抗リン脂質抗体症候群

🧠 全体像：抗リン脂質抗体症候群 antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS） antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） は、持続する病原性抗リン脂質抗体 antiphospholipid antibody 抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody） antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） （antiphospholipid antibody：aPL）と、静脈・動脈・微小血管血栓または特徴的妊娠合併症を組み合わせて診断する自己免疫性血栓症である。抗体陽性だけではAPSではない。2023年ACR/EULAR基準は特異度を重視した研究用分類基準であり、感度の低下と分類基準未達の臨床例 clinical example 臨床例（clinical example） clinical example（臨床例） に留意し、個々の患者の臨床診断を置き換えない。¹

病態と分類

aPLはリン脂質そのものより、β2グリコプロテインIbeta-2 glycoprotein I β2グリコプロテインI（beta-2 glycoprotein I）beta-2 glycoprotein I（β2グリコプロテインI） （β2-glycoprotein I：β2GPI）やプロトロンビン prothrombin プロトロンビン（prothrombin） prothrombin（プロトロンビン） などリン脂質結合蛋白 binding protein 結合蛋白（binding protein） binding protein（結合蛋白） を標的とする。内皮細胞、単球、血小板、補体を活性化し、凝固促進状態procoagulant state 凝固促進状態（procoagulant state）procoagulant state（凝固促進状態） を形成する。

臨床像

• 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、肺塞栓症
• 脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）、一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）、心筋梗塞、末梢動脈血栓
• 反復流産recurrent miscarriage反復流産（recurrent miscarriage）recurrent miscarriage（反復流産）、胎児死亡、重症妊娠高血圧腎症 preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia） preeclampsia（妊娠高血圧腎症）・胎盤機能不全による早産
• 網状皮斑livedo reticularis網状皮斑（livedo reticularis）livedo reticularis（網状皮斑）、血小板減少、心臓弁病変、腎微小血管症 microangiopathy微小血管症（microangiopathy） microangiopathy（微小血管症）
• CAPSでは腎、肺、脳、皮膚、心などが同時に障害される

心臓弁病変（弁の肥厚・疣贅）の機序と心エコーでの定義、心筋梗塞や心筋障害との関係は心臓免疫学の抗リン脂質抗体症候群 antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS） antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） と心臓にまとめている。

抗体検査

感染などで一過性に陽性となるため、陽性は12週以上あけて再確認する。LA、aCL、抗β2GPIがすべて持続陽性のトリプルポジティブ triple positive (antibody profile)トリプルポジティブ（triple positive (antibody profile)） triple positive (antibody profile)（トリプルポジティブ）、LA陽性、高力価持続は高リスクプロファイルである。² DOAC、ヘパリン、VKAはLA検査へ干渉するため、検査室・血液専門医と採血時期を調整する。固相法のaCL・抗β2GPI力価は測定系間で互換性が十分でないため、分類基準の数値区分を異なる測定法へ機械的に一般化しない。³

分類基準と臨床診断

flowchart TD
    A["血栓または特徴的妊娠合併症"] --> B["aPL 3項目を測定"]
    B --> C["陽性"]
    C --> D["12週以上あけて再検"]
    D --> E["持続陽性"]
    E --> F["画像・病理・妊娠歴と代替原因を評価"]
    F --> G["臨床的にAPSを診断"]
    G --> H["研究参加時は対応する分類基準を別途適用"]

2006年改訂Sapporo基準

歴史的に広く用いられ、研究分類では少なくとも1つの臨床項目と1つの検査項目を必要とする。

検査項目はLA、aCL IgG/IgM中〜高力価、抗β2GPI IgG/IgMのいずれかが12週以上の間隔で持続陽性であることを求める。

2023年ACR/EULAR分類基準

aPL関連の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） を認めてから3年以内にaPLが1つ以上陽性であることを入口条件とする。そのうえで6つの臨床領域（大血管性Macrovascular 大血管性（Macrovascular）Macrovascular（大血管性） の静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、大血管性Macrovascular 大血管性（Macrovascular）Macrovascular（大血管性） の動脈血栓、微小血管、産科、心臓弁、血液）と2つの検査領域（LAの凝固機能検査 functional test機能検査（functional test） functional test（機能検査）、IgG/IgMの抗カルジオリピン抗体 anticardiolipin antibody (aCL) 抗カルジオリピン抗体（anticardiolipin antibody (aCL)） anticardiolipin antibody (aCL)（抗カルジオリピン抗体） と抗β2GPI抗体の固相ELISA）に各1〜7点の重みを付け、臨床領域と検査領域のそれぞれで3点以上を満たすとAPSに分類する。検証コホートでは特異度が99%（2006年改訂Sapporo基準 Sapporo criteria Sapporo基準（Sapporo criteria） Sapporo criteria（Sapporo基準） は86%）、感度が84%（同99%）で、研究の対象を揃えるために特異度を優先した基準である。これは「診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）」ではなく、日常診療で目の前の患者をAPSでないと切り捨てる道具 tool 道具（tool） tool（道具） でもない。基準未達でも臨床的APSはあり得る。一方、基準を満たしても代替原因の検討は必要である。¹

治療

無症候性aPL陽性

喫煙、高血圧、脂質異常、エストロゲンなど修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） なリスクを管理する。低用量アスピリンlow-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン） は、SLEや高リスクaPLプロファイルなどで出血リスクを考慮して選択し、全陽性者へ一律投与しない。

血栓性APS

DOACを避ける根拠は、トリプルポジティブtriple positive (antibody profile) トリプルポジティブ（triple positive (antibody profile)）triple positive (antibody profile)（トリプルポジティブ） の高リスク血栓性APSを対象としたTRAPS試験で、リバーロキサバンrivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン） 群がワルファリン群より動脈血栓イベントが多く、試験が中止されたことにある。⁴ EULAR 2019年推奨がリバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン） の使用を明確に退けているのはトリプルポジティブ triple positive (antibody profile) トリプルポジティブ（triple positive (antibody profile)） triple positive (antibody profile)（トリプルポジティブ） のAPSに対してであり、APS全般への一律の禁止として書かれているわけではない。² 一方で、DOACをAPS全体へ一律に使うこともしない。単一・低リスク抗体の静脈血栓でVKAが実行困難な例などは、エビデンスの限界を説明して専門医が個別判断する。

産科APS

妊娠を希望する場合は妊娠前から産科・血液・リウマチ診療を連携する。典型的産科APSでは低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） と予防量LMWHを用い、血栓既往があれば治療量抗凝固 therapeutic-dose anticoagulation 治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation） therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固） を考える。VKAは胎児毒性 fetal toxicity 胎児毒性（fetal toxicity） fetal toxicity（胎児毒性） のため妊娠中を避け、産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） も血栓予防 thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防） を継続する。²

劇症型APS

CAPSは集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） を要する。誘因治療、治療量抗凝固therapeutic-dose anticoagulation治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation）therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固）、副腎皮質ステロイドに加え、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） または静注免疫グロブリン intravenous immunoglobulin, IVIG 静注免疫グロブリン（intravenous immunoglobulin, IVIG） intravenous immunoglobulin, IVIG（静注免疫グロブリン） を組み合わせ、難治例では専門的免疫療法を検討する。²

まとめ

• APSは臨床事象と持続性aPLを組み合わせて診断し、抗体陽性だけでは診断しない。
• aPL陽性は12週以上あけて確認し、抗凝固薬によるLA検査干渉に注意する。
• 2023年ACR/EULAR基準は研究用分類基準であり、臨床診断とは区別する。
• 血栓性APSではVKAが中心で、トリプルポジティブtriple positive (antibody profile)トリプルポジティブ（triple positive (antibody profile)）triple positive (antibody profile)（トリプルポジティブ）・動脈APSではDOACを避ける。
• 産科APSは低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） とLMWH、CAPSは多面的な緊急治療を行う。