心臓免疫学（心疾患における免疫と炎症）

🧠 全体像：心臓は免疫細胞 immune cell 免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞） が常在する臓器で、免疫は「感染や傷害の処理」だけでなく、伝導・組織の入れ替え・梗塞後の修復まで担う。炎症と抗炎症の釣り合いが保たれていれば恒常性が守られ、不足すれば修復が滞り、過剰・遷延すれば心筋傷害 myocardial injury心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害）・不整脈・血栓・血管障害になる。臨床で出会う入口は、①心筋梗塞と心筋炎、②心膜炎 pericarditis心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎）、③不整脈（先天性房室ブロックcongenital heart block 先天性房室ブロック（congenital heart block）congenital heart block（先天性房室ブロック） を含む）、④抗リン脂質抗体症候群 antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS） antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） の心臓病変、⑤冠動脈炎 coronary arteritis 冠動脈炎（coronary arteritis） coronary arteritis（冠動脈炎） の5つである¹。

免疫の一般機序は自然免疫の原理と炎症と急性期反応 Acute phase reaction, APR急性期反応（Acute phase reaction, APR） Acute phase reaction, APR（急性期反応）、心筋炎の病理は心筋炎と心筋症、心膜炎pericarditis 心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） は心膜炎pericarditis 心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） と心嚢液貯留 pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留）を参照する。ここでは「心臓に特有の免疫」に絞る。

免疫恒常性という枠組み

心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・心筋炎・不整脈は両者の中間にあり、免疫を調節・抑制する薬が効く場面がある。リウマチ領域で使うIL-6阻害薬・IL-17阻害薬・免疫グロブリン静注intravenous immunoglobulin (IVIG)免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)）intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注）・メトトレキサート・コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） が、心疾患でも候補になる。

心臓に常在する免疫細胞

免疫細胞immune cell 免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞） は胎生期 embryonic period 胎生期（embryonic period） embryonic period（胎生期） から心筋に入り、生涯とどまって維持管理を担う¹。

心臓マクロファージの主な役割は4つある¹。

1. 傷害や循環中の病原体の除去
2. 定常状態の細胞ネットワーク：細胞と基質の入れ替え、局所の細胞が放出した物質の除去、負荷の増加への適応
3. 持久運動endurance exercise 持久運動（endurance exercise）endurance exercise（持久運動） や妊娠での心筋の生理的変化への関与
4. 交感神経・迷走神経と心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） の連絡を介した自律神経支配の調節

💡 マクロファージは伝導を助ける。 房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節） の遠位部 distal part (pituitary: pars distalis) 遠位部（distal part (pituitary: pars distalis)） distal part (pituitary: pars distalis)（遠位部） では、Cx43 を発現する細長いマクロファージが伝導細胞 conducting cell 伝導細胞（conducting cell） conducting cell（伝導細胞） の間に密に分布する。ギャップ結合gap junction ギャップ結合（gap junction）gap junction（ギャップ結合） で心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） とつながったマクロファージは心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） と同期して脱分極し、心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） の静止膜電位 resting membrane potential 静止膜電位（resting membrane potential） resting membrane potential（静止膜電位） をより陽性にして再分極を速める（計算モデル）。マウスでマクロファージを除去すると、PR延長PR interval prolongation PR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長） （1度）から2度（Wenckebach型）を経て3度の房室ブロックへ進む²。⚠️ 動物実験animal testing 動物実験（animal testing）animal testing（動物実験） の知見で、ヒトでの意義は確立していない。 「免疫細胞immune cell 免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞） が伝導系 conduction system 伝導系（conduction system） conduction system（伝導系） の構成要素でもある」という理解として押さえる。

心筋梗塞後の免疫応答

梗塞後の炎症は、早期は必要（壊死組織の除去）、遷延すれば有害という二面性をもつ¹。時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） は急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） の病理の組織変化と対応させて読む。

ピークの日数は、おもにマウスの研究に基づく目安で、ヒトでは幅がある。³ | 数週 | 免疫細胞immune cell 免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞） の動員が衰え、CCR2 陰性マクロファージが残り、コラーゲンが瘢痕を形成 | 瘢痕治癒 |

flowchart TD
    A["心筋梗塞：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte (cardiac myocyte)'>心筋細胞</span>の壊死とDAMPsの放出"] --> B["内皮の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adhesion molecules'>接着分子</span>増加・肥満細胞のTNF"]
    B --> C["好中球の浸潤（約1日）→炎症性の単球・マクロファージ（ピーク3〜4日）"]
    C --> D["壊死組織の貪食・MMPによる組織融解"]
    D --> E["修復型マクロファージ（ピーク7日ごろ）：IL-10・TGF-β・VEGF"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen production'>コラーゲン産生</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ECM deposition'>瘢痕形成</span>"]
    D --> G["炎症が遷延・過剰：リモデリングの悪化と心不全"]

心筋炎の免疫応答とワクチン関連心筋炎

ウイルス性心筋炎（例：コクサッキーウイルス Coxsackievirusコクサッキーウイルス（Coxsackievirus） Coxsackievirus（コクサッキーウイルス））では、感染した心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） の死とDAMPsが貪食細胞 phagocytes 貪食細胞（phagocytes） phagocytes（貪食細胞） （単球・樹状細胞dendritic cell樹状細胞（dendritic cell）dendritic cell（樹状細胞））を呼び、マクロファージが死細胞を貪食する。樹状細胞dendritic cell 樹状細胞（dendritic cell）dendritic cell（樹状細胞） は所属リンパ節へ移動してウイルス抗原と自己抗原 autoantigen 自己抗原（autoantigen） autoantigen（自己抗原） を提示し、ナイーブT細胞naive T cellナイーブT細胞（naive T cell）naive T cell（ナイーブT細胞）・B細胞がエフェクター細胞 effector cells エフェクター細胞（effector cells） effector cells（エフェクター細胞） になって心臓へ戻り、免疫グロブリンを分泌しつつ単球・好中球をさらに動員する¹。組織像と分類は心筋炎と心筋症を参照する。

flowchart TD
    A["ウイルスが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte (cardiac myocyte)'>心筋細胞</span>に感染"] --> B["細胞死とDAMPsの放出"]
    B --> C["単球・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dendritic cell'>樹状細胞</span>の動員とマクロファージの活性化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dendritic cell'>樹状細胞</span>が所属リンパ節で抗原提示"]
    D --> E["T細胞・B細胞の活性化（ヘルプ）"]
    E --> F["エフェクターリンパ球が心臓へ遊走・抗体分泌"]
    F --> G["単球・好中球の追加動員と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial injury'>心筋傷害</span>"]

ワクチン後心筋炎は、次の4つの仮説が提案されている。いずれも仮説で、機序は確立していない⁴。

臨床像は、12〜39歳の男性で発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が最も高く、経過は一般に軽く、左室機能障害left ventricular dysfunction左室機能障害（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能障害）・心不全・不整脈はまれである。症状があり心電図変化とトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） 上昇のある患者は、急性期に入院して不整脈と左室機能の低下を監視する。診断は心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI） が最良の非侵襲的検査で、心内膜心筋生検endomyocardial biopsy 心内膜心筋生検（endomyocardial biopsy）endomyocardial biopsy（心内膜心筋生検） は重症例に限る。抗炎症薬anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬） やステロイドは重症例で使われたが、有効性の根拠は逸話的である。⚠️ 感染による入院・死亡のリスクは、全年齢でワクチン後心筋炎のリスクよりはるかに大きい。

自己炎症と自己免疫の連続体

心膜炎pericarditis 心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） の病態を理解する土台として、リウマチ・筋骨格系Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系） 疾患の大半を、両端が自己炎症疾患（単一遺伝子性monogenic 単一遺伝子性（monogenic）monogenic（単一遺伝子性） の全身性自己炎症疾患）と自己免疫疾患（SLE・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群））の連続体の上に置いて捉える⁵。

端から端へ、自然免疫から適応免疫 adaptive 適応免疫（adaptive） adaptive（適応免疫） へ、性差なしから女性優位へと傾く。自己炎症疾患の主症状は再発する高熱で、関節・消化管・皮膚・眼・内臓に広がりうる。急性心膜炎acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎） は、この連続体のどこかに位置する疾患として、NLRP3インフラマソームNLRP3 inflammasome NLRP3インフラマソーム（NLRP3 inflammasome）NLRP3 inflammasome（NLRP3インフラマソーム） からIL-1βへ至る経路で説明できる（コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） が効く理由と治療の段階は心膜炎pericarditis 心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） と心嚢液貯留 pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留））。

不整脈と免疫

構造異常structural aberration 構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常） のない不整脈や突然心臓死 sudden cardiac death 突然心臓死（sudden cardiac death） sudden cardiac death（突然心臓死） の一部は、遺伝子変異だけでは説明できない。授業は、突然心臓死sudden cardiac death 突然心臓死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（突然心臓死） の剖検で心臓の構造変化 conformational change 構造変化（conformational change） conformational change（構造変化） が見つからない例が全体の約15%、40歳未満では約30%で、その心筋のDNA解析でも遺伝子の変化が見つからない例が約70%とする（授業の数値。出典の記載はない）。自己免疫・炎症が、構造変化conformational change 構造変化（conformational change）conformational change（構造変化） を伴わないイオンチャネル機能異常 abnormal ion channel function イオンチャネル機能異常（abnormal ion channel function） abnormal ion channel function（イオンチャネル機能異常） を介して不整脈に関与しうると考えられている。経路は2つに分けて整理する。

自己抗体がチャネルを直接標的にする

自己抗体は、細胞傷害性・細胞刺激性・細胞遮断性に分けられ、標的は神経ホルモン調節蛋白、酵素や膜トランスポーター、膜チャネルである。部位ごとの代表像は次のとおり⁶。

炎症性サイトカインが電気的・構造的リモデリングを起こす

TNF-α・IL-1・IL-6・IL-17 が心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） と線維芽細胞に直接作用 direct action 直接作用（direct action） direct action（直接作用） する。電気的変化は数時間〜数日で起こり可逆的、構造的変化（線維化）は数週〜数か月を要する⁷。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>（TNF-α・IL-1・IL-6・IL-17）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct action'>直接作用</span>：イオンチャネルの修飾・Ca2+取り扱い蛋白の障害"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic effect'>全身作用</span>：交感神経の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperactivity'>過活動</span>・発熱・テストステロン低下・肝CYP450の抑制"]
    B --> D["活動電位の延長（QT延長）"]
    C --> D
    D --> E["細胞内Ca2+の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overload'>過負荷</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early after-depolarization'>早期後脱分極</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed afterdepolarization'>遅延後脱分極</span>"]
    E --> F["トリガード頻拍（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='torsades de pointes'>トルサード・ド・ポワント</span>）"]
    A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connexin'>コネキシン</span> Cx40・Cx43 の低下と線維芽細胞の線維化"]
    G --> H["伝導の遅延と不均一"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-entry'>リエントリー</span>性頻拍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>・徐脈"]

全身作用systemic effect 全身作用（systemic effect）systemic effect（全身作用） には、①交感神経（炎症反射と左星状神経節 stellate ganglion星状神経節（stellate ganglion） stellate ganglion（星状神経節））の過活動 hyperactivity過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動）、②発熱によるIKrの低下、③脂肪組織のアロマターゼ刺激によるテストステロン低下（男性でQT延長しやすくなる）、④肝CYP450の抑制によるQT延長薬の血中濃度上昇がある。💡 関節リウマチでは、IL-6を阻害するトシリズマブ tocilizumab トシリズマブ（tocilizumab） tocilizumab（トシリズマブ） の投与後にQTcが短縮した報告があり、炎症の抑制がQT短縮につながることを示す（炎症性疾患の患者にQT延長薬を使うときは、炎症の活動性も考慮する）。QT延長症候群long QT syndrome QT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群） は心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、徐脈・房室ブロックは徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）を参照する。

先天性房室ブロック

母体の抗Ro/SSA抗体anti-Ro/SSA antibody 抗Ro/SSA抗体（anti-Ro/SSA antibody）anti-Ro/SSA antibody（抗Ro/SSA抗体） （特に抗Ro52）・抗La/SSB抗体anti-La/SSB antibody抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody）anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体）が胎盤を通過して胎児の房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） を傷害する。

flowchart TD
    A["母体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-Ro52 antibody'>抗Ro52抗体</span>が胎児<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte (cardiac myocyte)'>心筋細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cross-reactivity'>交差反応</span>分子に結合"] --> B["Ca2+調節の異常・アポトーシス"]
    B --> C["1度房室ブロック（一過性のことがある）"]
    B --> D["抗Ro/La抗体が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apoptotic cell'>アポトーシス細胞</span>に結合（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opsonization'>オプソニン化</span>）"]
    D --> E["マクロファージが貪食：炎症反応・線維化・石灰化"]
    E --> F["2度・3度房室ブロック（不可逆的な傷害）"]

⚠️ 授業資料との差：抗体陽性妊娠での発症は「2〜5%」、最高リスク期は「妊娠16〜28週」と書かれていたが、レビューでは発症が1〜2%、徴候が現れるのは18〜24週に多いとされる（頻度は対象と定義で幅がある）⁸。予防の第一選択として「クロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）・免疫グロブリン」が並んでいたが、再発予防で検証された薬はヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）で、妊娠10週前から400 mg/日を続けた単群試験 single-arm trial 単群試験（single-arm trial） single-arm trial（単群試験） のPATCH試験で、2度・3度ブロックが7.4%と従来の再発率18%の半分未満だった⁹。フッ素化fluorination フッ素化（fluorination）fluorination（フッ素化） ステロイドや免疫グロブリンは、PATCH試験では交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） する併用薬として別に扱われた薬で、この試験から単独の有効性は判断できない。小児側の疾患は新生児ループスneonatal lupus新生児ループス（neonatal lupus）neonatal lupus（新生児ループス）を参照する。

⚠️ 日本の指針：厚生労働科学研究の「抗SS-A抗体陽性女性の妊娠に関する診療の手引き」（2013）は、前児に先天性房室ブロック congenital heart block 先天性房室ブロック（congenital heart block） congenital heart block（先天性房室ブロック） があると次回の妊娠で反復するリスクが高く（第2子以降の反復率はおよそ20%、先天性房室ブロックcongenital heart block 先天性房室ブロック（congenital heart block）congenital heart block（先天性房室ブロック） の児を産んだ女性が再び産む確率は10.5%とする研究も引く）、現時点で確立した予防方法はなく、抗体陽性の妊婦全員への予防的なステロイド投与は適切ではないとする（当時、ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） は日本で使えなかった）¹⁰。日本循環器学会・日本産科婦人科学会の妊娠・出産のガイドライン（2018年改訂版）は、1度房室ブロックの段階での母体へのステロイド投与が推奨されていると書き、上の「再発予防で検証された薬はヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）」とは記述が異なる¹¹。

抗リン脂質抗体症候群と心臓

分類基準そのもの（2023年のACR/EULAR基準：入口条件と点数）は抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）が正本である。ここでは心臓病変を整理する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiphospholipid antibody'>抗リン脂質抗体</span>がβ2糖蛋白Iに結合"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial activation'>内皮活性化</span>：eNOS抑制・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adhesion molecules'>接着分子</span>増加・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>増加"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet activation'>血小板活性化</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thromboxane'>トロンボキサン</span>）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement activation'>補体活性化</span>・好中球のNET形成"]
    A --> D["抗凝固機構の障害：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='annexin'>アネキシン</span>A5・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Protein C'>プロテインC</span>経路・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombin'>アンチトロンビン</span>"]
    E["第二の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blow'>打撃</span>：感染・外傷・手術・非免疫性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procoagulant factor'>凝固促進因子</span>"] --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    B --> F
    C --> F
    D --> F

一次性と二次性（SLE合併）で頻度が異なる¹²。

⭐ 弁病変は、僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） が最多で、次が大動脈弁。弁肥厚の定義は、世界心臓連盟の心エコー基準で僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） が20〜39歳で4 mm超・40歳超で5 mm超、他の弁は年齢によらず3 mm超。疣贅は、房室弁AV valve 房室弁（AV valve）AV valve（房室弁） の心房側または大動脈弁の心室側にある、振動する・分葉状lobulated分葉状（lobulated）lobulated（分葉状）・丸い塊で、大きさは通常1 cm未満。心エコー上は感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） に似るが、より丸く、弁の破壊を伴わない¹³。僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） の前尖 anterior leaflet前尖（anterior leaflet） anterior leaflet（前尖）・後尖の自由縁 free edge 自由縁（free edge） free edge（自由縁） の疣贅が収縮期に接触する像（接触する疣贅、Libman–Sacks型）が典型である。

感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） との鑑別（心エコー。授業が転載した総説の表）¹⁴は感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の診断と併せて使う。

心筋梗塞の特徴：比較的若年、性差が目立たない、一次性に多い、ループスアンチコアグラントlupus anticoagulant ループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント） または抗カルジオリピン cardiolipinカルジオリピン（cardiolipin） cardiolipin（カルジオリピン）・抗β2糖蛋白Iの IgG が多い、従来の動脈硬化の危険因子がなくても起こる（あれば積極的に管理）、血栓の再発やステント血栓症 stent thrombosis ステント血栓症（stent thrombosis） stent thrombosis（ステント血栓症） が多い、心筋梗塞が初発症状のことがある、一次性では冠動脈の動脈硬化は少ない。MINOCA（冠動脈に閉塞のない心筋梗塞）と心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI） の所見が基準の「確定した微小血管病変（心筋疾患）」に使われる。

冠動脈炎

冠動脈瘤coronary artery aneurysm 冠動脈瘤（coronary artery aneurysm）coronary artery aneurysm（冠動脈瘤） の原因は動脈硬化が約50%、先天性が17〜30%、血管炎が約10%で、そのほか全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患）、結合組織病connective tissue disease結合組織病（connective tissue disease）connective tissue disease（結合組織病）、感染、薬剤、PCI、胸部外傷thoracic trauma (chest trauma)胸部外傷（thoracic trauma (chest trauma)）thoracic trauma (chest trauma)（胸部外傷）、腫瘍がある。冠動脈炎coronary arteritis 冠動脈炎（coronary arteritis）coronary arteritis（冠動脈炎） はほとんどの場合、全身性血管炎systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis）systemic vasculitis（全身性血管炎） の一部分症として現れ、侵される血管の大きさと組織浸潤を担う細胞成分で病像が決まる¹⁵。血管炎の分類（血管径による分類・2012年のChapel Hill命名法 Nomenclature命名法（Nomenclature） Nomenclature（命名法））は小血管の血管炎・中型・大型血管の血管炎、心臓から見た総論 common features 総論（common features） common features（総論） は動脈疾患・血管炎の総論 common features総論（common features） common features（総論）を参照する。

高安動脈炎Takayasu arteritis 高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎） の冠動脈病変 coronary artery lesion冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変）（中国人587例中45例、7.7%）では、病変は入口部（37.4%）と近位部（33.3%）に多い¹⁶。45例の内訳は、狭心症40例（88.9%）、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） 11例（24.4%）・陳旧性心筋梗塞old myocardial infarction 陳旧性心筋梗塞（old myocardial infarction）old myocardial infarction（陳旧性心筋梗塞） 4例（8.9%）（抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） は心筋梗塞を合わせて15例とする）、心不全11例（24.4%）、心電図でST-T虚血性変化 ischemic change 虚血性変化（ischemic change） ischemic change（虚血性変化） 35例（77.8%）・病的Q波pathologic Q wave 病的Q波（pathologic Q wave）pathologic Q wave（病的Q波） 18例（40.0%）。造影99病変の血管別は左主幹部 left main (coronary artery) 左主幹部（left main (coronary artery)） left main (coronary artery)（左主幹部） 23（23.2%）、左前下行枝left anterior descending artery 左前下行枝（left anterior descending artery）left anterior descending artery（左前下行枝） 28（28.3%）、左回旋枝left circumflex artery 左回旋枝（left circumflex artery）left circumflex artery（左回旋枝） 20（20.2%）、右冠動脈right coronary artery (RCA) 右冠動脈（right coronary artery (RCA)）right coronary artery (RCA)（右冠動脈） 28（28.3%）で、入口部では左主幹部 left main (coronary artery) 左主幹部（left main (coronary artery)） left main (coronary artery)（左主幹部） と右冠動脈 right coronary artery (RCA)右冠動脈（right coronary artery (RCA)） right coronary artery (RCA)（右冠動脈）、近位部では左前下行枝 left anterior descending artery左前下行枝（left anterior descending artery） left anterior descending artery（左前下行枝）が好発する。治療はステント stent ステント（stent） stent（ステント） 10例・冠動脈バイパス13例で、追跡中に8例が死亡した。免疫抑制療法（コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）、トシリズマブtocilizumab トシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ） など）は冠動脈病変 coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変） の数を減らす報告がある¹⁵。

💡 診断の順序：冠動脈炎 coronary arteritis 冠動脈炎（coronary arteritis） coronary arteritis（冠動脈炎） を疑ったら全身性疾患を探す。一般検査（赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）、CRP、血算、腎機能、肝機能、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン））に、疾患別の特異的検査を組み合わせる。

巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)）giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)（巨細胞性動脈炎） では診断早期に心筋梗塞のリスクが高く（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 11.9）、川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） は若年（40歳未満）の急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） の一部（最大5%）を占める¹⁵。冠動脈の血管炎は、若い患者の冠動脈疾患の鑑別に必ず入れる。

炎症を標的とする心血管予防

CHIPは、造血幹細胞の体細胞変異 somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異） に由来する変異白血球のクローンが末梢血に増える状態である。従来の危険因子と独立して冠動脈疾患と虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） のリスクを約2倍にし、心不全の転帰を悪化させる新しい危険因子である¹⁷。血液腫瘍への進展は年1%未満とされ（総説の図）、スクリーニングの是非や管理の根拠はまだ乏しい。⚠️ 授業資料の図は「心血管疾患のリスク40%増」だが、同じ総説の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） は冠動脈疾患と虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） のリスクを約2倍と述べる（評価項目と対象が異なる）。早発閉経premature menopause早発閉経（premature menopause）premature menopause（早発閉経）（40歳前）の既往がある閉経後女性ではCHIPの保有率が高く（8.8%対5.5%）、早発閉経premature menopause 早発閉経（premature menopause）premature menopause（早発閉経） がCHIP関連の心血管疾患の素因のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） になりうる¹⁸。個人の危険因子の評価は心血管リスク因子と一次・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）を参照する。

コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）は冠動脈疾患の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） で、安価な抗炎症薬 anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬） として残余リスク residual risk 残余リスク（residual risk） residual risk（残余リスク） を狙う。6件のRCT（21,800例）の統合では、MACEの統合ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） が0.75（95%信頼区間0.56〜0.93）だった¹⁹。ただし試験の対象と評価項目が多様で、全体のMACE推定は特定の患者集団に当てはまらない。冠動脈疾患（5試験・18,656例）に限ると、心筋梗塞62件を防ぎ（絶対差0.67%、治療必要数number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)）number needed to treat (NNT)（治療必要数） 149）、冠血行再建coronary revascularization 冠血行再建（coronary revascularization）coronary revascularization（冠血行再建） 96件を回避する（絶対差1.0%、治療必要数number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)）number needed to treat (NNT)（治療必要数） 100）が、脳卒中の患者（2試験・11,487例）では効果がみられない。結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は「効果は控えめで、より有効な抗炎症薬 anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬） が要る」である²⁰。

まとめ

• 心臓には免疫細胞 immune cell 免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞） が常在し、維持管理・伝導・梗塞後の修復を担う。炎症の不足も過剰も不利である。
• 心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） は、約1日の好中球の浸潤、3〜4日にピークの炎症性単球・マクロファージ、7日ごろにピークの修復型マクロファージ（マウスの研究が中心）、数週の瘢痕へ進む。炎症の遷延はリモデリングを悪化させる。
• ワクチン後心筋炎の機序は仮説段階で、若年男性に多く、多くは軽症である。感染のリスクのほうがはるかに大きい。
• 自己炎症と自己免疫は連続体で、急性心膜炎acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎） は NLRP3—IL-1β の経路で説明される。
• 不整脈には、自己抗体によるチャネル障害と、炎症性サイトカインinflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） による電気的・構造的リモデリングの2経路がある。抗Ro/SSA抗体anti-Ro/SSA antibody 抗Ro/SSA抗体（anti-Ro/SSA antibody）anti-Ro/SSA antibody（抗Ro/SSA抗体） は先天性房室ブロック congenital heart block 先天性房室ブロック（congenital heart block） congenital heart block（先天性房室ブロック） の原因で、再発予防にはヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） の根拠がある。
• 抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） の心臓病変は弁（最多）・冠動脈・心筋・肺高血圧・心内血栓intracardiac thrombus 心内血栓（intracardiac thrombus）intracardiac thrombus（心内血栓） で、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） との鑑別は心エコーの所見の組み合わせで行う。
• 冠動脈炎coronary arteritis 冠動脈炎（coronary arteritis）coronary arteritis（冠動脈炎） は全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） の一表現で、高安動脈炎Takayasu arteritis 高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎） は入口部・近位部の狭窄、川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） とPANPAN（polyarteritis nodosa）は動脈瘤が目立つ。
• CHIPと早発閉経 premature menopause 早発閉経（premature menopause） premature menopause（早発閉経） は新しい危険因子で、コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） の効果は冠動脈疾患で控えめである。