妊娠と腎疾患・尿路感染症

🧠 全体像：妊娠ではGFRが増えるため血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） は低下し、非妊娠時に正常範囲の値でも腎障害を示すことがある。CKDは高血圧・蛋白尿・腎機能で母児リスクを層別化し、UTIは妊娠初期の尿培養で無症候性細菌尿 asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB） asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） を見つけ、上行性腎盂腎炎を防ぐ。

妊娠と腎疾患

• 妊娠は腎血流 renal blood flow腎血流（renal blood flow） renal blood flow（腎血流）・GFRを約40〜50%増加させる。
• CKDでは子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）、早産、胎児発育不全fetal growth restriction (FGR / IUGR)胎児発育不全（fetal growth restriction (FGR / IUGR)）fetal growth restriction (FGR / IUGR)（胎児発育不全）、死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）、腎機能悪化のリスクが上がる。イタリアの前向き観察研究 prospective observational study 前向き観察研究（prospective observational study） prospective observational study（前向き観察研究） では、蛋白尿・高血圧のないstage 1 CKDでも対照群よりリスクが高く、病期が進むほど複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） が増加した（stage 1で34.1%、stage 4-5で90.0%）¹。
• リスクは基礎疾患名だけでなく、妊娠前の血清Cr、蛋白尿、高血圧、疾患活動性に左右される。
• CKDによる高血圧・蛋白尿があると加重型子癇前症 superimposed preeclampsia 加重型子癇前症（superimposed preeclampsia） superimposed preeclampsia（加重型子癇前症） の診断が難しく、急な血圧上昇 elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇）、臓器障害、血小板・肝機能、胎児発育、必要時に血管新生因子 angiogenic factor 血管新生因子（angiogenic factor） angiogenic factor（血管新生因子） を統合する。

妊娠中の血清クレアチニンの目安

妊娠中は糸球体過剰濾過 glomerular hyperfiltration 糸球体過剰濾過（glomerular hyperfiltration） glomerular hyperfiltration（糸球体過剰濾過） と血液の希釈で、血清Crと尿素が下がる²。授業が示した経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） では、腎血漿流量renal plasma flow, RPF 腎血漿流量（renal plasma flow, RPF）renal plasma flow, RPF（腎血漿流量） は妊娠前半（1〜20週）に最大（約40%増）となって終盤には大きく減り、産後は妊娠前の水準を下回る。GFRは前半に増えたあと終盤まで高い水準が続き、産後6〜8週で妊娠前の水準へ戻る（数値は授業の曲線の概形の読み取り）。基準値baseline / reference value 基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値） の上限は合意がなく、報告で66〜95 μmol/Lと幅があるが、健常な妊婦の集団では次のようになる³。

• 妊婦の血清Crは非妊娠時の約76〜85%で、第2三半期second trimester 第2三半期（second trimester）second trimester（第2三半期） に最も低い。したがって血清Crが約70〜75 μmol/L（約0.8 mg/dL）を超えれば、非妊娠時に正常範囲の値でも異常を疑う。たとえば80 μmol/L（約0.9 mg/dL）は妊娠中には高い。
• 絶対値だけでなく、妊娠前や妊娠初期の値からの上昇も見る。尿素も同様に妊娠中は低く、正常上限upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限） を非妊娠時の基準で読まない。
• 血清Naも、口渇とAVP分泌の閾値が下がるため妊娠中は軽度に低い²。詳しくは妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）・子癇・HELLP症候群HELLP syndromeHELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群）に書いた。
• ⚠️ 授業資料との差：GFRの増加を+50〜70%と記す資料があるが、上のとおり報告値には幅があり、本ノートは約40〜50%（総説の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） では約50%）を採る。eGFRの式は妊娠中は過小評価で用いず、24時間蓄尿24-hour urine collection 24時間蓄尿（24-hour urine collection）24-hour urine collection（24時間蓄尿） のクレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） が標準である³。

糸球体腎炎・ループス腎炎と妊娠

腎は血管に富み、血液を濾過し、体内の区画を隔て、代謝も高い臓器なので、子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） で障害されやすい。子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） は急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） や足細胞 podocyte 足細胞（podocyte） podocyte（足細胞） 障害、永続的な腎障害を起こしうる。逆に、CKDでは胎盤機能不全・高血圧・子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・早産が増える。この悪循環が、妊娠と腎疾患の関係の核心である。

3つの場面を区別する。①糸球体腎炎の既往があり再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） が心配な妊婦、②妊娠中に新たに糸球体腎炎を発症した妊婦、③妊娠20週以降に新たな蛋白尿と高血圧が出た妊婦（糸球体腎炎か、子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） か、両方か）。③は浮腫・高血圧・蛋白尿という共通の症状が重なるため、診断が難しい。

子癇前症とループス腎炎の再燃を見分ける

腎疾患の増悪ではsFlt-1/PlGF比は基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） にとどまり、子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） が加わると上がる。ただし子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） が重なる（加重summation / weighting加重（summation / weighting）summation / weighting（加重））と中間の値になりうるため、単独の指標では決めない⁴。補体低値や抗dsDNA抗体高値は、妊娠中のループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） のリスクが高いことも示す（再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） は11〜28%）⁵。診断や治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が腎生検の結果に左右されるときは、妊娠中でも絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な禁忌ではなく、利益と危険を比べて慎重に行う⁴。

妊娠中のループス腎炎の管理

高度の低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症） を伴うネフローゼ範囲の蛋白尿では血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） が高く、抗凝固の要否も検討する。ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） の組織型（I〜VI型）の分類は糸球体疾患で扱う。

💡 活動性の腎炎に高血圧が重なると、高血圧性脳症hypertensive encephalopathy 高血圧性脳症（hypertensive encephalopathy）hypertensive encephalopathy（高血圧性脳症） に至ることがある。 妊娠25週に蛋白尿約11 g/日（血清アルブミンserum albumin 血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン） 20.7 g/L）・変形赤血球dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球） を伴う血尿（80〜100/強拡大）・血清Cr 92 μmol/L・尿素15.5 mmol/L・ヘモグロビン91 g/L・C3 0.72 g/LとC4 0.08 g/Lの低下・抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） 陽性でループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） と診断し、メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） などで治療した例では、29週に蛋白尿が約46 g/日に増え、頭痛・視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）・収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 180 mmHgとなり、MRIで後頭頭頂部 vertex (parietal region) 頭頂部（vertex (parietal region)） vertex (parietal region)（頭頂部） にPRESを認めた。32週に帝王切開で分娩し、分娩後に腎生検を行った（授業の資料に結果は示されていない）。治療はEuro-Lupus法（メチルプレドニゾロンmethylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） と低用量静注シクロホスファミド cyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド））とされた。妊娠中は避けるシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を、分娩後に使えることが方針の要点になる⁵。PRESの扱いは妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）・子癇・HELLP症候群HELLP syndromeHELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群）を参照。

急性腎障害

妊娠中のAKIは、出血・妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）、敗血症、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）/HELLP、胎盤早期剥離、急性脂肪肝 fatty liver脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝）、血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）、尿路閉塞などから生じる。

古典的には腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） で尿浸透圧が高く、尿Na低値、FeNa 1%未満、BUN/Cr比高値となる。一方、急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） では尿濃縮不良、尿Na・FeNa上昇を示しやすい。ただし妊娠、CKD、利尿薬、敗血症で指標は変わるため単独で決めない。

急性皮質壊死

胎盤早期剥離、羊水塞栓amniotic fluid embolism羊水塞栓（amniotic fluid embolism）amniotic fluid embolism（羊水塞栓）、敗血症、DICなどによる重度低灌流で起こりうる。無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）、側腹部痛を呈し、不可逆性Irreversibility 不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性） 腎不全となることがある。

慢性腎臓病合併妊娠の評価

⚠️ 妊娠中はeGFR式を用いない。蛋白尿定量に24時間蓄尿 24-hour urine collection 24時間蓄尿（24-hour urine collection） 24-hour urine collection（24時間蓄尿） を必須とせず、uPCR/uACRが実用的である。

慢性腎臓病合併妊娠の管理

• 腎臓内科、母体胎児医学、必要時リウマチ科・移植科の多職種で管理する。
• 妊娠中の血圧はおおむね135/85 mmHg以下を目標とする指針があるが、原疾患と胎盤灌流を含め個別化する。
• ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）、メチルドパmethyldopaメチルドパ（methyldopa）methyldopa（メチルドパ）など妊娠適合薬へ調整し、ACE阻害薬・ARBは計画的に中止する。
• 利尿薬は一律禁忌ではないが、血管内容量intravascular volume 血管内容量（intravascular volume）intravascular volume（血管内容量） 低下を避け、肺水腫・心不全など適応を選ぶ。
• 腎不全が重いほど透析時間・頻度を増やし、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、電解質、栄養、胎児発育を厳密に管理する。
• 分娩時期・様式は腎疾患だけで一律に決めず、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、腎機能悪化、胎児発育・状態、産科条件による。

腎移植後の妊娠

妊娠前に、移植後少なくとも1年程度経過し、移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 機能・血圧が安定し、拒絶反応transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応） がなく、蛋白尿が少なく、妊娠適合免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） へ変更できていることを確認する。

• タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）、シクロスポリンciclosporinシクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン）、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、ステロイドは状況に応じ使用される。
• ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） は催奇形性があるため妊娠前に中止・変更する。
• 免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） 濃度、感染、拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、胎児発育を監視する。

移植後2年以上だけを固定条件とせず、臓器機能・拒絶歴・薬剤・併存症で判断する。

妊娠中の尿路感染症

尿管拡張ureteral dilatation尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張）、蠕動低下、子宮圧迫、膀胱残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） により細菌が上行しやすい。大腸菌が最も多い。

スクリーニング

• 妊娠初期の健診で尿培養を1回行う。
• 初回陰性後の反復スクリーニング、治療後の全例培養については十分な根拠がなく、個別判断する。
• ASBの頻度は報告で幅があり（総説の集団別の表で妊婦1.9〜9.5%⁷、Cochraneの総説は2〜15%⁶）、一つの値に固定して覚えない。

下部UTIの治療

• ASBまたは急性膀胱炎 acute cystitis 急性膀胱炎（acute cystitis） acute cystitis（急性膀胱炎） は、培養感受性に基づく抗菌薬を通常5〜7日投与する。抗菌薬治療は腎盂腎炎・早産・低出生体重low birth weight, LBW 低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重） を減らす可能性があるが、根拠となる試験の質は高くない（GRADEの確実性は低い）⁶。
• 経験治療では地域の耐性率を考慮し、アンピシリン・アモキシシリン単剤は大腸菌耐性が多いため避ける。

⚠️ 国内の事情：上の選択肢のうち国内の電子添文で確認できるのは一部で、妊婦の扱いが厳しい薬もある。2026-11-11のPMDA添付文書検索では、ニトロフラントインnitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン） の電子添文は見つからなかった。ST合剤のバクタ配合錠は、妊婦または妊娠している可能性のある女性が禁忌である（先天異常congenital anomalies 先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常） の報告と動物での催奇形作用が理由）。⁹ ホスホマイシンfosfomycin ホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン） は、国内にある経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） のホスミシン錠（カルシウム塩calcium saltカルシウム塩（calcium salt）calcium salt（カルシウム塩））の用法が1日2〜3 gを3〜4回で、3 g単回の用法はなく、妊婦には投与しないことが望ましいとされる。¹⁰ 国内で妊婦のUTIに使う薬は、国内の指針と各電子添文で確かめる。

⚠️ 1回のUTI後は全員TMP/SMXで妊娠末期まで抑制とはしない。再発性UTIまたは腎盂腎炎後に、分離菌の感受性を基に低用量抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） を検討する。

腎盂腎炎

1. 原則入院し、培養採取後に腎実質移行のあるIV抗菌薬を開始する。
2. 敗血症、呼吸不全、腎障害、子宮収縮を評価する。
3. 臨床改善後に感受性に基づく経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） へ変更し、合計14日間治療する。
4. 48〜72時間で改善しなければ、耐性菌、膿瘍、結石・閉塞を評価する。

まとめ

• 妊娠中の腎機能はeGFRでなく血清Crの絶対値・推移で評価する。約0.8 mg/dL（70〜75 μmol/L）を超えれば、非妊娠時に正常な値でも異常を疑う。
• 子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） とループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） は、時期・尿沈渣・補体・抗dsDNA抗体・sFlt-1/PlGF比・分娩後の経過で見分ける。ただし重なることがあり、単独の指標では決めない。
• 妊娠中のループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） は、不活動化から6か月以上経ってからの妊娠を勧め、ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） の継続と低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） を行い、ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 系・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・ACE阻害薬・ARBを避ける。
• CKDの母児リスクは腎機能、高血圧、蛋白尿、原疾患活動性で決まる。
• AKIは腎前性 prerenal腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） に分け、妊娠特有の出血、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）/HELLP、AFLP、TMAも考える。
• 妊娠初期に尿培養でASBをスクリーニングし、10^5 CFU/mL以上なら5〜7日治療する。
• 腎盂腎炎は入院・IV抗菌薬で開始し、合計14日治療する。