小児糖尿病と高血糖

🧠 全体像：小児1型糖尿病は自己免疫性β細胞破壊による絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） インスリン欠乏 absolute deficiency インスリン欠乏（absolute deficiency） absolute deficiency（インスリン欠乏） である。多尿・口渇・体重減少を見逃さず、嘔吐や深い呼吸を伴えば糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） （diabetic ketoacidosis：DKADKA（diabetic ketoacidosis））として緊急対応する。

1型糖尿病

遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） と環境因子を背景に膵β細胞 pancreatic beta cell 膵β細胞（pancreatic beta cell） pancreatic beta cell（膵β細胞） が破壊される。2種類以上の膵島自己抗体 islet autoantibodies 膵島自己抗体（islet autoantibodies） islet autoantibodies（膵島自己抗体） があり正常血糖なら第1期、血糖異常dysglycemia 血糖異常（dysglycemia）dysglycemia（血糖異常） を伴うが無症状なら第2期、臨床的糖尿病となれば第3期と整理する。

💡 世界的な発症動向と地域差。 1型糖尿病の罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） は地域差が非常に大きく、1990年代のDiaMond研究では15歳未満の年齢調整罹患率 age-adjusted incidence rate 年齢調整罹患率（age-adjusted incidence rate） age-adjusted incidence rate（年齢調整罹患率） がフィンランド（36.5/10万人年）とサルデーニャ（36.8/10万人年）で世界最高水準に達し、最も低い集団との差は350倍以上であった¹。診断時の糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） の頻度も国により12.8%から80%まで大きく異なり、国内総生産や医療アクセス・疾患啓発の差が関与しうる²。

💡 発症を遅らせる免疫療法。 1型糖尿病患者の血縁者 blood relative 血縁者（blood relative） blood relative（血縁者） で発症前の高リスク例を対象にした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、抗CD3抗体テプリズマブ teplizumab テプリズマブ（teplizumab） teplizumab（テプリズマブ） の単回14日投与により臨床的糖尿病診断までの期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） がプラセボ群の24.4か月に対し48.4か月となり、約2年延長した（対象の72%は18歳以下）³。米国では Stage 2 の1歳以上で Stage 3 の発症を遅らせる適応を持つ。⚠️ 米国の添付文書は2026年6月にウイルス再活性化viral reactivation ウイルス再活性化（viral reactivation）viral reactivation（ウイルス再活性化） の枠組み警告 boxed warning枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告）を加え、EBウイルスEpstein-Barr virusEBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス）・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） の重篤な再活性化を理由に、免疫不全の患者と活動性のウイルス感染のある患者を禁忌とし、投与前の活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） の検査と最終投与後少なくとも2か月の監視を求めている⁴。

症状と診断

多尿、夜尿nocturnal enuresis 夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿） の再出現、口渇、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）、体重減少、倦怠感、視力ぼやけが典型である。乳幼児ではおむつの重さ、脱水、嘔吐、呼吸異常、意識障害が手掛かりになる。

糖尿病は、典型症状または高血糖クリーゼ hyperglycemic crisis 高血糖クリーゼ（hyperglycemic crisis） hyperglycemic crisis（高血糖クリーゼ） を伴う随時血糖 random plasma glucose 随時血糖（random plasma glucose） random plasma glucose（随時血糖） 11.1 mmol/L以上、空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） 7.0 mmol/L以上、経口糖負荷試験oral glucose tolerance test (OGTT) 経口糖負荷試験（oral glucose tolerance test (OGTT)）oral glucose tolerance test (OGTT)（経口糖負荷試験） （oral glucose tolerance test：OGTTOGTT（oral glucose tolerance test）、ブドウ糖1.75 g/kg・最大75 g）の2時間値11.1 mmol/L以上、HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c） 6.5%以上のいずれかで診断する。明白な高血糖がなければ別日の再検で確認する。症状が強い小児に診断目的の糖負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） を行い治療を遅らせない。

💡 1型と2型の鑑別、若年発症2型糖尿病の進行速度。 膵島自己抗体islet autoantibodies 膵島自己抗体（islet autoantibodies）islet autoantibodies（膵島自己抗体） 陽性やCペプチド低値は1型糖尿病を、抗体陰性・肥満・強い家族歴は2型糖尿病を示唆する。米国の無作為化試験（TODAY試験）では、肥満のある10〜17歳の新規発症2型糖尿病児でメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） 単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） により血糖コントロール glycemic control 血糖コントロール（glycemic control） glycemic control（血糖コントロール） を維持できたのは約半数にとどまり、コントロール悪化はβ細胞機能の急速な低下と関連し、3.9年後には高血圧33.8%・微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） 16.6%・網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） 13.7%を認めた⁵。

長期治療

基礎・追加インスリンbolus (prandial) insulin 追加インスリン（bolus (prandial) insulin）bolus (prandial) insulin（追加インスリン） 療法または持続皮下インスリン注入 continuous subcutaneous insulin infusion, CSII 持続皮下インスリン注入（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII） continuous subcutaneous insulin infusion, CSII（持続皮下インスリン注入） を用い、持続血糖モニタリングcontinuous glucose monitoring, CGM持続血糖モニタリング（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖モニタリング）、炭水化物量、運動、シックデイルールsick-day rule シックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール） を統合する。本人の年齢と家族の負担に合わせ、低血糖予防、学校での支援、心理社会面を含むチーム医療を行う。HbA1cに加えCGMの目標範囲内時間 time in range (TIR) 目標範囲内時間（time in range (TIR)） time in range (TIR)（目標範囲内時間） も活用する。

💡 持続血糖モニタリングcontinuous glucose monitoring, CGM 持続血糖モニタリング（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖モニタリング） と自動インスリン投与 closed-loop 自動インスリン投与（closed-loop） closed-loop（自動インスリン投与） システム、HbA1c目標の位置づけ。 6〜13歳を対象にした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、closed-loopシステム使用により目標範囲内時間 time in range (TIR) 目標範囲内時間（time in range (TIR)） time in range (TIR)（目標範囲内時間） が対照（センサー拡張ポンプ療法）より約11パーセントポイント高く保たれ、重症低血糖やDKAの増加はなかった⁶。1〜7歳の乳幼児を含む年齢層を対象にした試験でも、目標範囲内時間time in range (TIR) 目標範囲内時間（time in range (TIR)）time in range (TIR)（目標範囲内時間） が8.7パーセントポイント高く、HbA1cも0.4パーセントポイント低下し、低血糖状態の時間は増加しなかった⁷。ISPAD 2018年版は、包括的ケアを受けられる場合のHbA1c目標を7.0%未満（53 mmol/mol）へ引き下げたが、低血糖を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） しにくい場合や先進的技術へのアクセスが乏しい場合などでは7.5%未満（58 mmol/mol）というより高い目標も妥当とした⁸。

糖尿病性ケトアシドーシス

DKAは高血糖、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、代謝性アシドーシスの組合せで、一般に血糖11 mmol/L超、静脈血pH 7.30未満またはHCO3⁻ 18 mmol/L未満、血中βヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） 3 mmol/L以上または中等度以上の尿ケトン urine ketones 尿ケトン（urine ketones） urine ketones（尿ケトン） を用いる。⁹

感染、インスリン中断、ポンプ障害、診断前の進行が誘因となる。脱水、嘔吐、腹痛、アセトン臭acetone breathアセトン臭（acetone breath）acetone breath（アセトン臭）、Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸）、意識変容を認める。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetic ketoacidosis'>DKA</span>：ABCDEと専門チーム"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>で循環・欠乏を補正"]
    B --> C["約1時間後に持続静注インスリン"]
    C --> D["血糖・ケトン・pH・Na・Kを反復"]
    D --> E["血糖低下後も<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketosis'>ケトーシス</span>消失までインスリン継続"]
    E --> F["ブドウ糖を輸液へ追加"]
    D --> G["頭痛・徐脈・意識低下"]
    G --> H["脳障害を疑い直ちに治療"]

治療原則

• ショックがあれば等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） を迅速投与し再評価する。非ショック例は脱水と維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） を計算し、急激な変化を避けつつ補正する。
• 輸液開始後に速効型インスリン short-acting insulin 速効型インスリン（short-acting insulin） short-acting insulin（速効型インスリン） を通常0.05～0.1単位/kg/時で持続静注する。初回大量静注は行わない。
• 血糖が低下したらブドウ糖を加え、血糖を保ちながらケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） とアシドーシスが改善するまでインスリンを継続する。
• 血清Kは初期に正常・高値でも総体内量は不足している。尿量とK値を確認して輸液へ補充し、心電図も監視する。
• Naは血糖による希釈を考慮して補正値と推移を見る。重炭酸投与bicarbonate administration 重炭酸投与（bicarbonate administration）bicarbonate administration（重炭酸投与） は通常行わない。
• 神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 状態を頻回評価する。脳障害が疑われれば画像を待たず高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） またはマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）で治療する。

脳障害は単純に「輸液が速過ぎたため」と断定できず、重症度や灌流変化など複数因子が関与する。臨床プロトコルに沿った注意深い補液が必要である。

まとめ

• 夜尿nocturnal enuresis 夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿） の再出現と体重減少は小児糖尿病の重要な組合せである。
• DKAでは輸液を開始してから低用量持続インスリンを行い、Kと神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） を監視する。
• 血糖が下がってもケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） が消えるまでインスリンを止めない。