Borrelia recurrentis

🧠 全体像：Borrelia recurrentisはライム病を起こすB. burgdorferi群とは別系統で、シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） が媒介する流行性回帰熱 epidemic relapsing fever流行性回帰熱（epidemic relapsing fever） epidemic relapsing fever（流行性回帰熱）の起因菌である。病期を追って病像が変わるライム病群と違い、この菌は同じ発熱発作 febrile attack 発熱発作（febrile attack） febrile attack（発熱発作） を何度も繰り返す——その正体は抗原変異 antigenic variation 抗原変異（antigenic variation） antigenic variation（抗原変異） により宿主免疫 host immunity 宿主免疫（host immunity） host immunity（宿主免疫） から次々と逃れる仕組みにある。ヒトだけを宿主とし、戦争・難民キャンプ・災害時など過密で不衛生な環境に強く結びつく「社会が生む感染症」という側面も特徴的。

微生物学的な特徴

形態・染色性（Giemsa染色Giemsa stainGiemsa染色（Giemsa stain）Giemsa stain（Giemsa染色））は属共通で、詳細はB. burgdorferiのノートを参照。B. recurrentisは動物宿主を持たないヒト特異的な菌種で、これはBorrelia属の中でも例外的な性質である。💡 種としての境界も実は薄い。 本菌とダニ媒介回帰熱 tick-borne relapsing fever ダニ媒介回帰熱（tick-borne relapsing fever） tick-borne relapsing fever（ダニ媒介回帰熱） を起こすB. duttonii・B. crociduraeの平均ヌクレオチド一致度は99%で、3者は同一のゲノム種のエコタイプに過ぎないとみなされている¹——ベクターと疫学が違うだけで、ゲノムはほぼ同じものを見ている。人工培地での培養は成功率が低く、確定診断は直接検鏡に依存する。

病原性の仕組み

コロモジラミbody louse コロモジラミ（body louse）body louse（コロモジラミ） は吸血時に菌を注入するのではなく、圧潰されたシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の体腔液 body cavity fluid体腔液（body cavity fluid） body cavity fluid（体腔液）、または菌を含むシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の糞が、掻爬curettage 掻爬（curettage）curettage（掻爬） によって皮膚の傷や結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） などの粘膜から接種される¹——蚊やマダニのような「刺咬による接種」とは伝播様式 mode of transmission 伝播様式（mode of transmission） mode of transmission（伝播様式） が異なる点に注意する。潜伏期は4〜18日（平均7日）で、高熱・悪寒・頭痛・全身の疼痛が突然始まる¹。

⚠️ ベクターを介さない経路もある。 輸血・針刺し・感染血液による創汚染は院内感染の経路になりうる¹。またシラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） は経卵伝播しないためリザーバーにならない¹——これがマダニ（経卵伝播し長期のリザーバーになる）との決定的な違いで、ヒト集団からシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） を除けば流行が止まる理由でもある。

flowchart TD
  A["圧潰された<span class='jp-term jp-term-diagram' title='louse'>シラミ</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body cavity fluid'>体腔液</span>や糞の菌が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='curettage'>掻爬</span>で皮膚・粘膜から侵入"] --> B["菌血症・第1回<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febrile attack'>発熱発作</span><br>（4-10日・平均5日、高熱・悪寒・頭痛・全身痛）"]
  B --> C["B1b細胞由来の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bactericidal'>殺菌性</span>IgMが<br>補体・T細胞に依存せず菌を溶解<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afebrile interval'>無熱期</span>（5-9日）"]
  C --> D["生き残った菌が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gene rearrangement'>遺伝子再構成</span>により<br>可変主要外膜リポ蛋白の抗原を作り替え"]
  D --> E["免疫系にとって『新種』として再出現<br>第2回<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febrile attack'>発熱発作</span>"]
  E -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antigenic variation'>抗原変異</span>を繰り返す"| C
  E --> F["再発は重症度を減じながら続く<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='louse'>シラミ</span>媒介型は典型的に1-2回、最大5回）"]

💡 抗原変異antigenic variation 抗原変異（antigenic variation）antigenic variation（抗原変異） の実体は遺伝子再構成 gene rearrangement遺伝子再構成（gene rearrangement） gene rearrangement（遺伝子再構成）。 プラスミドに蓄えられたサイレント遺伝子が発現直鎖プラスミドの一端へ転移し、組換えによって新しい可変主要外膜リポ蛋白が作られる¹（この機序はダニ媒介回帰熱 tick-borne relapsing fever ダニ媒介回帰熱（tick-borne relapsing fever） tick-borne relapsing fever（ダニ媒介回帰熱） のB. hermsiiで詳しく解析されている）。新しい外膜に対する抗体ができるまでは免疫を回避できるため、未治療の感染では異なる型を発現した菌が次々と現れる¹。

💡 発作の終息 resolution 終息（resolution） resolution（終息） を担うのはIgMだが、補体には頼っていない。 発作が突然終わるのはB1b細胞が産生する殺菌性 bactericidal 殺菌性（bactericidal） bactericidal（殺菌性） IgM抗体が、補体にもT細胞にも依存せずにスピロヘータを溶解するためである¹。本菌は補体制御因子 complement regulatory factor 補体制御因子（complement regulatory factor） complement regulatory factor（補体制御因子） （C4bp・C1-Inh・CFH）に結合する受容体を持ち、さらにプラスミン plasmin プラスミン（plasmin） plasmin（プラスミン） 結合によりC3b沈着を減らして補体による溶解を回避している¹——補体経路を封じている菌が抗体で倒されるという構図になっている。無熱期afebrile interval 無熱期（afebrile interval）afebrile interval（無熱期） のあいだ菌は脾・肝・腎・眼などに細胞外で残存しうる¹。

未治療の発作は4〜10日（平均5日）で危機的に終息 resolution 終息（resolution） resolution（終息） し、5〜9日の無熱期 afebrile interval 無熱期（afebrile interval） afebrile interval（無熱期） をおいて再発する¹。再発は重症度を減じながら最大5回まで起こりうるが¹、シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） 媒介型はダニ媒介型より回数が少なく典型的には1〜2回にとどまる²。

⚠️ 未治療の流行性回帰熱 epidemic relapsing fever 流行性回帰熱（epidemic relapsing fever） epidemic relapsing fever（流行性回帰熱） は致死率が高い。 大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） な歴史的流行では未治療例の致死率が30〜70%と報告されており、治療例では平均2〜6%まで下がる¹。一方、文献をプールした解析では未治療例で6%（顕微鏡・PCRPCR（polymerase chain reaction）確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） 577例に限ると10.2%）、極端な事例を除くと約3.1%とされる³——同じ「未治療致死率」でも、歴史的大流行を数えるか近年の報告を統合するかで一桁変わる。小児の致死率は報告により1.9〜5.5%で、エチオピアの15歳未満154例の報告では2.4%と、同じ報告の成人（13.2%）より低かった¹。肝脾腫、黄疸、DICDIC（disseminated intravascular coagulation）様の出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） を合併し、髄膜刺激症状meningismus 髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状） は約40%にみられる¹。妊娠は特にリスクが高く、206例の解析で70.9%に流産・早産などの有害な転帰が観察された³。

感染経路と疫学

• ベクターはコロモジラミbody louseコロモジラミ（body louse）body louse（コロモジラミ）（Pediculus humanus corporis）。動物リザーバーanimal reservoir 動物リザーバー（animal reservoir）animal reservoir（動物リザーバー） を持たないヒト-シラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） -ヒトの伝播環が成立する
• 過密・不衛生な環境（戦争、難民キャンプ、自然災害後の避難所など）で集団発生する。現在はエチオピアなど東アフリカの一部地域で流行性を維持
• 軟マダニsoft-shelled tick 軟マダニ（soft-shelled tick）soft-shelled tick（軟マダニ） が媒介する地方病性回帰熱 endemic relapsing fever 地方病性回帰熱（endemic relapsing fever） endemic relapsing fever（地方病性回帰熱） （Borrelia hermsiiなど、齧歯類rodent 齧歯類（rodent）rodent（齧歯類） が保菌動物 reservoir animal保菌動物（reservoir animal） reservoir animal（保菌動物））とは疫学が異なる別カテゴリーであることに注意——同じ「回帰熱relapsing fever回帰熱（relapsing fever）relapsing fever（回帰熱）」という病名でもベクターと社会的 social 社会的（social） social（社会的） 背景が違う

起こす疾患

流行性回帰熱epidemic relapsing fever 流行性回帰熱（epidemic relapsing fever）epidemic relapsing fever（流行性回帰熱） ：4〜10日（平均5日）の高熱発作と5〜9日の無熱期 afebrile interval 無熱期（afebrile interval） afebrile interval（無熱期） を繰り返すが¹、シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） 媒介の流行性回帰熱 epidemic relapsing fever 流行性回帰熱（epidemic relapsing fever） epidemic relapsing fever（流行性回帰熱） では発熱発作 febrile attack 発熱発作（febrile attack） febrile attack（発熱発作） は典型的に1〜2回にとどまる（3〜7回の再発を繰り返すのはダニ媒介回帰熱 tick-borne relapsing fever ダニ媒介回帰熱（tick-borne relapsing fever） tick-borne relapsing fever（ダニ媒介回帰熱） の方である）²。発作を経るごとに症状は軽くなる。頭痛・筋肉痛・関節痛を伴い、重症例では肝脾腫・黄疸・出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）・髄膜刺激症状meningismus 髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状） （約40%）を合併する¹。

診断

• 発熱期febrile phase 発熱期（febrile phase）febrile phase（発熱期） の血液塗抹 blood smear血液塗抹（blood smear） blood smear（血液塗抹）をGiemsa染色 Giemsa stain Giemsa染色（Giemsa stain） Giemsa stain（Giemsa染色） またはWright染色 Wright stain Wright染色（Wright stain） Wright stain（Wright染色） して直接鏡検 direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination） direct microscopic examination（直接鏡検） する——梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ）など他のスピロヘータと異なり、菌体が比較的大きく通常の血液塗抹 blood smear 血液塗抹（blood smear） blood smear（血液塗抹） で直接視認できる点が診断上の強みである
• 無熱期afebrile interval 無熱期（afebrile interval）afebrile interval（無熱期） は血中の菌体密度が下がるため検出感度が落ちる。発熱発作febrile attack 発熱発作（febrile attack）febrile attack（発熱発作） のタイミングでの採血が重要
• 血清学（間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法））・PCRも利用できるが、抗原変異antigenic variation 抗原変異（antigenic variation）antigenic variation（抗原変異） のため血清診断 serodiagnosis 血清診断（serodiagnosis） serodiagnosis（血清診断） の解釈は複雑になりうる

治療と予防

⭐ 薬の選択は「効きの良さ」と「Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reaction Jarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応） の重さ」のトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） になる。 エチオピアで行われた6件の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） はいずれもペニシリンまたはテトラサイクリンの単回投与で実施されており、統合解析pooled analysis 統合解析（pooled analysis）pooled analysis（統合解析） では死亡率に差はなかった。テトラサイクリンのほうが再発が少なく発熱消退も速い一方、Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reaction Jarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応） の頻度はテトラサイクリンで高かった（比較した5試験のうち3試験でペニシリンが有利）⁴。

いずれも死亡率に差はない。ただし原著は組み入れ試験が小規模で質に限界があると明記している⁴。

• 臨床ではドキシサイクリンまたはペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）が用いられる。参考資料はドキシサイクリン100 mgを1日2回7〜10日間とする用法を挙げている²
• 妊婦・8歳未満の小児にはペニシリンまたはエリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）が望ましい薬剤とされる²
• ⚠️ Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応）：治療開始後数時間以内に起こり、報告例では2,618例中1,452例（55.8%）という過半数の頻度である³。大量に死滅したスピロヘータからサイトカインが急激に放出され、発熱・悪寒・血圧低下をきたす。抗菌薬の副作用や病状悪化と誤認せず、支持療法（解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）・輸液）で対応する。梅毒の治療時にも起こるが、回帰熱relapsing fever 回帰熱（relapsing fever）relapsing fever（回帰熱） では頻度も重症度も大きい
• 予防は衛生環境の改善とシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） 駆除（防虫剤処理、衣類の煮沸 boiling煮沸（boiling） boiling（煮沸）・交換）が中心。ワクチンはない

まとめ

• B. recurrentisはコロモジラミ body louse コロモジラミ（body louse） body louse（コロモジラミ） が媒介し動物宿主を持たない、ヒト特異的な流行性回帰熱 epidemic relapsing fever 流行性回帰熱（epidemic relapsing fever） epidemic relapsing fever（流行性回帰熱） の起因菌である。
• 病態の核心は抗原変異antigenic variation 抗原変異（antigenic variation）antigenic variation（抗原変異） （可変主要外膜リポ蛋白の遺伝子再構成 gene rearrangement 遺伝子再構成（gene rearrangement） gene rearrangement（遺伝子再構成） による切り替え）で、これが「発熱（4〜10日）→無熱（5〜9日）→発熱」を繰り返す機序になる¹。発作の終息 resolution 終息（resolution） resolution（終息） はB1b細胞由来のIgMが補体にもT細胞にも依存せず菌を溶解することで起こる¹。
• 伝播はシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の刺咬ではなく、圧潰されたシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の体腔液 body cavity fluid 体腔液（body cavity fluid） body cavity fluid（体腔液） や糞の菌が掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） で皮膚・粘膜から侵入する点が蚊・マダニ媒介arbovirus マダニ媒介（arbovirus）arbovirus（マダニ媒介） 感染と異なる¹。シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） は経卵伝播せずリザーバーにならない。
• 過密・不衛生な環境（戦争・難民キャンプ・災害後）に強く結びつき、東アフリカの一部で流行を維持する。
• 未治療の致死率は歴史的大流行で30〜70%、治療により平均2〜6%まで下がる¹。近年の報告を統合した解析では未治療例で3〜10%台とされ³、数字は集計の仕方で大きく動く。
• 診断は発熱期 febrile phase 発熱期（febrile phase） febrile phase（発熱期） の血液塗抹 blood smear 血液塗抹（blood smear） blood smear（血液塗抹） による直接鏡検 direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination） direct microscopic examination（直接鏡検） が有用——菌体が大きく可視化しやすい数少ないスピロヘータである。
• 治療はテトラサイクリン系またはペニシリンで、単回投与でも有効。テトラサイクリン系は再発が少ない代わりにJarisch-Herxheimer反応 Jarisch-Herxheimer reaction Jarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction） Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応） が多い⁴。⚠️ Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reaction Jarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応） は報告例の55.8%に起こる³。