妊娠と腎疾患・尿路感染症

🧠 全体像：妊娠ではGFRGFR（glomerular filtration rate）が増えるため血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） は低下し、非妊娠時に正常範囲の値でも腎障害を示すことがある。CKDCKD（chronic kidney disease）は高血圧・蛋白尿・腎機能で母児リスクを層別化し、UTIUTI（urinary tract infection）は妊娠初期の尿培養で無症候性細菌尿 asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB） asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） を見つけ、上行性腎盂腎炎を防ぐ。

妊娠と腎疾患

• 妊娠は腎血流 renal blood flow腎血流（renal blood flow） renal blood flow（腎血流）・GFRを約40〜50%増加させる。
• CKDでは子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）、早産、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）、腎機能悪化のリスクが上がる。イタリアの前向き観察研究 prospective observational study 前向き観察研究（prospective observational study） prospective observational study（前向き観察研究） では、蛋白尿・高血圧のないstage 1 CKDでも対照群よりリスクが高く、病期が進むほど複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） が増加した（stage 1で34.1%、stage 4-5で90.0%）¹。
• リスクは基礎疾患名だけでなく、妊娠前の血清Cr、蛋白尿、高血圧、疾患活動性に左右される。
• CKDによる高血圧・蛋白尿があると加重型子癇前症 superimposed preeclampsia 加重型子癇前症（superimposed preeclampsia） superimposed preeclampsia（加重型子癇前症） の診断が難しく、急な血圧上昇 elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇）、臓器障害、血小板・肝機能、胎児発育、必要時に血管新生因子 angiogenic factor 血管新生因子（angiogenic factor） angiogenic factor（血管新生因子） を統合する。

急性腎障害

妊娠中のAKIは、出血・妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）、敗血症、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）/HELLPHELLP（haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets）、胎盤早期剥離、急性脂肪肝 fatty liver脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝）、血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）、尿路閉塞などから生じる。

古典的には腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） で尿浸透圧が高く、尿Na低値、FeNa 1%未満、BUNBUN（blood urea nitrogen）/Cr比高値となる。一方、急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） では尿濃縮不良、尿Na・FeNa上昇を示しやすい。ただし妊娠、CKD、利尿薬、敗血症で指標は変わるため単独で決めない。

急性皮質壊死

胎盤早期剥離、羊水塞栓amniotic fluid embolism羊水塞栓（amniotic fluid embolism）amniotic fluid embolism（羊水塞栓）、敗血症、DICDIC（disseminated intravascular coagulation）などによる重度低灌流で起こりうる。無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）、側腹部痛を呈し、不可逆性Irreversibility 不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性） 腎不全となることがある。

慢性腎臓病合併妊娠の評価

⚠️ 妊娠中はeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）式を用いない。蛋白尿定量に24時間蓄尿 24-hour urine collection 24時間蓄尿（24-hour urine collection） 24-hour urine collection（24時間蓄尿） を必須とせず、uPCR/uACRが実用的である。

慢性腎臓病合併妊娠の管理

• 腎臓内科、母体胎児医学、必要時リウマチ科・移植科の多職種で管理する。
• 妊娠中の血圧はおおむね135/85 mmHg以下を目標とする指針があるが、原疾患と胎盤灌流を含め個別化する。
• ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）、メチルドパmethyldopaメチルドパ（methyldopa）methyldopa（メチルドパ）など妊娠適合薬へ調整し、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬・ARBARB（angiotensin II receptor blocker）は計画的に中止する。
• 利尿薬は一律禁忌ではないが、血管内容量低下を避け、肺水腫・心不全など適応を選ぶ。
• 腎不全が重いほど透析時間・頻度を増やし、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、電解質、栄養、胎児発育を厳密に管理する。
• 分娩時期・様式は腎疾患だけで一律に決めず、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、腎機能悪化、胎児発育・状態、産科条件による。

腎移植後の妊娠

妊娠前に、移植後少なくとも1年程度経過し、移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 機能・血圧が安定し、拒絶反応transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応） がなく、蛋白尿が少なく、妊娠適合免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） へ変更できていることを確認する。

• タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、ステロイドは状況に応じ使用される。
• ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） は催奇形性があるため妊娠前に中止・変更する。
• 免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） 濃度、感染、拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、胎児発育を監視する。

移植後2年以上だけを固定条件とせず、臓器機能・拒絶歴・薬剤・併存症で判断する。

妊娠中の尿路感染症

尿管拡張ureteral dilatation尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張）、蠕動低下、子宮圧迫、膀胱残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） により細菌が上行しやすい。大腸菌が最も多い。

スクリーニング

• 妊娠初期の健診で尿培養を1回行う。
• 初回陰性後の反復スクリーニング、治療後の全例培養については十分な根拠がなく、個別判断する。
• ASBは妊娠の約2〜10%であり、15%と固定しない。

下部UTIの治療

• ASBまたは急性膀胱炎 acute cystitis 急性膀胱炎（acute cystitis） acute cystitis（急性膀胱炎） は、培養感受性に基づく抗菌薬を通常5〜7日投与する。抗菌薬治療は腎盂腎炎・早産・低出生体重low birth weight, LBW 低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重） を減らす可能性があるが、根拠となる試験の質は高くない（GRADE low-certainty）²。
• 経験治療では地域の耐性率を考慮し、アンピシリン・アモキシシリン単剤は大腸菌耐性が多いため避ける。

⚠️ 1回のUTI後は全員TMP/SMXで妊娠末期まで抑制とはしない。再発性UTIまたは腎盂腎炎後に、分離菌の感受性を基に低用量抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） を検討する。

腎盂腎炎

1. 原則入院し、培養採取後に腎実質移行のあるIV抗菌薬を開始する。
2. 敗血症、呼吸不全、腎障害、子宮収縮を評価する。
3. 臨床改善後に感受性に基づく経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） へ変更し、合計14日間治療する。
4. 48〜72時間で改善しなければ、耐性菌、膿瘍、結石・閉塞を評価する。

まとめ

• 妊娠中の腎機能はeGFRでなく血清Crの絶対値・推移で評価する。
• CKDの母児リスクは腎機能、高血圧、蛋白尿、原疾患活動性で決まる。
• AKIは腎前性 prerenal腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） に分け、妊娠特有の出血、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）/HELLP、AFLP、TMAも考える。
• 妊娠初期に尿培養でASBをスクリーニングし、10^5 CFU/mL以上なら5〜7日治療する。
• 腎盂腎炎は入院・IV抗菌薬で開始し、合計14日治療する。