妊娠と糖尿病・妊娠糖尿病

🧠 全体像：妊娠後半は胎盤ホルモンによりインスリン抵抗性が増す。GDMでは母体高血糖が胎児高血糖・高インスリン血症hyperinsulinemia 高インスリン血症（hyperinsulinemia）hyperinsulinemia（高インスリン血症） を起こし、巨大児macrosomia 巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児） と出生後低血糖につながるため、24〜28週に検出し、食事・運動、必要ならインスリンで管理し、産後も糖尿病リスクを追跡する。

定義と分類

• 妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） は、妊娠中に初めて診断された、明らかな妊娠前糖尿病 pregestational diabetes 妊娠前糖尿病（pregestational diabetes） pregestational diabetes（妊娠前糖尿病） に該当しない高血糖である。
• 妊娠初期に非妊娠時の糖尿病診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たす場合は、GDMではなく糖尿病合併妊娠 pregestational diabetes in pregnancy 糖尿病合併妊娠（pregestational diabetes in pregnancy） pregestational diabetes in pregnancy（糖尿病合併妊娠） として扱う。
• 1型・2型糖尿病が妊娠前から存在する場合を妊娠前糖尿病 pregestational diabetes 妊娠前糖尿病（pregestational diabetes） pregestational diabetes（妊娠前糖尿病） という。

White分類White classification White分類（White classification）White classification（White分類） のB〜Hは発症年齢・罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）・血管合併症vascular complication 血管合併症（vascular complication）vascular complication（血管合併症） で妊娠前糖尿病 pregestational diabetes 妊娠前糖尿病（pregestational diabetes） pregestational diabetes（妊娠前糖尿病） を分類する歴史的体系である。現在は糖尿病型、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）、腎・眼・心血管合併症cardiovascular complication 心血管合併症（cardiovascular complication）cardiovascular complication（心血管合併症） を直接評価する。

病態生理

flowchart TD
    A["hPL・胎盤性GH・プロゲステロン・コルチゾール増加"] --> B["母体インスリン抵抗性増加"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic beta cell'>膵β細胞</span>が代償できる?"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normal glucose tolerance'>正常耐糖能</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["母体高血糖・GDM"]
    E --> F["ブドウ糖が胎盤を通過"]
    F --> G["胎児高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperinsulinemia'>高インスリン血症</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrosomia'>巨大児</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shoulder dystocia'>肩甲難産</span>"]
    G --> I["出生後もインスリン高値"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neonatal hypoglycemia'>新生児低血糖</span>"]

インスリン自体は胎盤をほぼ通過しない。妊娠前糖尿病pregestational diabetes 妊娠前糖尿病（pregestational diabetes）pregestational diabetes（妊娠前糖尿病） の器官形成期 organogenesis 器官形成期（organogenesis） organogenesis（器官形成期） 高血糖は、自然流産spontaneous abortion自然流産（spontaneous abortion）spontaneous abortion（自然流産）と先天奇形 congenital defects 先天奇形（congenital defects） congenital defects（先天奇形） リスクを上げる。

スクリーニング

• 妊娠前に未検査なら、初回または15週未満にリスク因子をもつ人を中心に未診断糖尿病を評価する。
• 初期検査が陰性でも、24〜28週にGDMスクリーニングを行う。
• GDM既往、肥満、PMOS、巨大児macrosomia 巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児） 既往、糖尿病家族歴などは高リスクである。

1段階法：75 g OGTT

空腹時に75 g経口ブドウ糖負荷試験 oral glucose tolerance test 経口ブドウ糖負荷試験（oral glucose tolerance test） oral glucose tolerance test（経口ブドウ糖負荷試験） を行い、次の1項目以上でGDMと診断する方式がある¹。

2段階法：50 g GCT→100 g OGTT

1. 非空腹時50 gブドウ糖負荷1時間値でスクリーニングする。
2. 陽性なら空腹時100 g、3時間OGTTOGTT（oral glucose tolerance test）を行う。

Carpenter–Coustan基準Carpenter-Coustan criteria Carpenter–Coustan基準（Carpenter-Coustan criteria）Carpenter-Coustan criteria（Carpenter–Coustan基準） では通常、次の2項目以上でGDMとする。

1段階法と2段階法は併存しており、地域・施設の統一プロトコルを用いる。

💡 どちらの閾値も「ここから急に危険になる」境界ではない。 HAPO研究は、糖尿病の診断域に満たない母体血糖値でも巨大児 macrosomia巨大児（macrosomia） macrosomia（巨大児）・帝王切開・胎児高インスリン血症 hyperinsulinemia 高インスリン血症（hyperinsulinemia） hyperinsulinemia（高インスリン血症） との関連が連続的であり、明確な閾値がないことを示した²。1段階法はこの連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） から単一のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を設定したものであり、2段階法（Carpenter–Coustan基準Carpenter-Coustan criteriaCarpenter–Coustan基準（Carpenter-Coustan criteria）Carpenter-Coustan criteria（Carpenter–Coustan基準））より診断されるGDM症例数を増やす一方、どちらが周産期転帰 perinatal outcome 周産期転帰（perinatal outcome） perinatal outcome（周産期転帰） を改善するかは決着していない。

血糖目標

低血糖を起こさず達成できる範囲で個別化する。妊娠前のHbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）は可能なら6.5%未満、妊娠中は低血糖なしに6%未満を目指し、必要なら7%未満へ緩和する。HbA1c <8%は通常の最適目標ではない。

管理

生活療法

• 管理栄養士registered dietitian 管理栄養士（registered dietitian）registered dietitian（管理栄養士） と、十分なエネルギー・蛋白・微量栄養素micronutrient 微量栄養素（micronutrient）micronutrient（微量栄養素） を保ちつつ高血糖を抑える食事を計画する。
• 炭水化物を極端に制限せず、全粒穀物whole grain全粒穀物（whole grain）whole grain（全粒穀物）、豆類、野菜、果物、良質な蛋白・脂質を組み合わせる。
• 禁忌がなければ、中等度運動を週150分程度、食後の歩行など実行可能な形で行う。
• 空腹時・食後血糖postprandial blood glucose 食後血糖（postprandial blood glucose）postprandial blood glucose（食後血糖） を自己測定し、目標達成度 achievements 達成度（achievements） achievements（達成度） を確認する。

薬物療法

• 生活療法で目標に達しなければインスリンを追加する。インスリンは1型糖尿病に必須で、GDM・2型糖尿病でも第一選択である。
• 基礎・追加インスリンbolus (prandial) insulin追加インスリン（bolus (prandial) insulin）bolus (prandial) insulin（追加インスリン）、ポンプ、持続血糖測定continuous glucose monitoring, CGM 持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定） を病型と低血糖リスクに合わせる。
• メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）とグリブリド glyburide グリブリド（glyburide） glyburide（グリブリド） は胎盤を通過する。長期児転帰や治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） を含めて説明し、グリブリドglyburide グリブリド（glyburide）glyburide（グリブリド） を安易な第一選択としない。メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） とインスリンを比較したMiG試験では新生児合併症の複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） に有意差はなかった（32.0% 対 32.2%）が、メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） 群の半数近くが追加インスリン bolus (prandial) insulin 追加インスリン（bolus (prandial) insulin） bolus (prandial) insulin（追加インスリン） を要した³。
• 1型糖尿病では重症低血糖対策としてグルカゴンを準備し、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） は比較的低い血糖でも起こりうることを教える。

母体・胎児モニタリング

母体では子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）、低血糖、DKADKA（diabetic ketoacidosis）、腎症・網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） 悪化を監視する。胎児・新生児では先天奇形 congenital defects先天奇形（congenital defects） congenital defects（先天奇形）、流産、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）、肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）、早産、死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）、低血糖、多血症erythrocytosis多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症）、高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）、呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） を病型と血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） に応じて評価する。

妊娠前糖尿病

• 妊娠前から葉酸、薬剤、腎機能、尿蛋白、眼底、甲状腺、心血管リスクを評価する。
• 第1三半期HbA1c、詳細形態超音波、適応に応じ胎児心エコー fetal echocardiography 胎児心エコー（fetal echocardiography） fetal echocardiography（胎児心エコー） を行う。
• 網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） は急速な血糖改善で一時悪化しうるため、眼科フォローを行う。

GDM

• 食事療法dietary therapy 食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法） のみで良好に管理され合併症がない場合と、薬物療法・管理不良・胎児発育異常がある場合で、胎児監視antenatal fetal surveillance 胎児監視（antenatal fetal surveillance）antenatal fetal surveillance（胎児監視） 開始時期を分ける。
• 超音波で胎児発育と羊水量 amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume） amniotic fluid volume（羊水量） を評価するが、推定体重estimated weight 推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重） には誤差がある。

分娩・新生児

• 分娩時期は病型、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）、薬物療法、胎児発育、母体合併症maternal complications 母体合併症（maternal complications）maternal complications（母体合併症） で決める。
• 推定胎児体重estimated fetal weight (EFW) 推定胎児体重（estimated fetal weight (EFW)）estimated fetal weight (EFW)（推定胎児体重） 4,500 g以上では、肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）リスクを踏まえて予定帝王切開 elective cesarean section 予定帝王切開（elective cesarean section） elective cesarean section（予定帝王切開） を相談するが、推定誤差と本人の希望を共有する。
• 分娩中intrapartum 分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） は血糖を測定し、必要に応じブドウ糖・インスリンを調整する。
• 新生児は低血糖、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、多血症erythrocytosis多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症）、高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）、低Ca血症を監視し、早期授乳と施設プロトコルで治療する。IVグルカゴンを全例に投与するわけではない。

産後

• 胎盤娩出placental delivery 胎盤娩出（placental delivery）placental delivery（胎盤娩出） でインスリン抵抗性が急減するため、インスリン量を直ちに再評価する。GDMでは通常薬物療法が不要になる。
• GDM既往者は産後4〜12週に75 g OGTTを行う。
• その後も1〜3年ごとに2型糖尿病・前糖尿病Prediabetes 前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病） を生涯スクリーニングする。
• 母乳育児breastfeeding (infant feeding practice) 母乳育児（breastfeeding (infant feeding practice)）breastfeeding (infant feeding practice)（母乳育児） は母児双方に利益があり、母体低血糖を防ぐため食事・インスリンを調整する。
• 次回妊娠前の血糖評価、体重管理、避妊計画を相談する。

まとめ

• GDMは明らかな妊娠前糖尿病 pregestational diabetes 妊娠前糖尿病（pregestational diabetes） pregestational diabetes（妊娠前糖尿病） を除外し、24〜28週の1段階法または2段階法で診断する。
• 管理は栄養・運動から始め、必要なら胎盤を通過しないインスリンを追加する。
• 高血糖は胎児高インスリン血症 hyperinsulinemia 高インスリン血症（hyperinsulinemia） hyperinsulinemia（高インスリン血症） を介して巨大児 macrosomia 巨大児（macrosomia） macrosomia（巨大児） と出生後低血糖を起こす。
• 妊娠前糖尿病pregestational diabetes 妊娠前糖尿病（pregestational diabetes）pregestational diabetes（妊娠前糖尿病） では器官形成期 organogenesis 器官形成期（organogenesis） organogenesis（器官形成期） 高血糖による流産・先天奇形congenital defects 先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形） と、母体腎・眼合併症ocular complication 眼合併症（ocular complication）ocular complication（眼合併症） に注意する。
• GDMは分娩後に消えても将来の2型糖尿病リスクを示すため、4〜12週OGTTと生涯追跡 lifelong follow-up 生涯追跡（lifelong follow-up） lifelong follow-up（生涯追跡） が必要である。