腎細動脈硬化症

🧠 全体像：腎細動脈硬化症 renal arteriolosclerosis 腎細動脈硬化症（renal arteriolosclerosis） renal arteriolosclerosis（腎細動脈硬化症） には、慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）・糖尿病などでみられる硝子様細動脈硬化 hyaline arteriolosclerosis 硝子様細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis） hyaline arteriolosclerosis（硝子様細動脈硬化） と、重症高血圧でみられる過形成性細動脈硬化 hyperplastic arteriolosclerosis 過形成性細動脈硬化（hyperplastic arteriolosclerosis） hyperplastic arteriolosclerosis（過形成性細動脈硬化） がある。いずれも壁肥厚と内腔狭窄 luminal narrowing 内腔狭窄（luminal narrowing） luminal narrowing（内腔狭窄） を介して腎虚血 renal ischemia 腎虚血（renal ischemia） renal ischemia（腎虚血） を招くが、形成機序と緊急性は異なる。

二つの型

💡 硝子様細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis 硝子様細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子様細動脈硬化） を「高血圧の証拠」と読み替えない。 健康な生体腎ドナー1203例の移植時腎生検では、腎硬化（全節性糸球体硬化global glomerulosclerosis全節性糸球体硬化（global glomerulosclerosis）global glomerulosclerosis（全節性糸球体硬化）・尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化）・動脈硬化のうち2つ以上）が18〜29歳の2.7%から70〜77歳の73%まで年齢とともに増え、腎機能や慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） の危険因子で補正してもこの年齢依存性 age-dependent 年齢依存性（age-dependent） age-dependent（年齢依存性） は説明できなかった²。⚠️ ただしこの研究の「動脈硬化」は血管内腔 vascular lumen 血管内腔（vascular lumen） vascular lumen（血管内腔） の狭窄の程度で採点されており、硝子様細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis 硝子様細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子様細動脈硬化） そのものは個別に評価されていない。示されたのは「腎硬化という組織パターンが加齢とともに増える」ことであり、加齢性の変化を高血圧の証拠と読み替えないための根拠として読む。一方、糖尿病では所見の量が予後に効き、正常〜微量アルブミン尿 microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria） microalbuminuria（微量アルブミン尿） の2型糖尿病を平均8年追跡した腎生検研究では、細動脈硝子化指数index of arteriolar hyalinosis 細動脈硝子化指数（index of arteriolar hyalinosis）index of arteriolar hyalinosis（細動脈硝子化指数） が2.0以上の群でのみ糸球体濾過量 glomerular filtration rate, GFR 糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR） glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量） が有意に低下した³。

💡 過形成性hyperplastic 過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性） 型＋フィブリノイド壊死 fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis） fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） は、形態としては血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） である。 重症高血圧を背景とする悪性腎硬化症 malignant nephrosclerosis 悪性腎硬化症（malignant nephrosclerosis） malignant nephrosclerosis（悪性腎硬化症） の腎生検50例は、光顕・電顕electron microscopy, EM 電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕） とも非典型溶血性尿毒症症候群 atypical hemolytic uremic syndrome 非典型溶血性尿毒症症候群（atypical hemolytic uremic syndrome） atypical hemolytic uremic syndrome（非典型溶血性尿毒症症候群） と同一の所見を示し、補体第二経路alternative complement pathway 補体第二経路（alternative complement pathway）alternative complement pathway（補体第二経路） の活性化が病変の活動性・重症度・腎予後renal prognosis 腎予後（renal prognosis）renal prognosis（腎予後） と相関した（20例中8例にMCP・CFB・CFH・CFHR5の変異）¹。玉ねぎ皮状onion-skin appearance 玉ねぎ皮状（onion-skin appearance）onion-skin appearance（玉ねぎ皮状） 肥厚とフィブリノイド壊死 fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis） fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） を見たとき、悪性高血圧malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧） だけでなく血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） を来す他の病態（強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）、非典型溶血性尿毒症症候群atypical hemolytic uremic syndrome非典型溶血性尿毒症症候群（atypical hemolytic uremic syndrome）atypical hemolytic uremic syndrome（非典型溶血性尿毒症症候群）、薬剤性など）も同じ像を作りうる。

発症機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hypertension'>慢性高血圧</span>・糖尿病"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma proteins'>血漿蛋白</span>漏出"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>増加"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyaline arteriolosclerosis'>硝子様細動脈硬化</span>"]
    E["重症高血圧"] --> F["強い内皮・血管壁傷害"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle cells'>平滑筋細胞</span>増殖・基底膜重複"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperplastic arteriolosclerosis'>過形成性細動脈硬化</span>"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinoid necrosis'>フィブリノイド壊死</span>"]
    D --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luminal narrowing'>内腔狭窄</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal ischemia'>腎虚血</span>"]
    H --> J
    I --> J

腎組織の読み方

高血圧緊急症との関係

「悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）」を拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） の単一のカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） だけで定義しない。従来の悪性高血圧 malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension） malignant hypertension（悪性高血圧） の診断は、著明な血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） にKeith-Wagener III〜IV度の高血圧性網膜症 hypertensive retinopathy 高血圧性網膜症（hypertensive retinopathy） hypertensive retinopathy（高血圧性網膜症） を伴うことに基づいており、急性期の拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） の値そのものは確定的な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） とされない⁴。現在の高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） は、著しい血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） に急性の標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害） が伴う状態であり、腎障害、脳症、網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）、急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） などを評価する。網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） を欠く場合は、急性の血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） に3つ以上の標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害） を伴うことで捉える枠組み（hypertension-MOD）が提案されている⁴。

⚠️ 高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） では監視下に静注薬で血圧を制御する。合併病態ごとの例外を除き、急激に正常値まで下げると脳・心・腎の低灌流を悪化させうるため、段階的に降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） する⁵。

まとめ

• 硝子様型は血漿蛋白 plasma proteins 血漿蛋白（plasma proteins） plasma proteins（血漿蛋白） 漏出と基質増加、過形成性hyperplastic 過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性） 型は同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） の細胞性壁肥厚が中心である。
• 両者とも内腔狭窄 luminal narrowing 内腔狭窄（luminal narrowing） luminal narrowing（内腔狭窄） から腎虚血 renal ischemia腎虚血（renal ischemia） renal ischemia（腎虚血）・糸球体硬化glomerulosclerosis 糸球体硬化（glomerulosclerosis）glomerulosclerosis（糸球体硬化） を起こす。
• フィブリノイド壊死fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis）fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） は重症高血圧に伴う急性血管傷害を示す。
• 高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） は固定血圧値だけでなく、急性標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害） の有無で判断する（網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） を欠く例では3臓器以上の障害を目安とする枠組みがある）。