receptor blocker'>D2受容体遮断薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='selective serotonin reuptake inhibitor'>SSRI</span>など"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary stalk'>下垂体茎</span>の圧迫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avulsion'>離断</span>：<br>腫瘍がドパミンの到達を妨げる"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prolactinoma'>プロラクチノーマ</span>：<br>腫瘍細胞が自律的に産生"]
    C --> G["甲状腺機能低下症：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotropin-releasing hormone'>TRH</span>上昇がプロラクチン分泌を直接刺激"]
    C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic renal failure'>慢性腎不全</span>：<br>クリアランス低下・分泌調節障害"]
    C --> I["胸壁刺激・帯状疱疹：<br>求心性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuroendocrine reflex'>神経内分泌反射</span>"]
    D --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum prolactin'>血中プロラクチン</span>上昇"]
    E --> J
    F --> J
    G --> J
    H --> J
    I --> J
    J --> K["乳腺組織が刺激され乳汁産生"]

⭐ 薬剤性は頻度の高い原因である。 抗精神病薬（D2受容体遮断）、メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）・ドンペリドンdomperidoneドンペリドン（domperidone）domperidone（ドンペリドン）などの消化管運動促進薬 prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic） prokinetic（消化管運動促進薬）、一部のSSRI（セルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン）など）、メチルドパmethyldopaメチルドパ（methyldopa）methyldopa（メチルドパ）・ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）など一部の降圧薬 antihypertensives降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬）、オピオイド、エストロゲン製剤estrogen preparation エストロゲン製剤（estrogen preparation）estrogen preparation（エストロゲン製剤） が代表である²。

⚠️ 見逃してはいけないもの

• ⚠️ 血性・片側性・単一乳管single duct 単一乳管（single duct）single duct（単一乳管） からの分泌は乳癌の検索対象。 これは乳汁漏出 galactorrhea 乳汁漏出（galactorrhea） galactorrhea（乳汁漏出） の原因検索とは別の経路で、マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）・超音波を含む画像評価と外科的評価へ進む。病的乳頭分泌pathologic nipple discharge病的乳頭分泌（pathologic nipple discharge）pathologic nipple discharge（病的乳頭分泌）における乳癌の頻度はおよそ10%前後と報告されている¹。
• ⚠️ マクロプロラクチン血症macroprolactinemia マクロプロラクチン血症（macroprolactinemia）macroprolactinemia（マクロプロラクチン血症） という偽高値 falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値）。 症状の乏しさに比べプロラクチン値が中等度〜軽度上昇にとどまる場合、生物活性の低いマクロプロラクチン血症 macroprolactinemia マクロプロラクチン血症（macroprolactinemia） macroprolactinemia（マクロプロラクチン血症） （PRLと抗PRL抗体 anti-prolactin antibody 抗PRL抗体（anti-prolactin antibody） anti-prolactin antibody（抗PRL抗体） の複合体、詳細はプロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）のノートを参照）を疑い、PEG沈殿法PEG precipitation method PEG沈殿法（PEG precipitation method）PEG precipitation method（PEG沈殿法） で確認する。ここを見落とすと、不要な下垂体MRI pituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI） や治療介入に進んでしまう。

検査の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='galactorrhea'>乳汁漏出</span>を評価"] --> B{"血性・片側性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='single duct'>単一乳管</span>か"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathologic nipple discharge'>病的乳頭分泌</span>として<br>乳癌の検索へ進む"]
    B -->|"いいえ：両側性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiductal'>多乳管性</span>・乳汁様"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum prolactin'>血清プロラクチン</span>を再検"]
    D --> E{"上昇しているか"}
    E -->|"いいえ"| F2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='galactorrhea'>乳汁漏出</span>以外の<br>原因を検討"]
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macroprolactinemia'>マクロプロラクチン血症</span>を<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='PEG precipitation method'>PEG沈殿法</span>で除外"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pregnancy test'>妊娠反応</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>・薬剤歴を確認"]
    G --> H{"薬剤・甲状腺機能低下症などで<br>説明できるか"}
    H -->|"はい"| I["原因への対応（薬剤変更・<br>甲状腺補充）"]
    H -->|"いいえ"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced pituitary MRI'>造影下垂体MRI</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prolactinoma'>プロラクチノーマ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary stalk'>下垂体茎</span>病変を評価"]

プロラクチン再検 → マクロプロラクチン血症macroprolactinemia マクロプロラクチン血症（macroprolactinemia）macroprolactinemia（マクロプロラクチン血症） の除外 → 妊娠反応pregnancy test妊娠反応（pregnancy test）pregnancy test（妊娠反応）・TSH・薬剤歴の確認 → 説明がつかなければ下垂体MRI pituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI）、という順で進めると、不要な画像検査を避けられる³。

対症療法の考え方

乳汁漏出galactorrhea 乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出） そのものを止める薬というより、原因への対応がそのまま治療になることが多い。原因薬剤が同定できれば中止・変更を検討し、甲状腺機能低下症なら甲状腺ホルモン補充 thyroid hormone replacement 甲状腺ホルモン補充（thyroid hormone replacement） thyroid hormone replacement（甲状腺ホルモン補充） で軽快する。プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）ではカベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）などドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） が第一選択で、これは対症療法ではなく機序そのものへの治療である³。

まとめ

• 乳汁漏出galactorrhea 乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出） は妊娠・授乳と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な乳汁分泌 lactation (milk secretion) 乳汁分泌（lactation (milk secretion)） lactation (milk secretion)（乳汁分泌） で、多くはドパミンによるプロラクチン分泌抑制 inhibition of prolactin secretion プロラクチン分泌抑制（inhibition of prolactin secretion） inhibition of prolactin secretion（プロラクチン分泌抑制） が外れることで説明できる。
• 原因は薬剤性（頻度が高い）、プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）、甲状腺機能低下症、慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）、胸壁刺激・帯状疱疹に群分けできる。
• ⚠️ 血性・片側性・単一乳管single duct 単一乳管（single duct）single duct（単一乳管） からの分泌は乳汁漏出 galactorrhea 乳汁漏出（galactorrhea） galactorrhea（乳汁漏出） ではなく病的乳頭分泌 pathologic nipple discharge 病的乳頭分泌（pathologic nipple discharge） pathologic nipple discharge（病的乳頭分泌） として乳癌を検索する。
• ⚠️ マクロプロラクチン血症macroprolactinemia マクロプロラクチン血症（macroprolactinemia）macroprolactinemia（マクロプロラクチン血症） という偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） に注意し、プロラクチン再検→TSH・妊娠反応pregnancy test妊娠反応（pregnancy test）pregnancy test（妊娠反応）・薬剤歴→下垂体MRI pituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI） の順で評価を進める。