髄液採取法と検査

🧠 全体像：腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） は、適応を定め、脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）・出血・局所感染localized infection 局所感染（localized infection）localized infection（局所感染） の危険を先に確認し、側臥位lateral position 側臥位（lateral position）lateral position（側臥位） で初圧 opening pressure 初圧（opening pressure） opening pressure（初圧） を測り、必要検体を迅速に処理する手技である。髄膜炎を疑うとき、画像や穿刺のために抗菌薬を遅らせない。

適応と延期すべき状況

中枢神経感染、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・GBSなどの炎症性疾患、CTCT（computed tomography）陰性後も疑うくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、髄膜癌腫症meningeal carcinomatosis髄膜癌腫症（meningeal carcinomatosis）meningeal carcinomatosis（髄膜癌腫症）、頭蓋内圧疾患の評価などが適応となる。

手技

flowchart TD
    A["適応・同意・禁忌・薬剤を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral position'>側臥位</span>または座位でL3/4・L4/5を同定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aseptic technique'>無菌操作</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthesia'>局所麻酔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stylet'>スタイレット</span>付き非切断針"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>へ進め、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral position'>側臥位</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opening pressure'>初圧</span>測定"]
    D --> E["3〜4本へ細胞、化学、微生物、保存検体を採取"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stylet'>スタイレット</span>を戻して抜針し、検体を直ちに搬送"]

Jacoby線を目安にL3/4またはL4/5を選び、脊髄円錐conus medullaris 脊髄円錐（conus medullaris）conus medullaris（脊髄円錐） より尾側で穿刺する。初圧opening pressure 初圧（opening pressure）opening pressure（初圧） は患者をリラックスさせた側臥位 lateral position 側臥位（lateral position） lateral position（側臥位） で測る。針先がくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） へ達したことは髄液流出で確認する。「スタイレットstylet スタイレット（stylet）stylet（スタイレット） で髄液腔を確認する」「急な抵抗消失で診断する」という説明は不正確である。非切断針を用い、採取後にスタイレット stylet スタイレット（stylet） stylet（スタイレット） を戻して抜くと穿刺後頭痛を減らせる²。

髄液検査

検体量とチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） 配分は疑う疾患と施設手順に合わせる。細胞数は時間とともに変化するため迅速に搬送する。血性穿刺とくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） は、連続チューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） の赤血球数 red blood cell count 赤血球数（red blood cell count） red blood cell count（赤血球数） だけでなく、発症時刻、画像、キサントクロミーxanthochromia キサントクロミー（xanthochromia）xanthochromia（キサントクロミー） を統合する。

💡 チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） 間赤血球数 red blood cell count 赤血球数（red blood cell count） red blood cell count（赤血球数） とキサントクロミー xanthochromia キサントクロミー（xanthochromia） xanthochromia（キサントクロミー） の組み合わせには具体的な除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） がある。 急性非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 頭痛1739例の前向きコホートで、最終チューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） の赤血球数 red blood cell count 赤血球数（red blood cell count） red blood cell count（赤血球数） 2000×10⁶/L未満かつキサントクロミー xanthochromia キサントクロミー（xanthochromia） xanthochromia（キサントクロミー） 陰性という基準は、動脈瘤性くも膜下出血aneurysmal subarachnoid hemorrhage 動脈瘤性くも膜下出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage）aneurysmal subarachnoid hemorrhage（動脈瘤性くも膜下出血） の除外に感度100%・特異度91.2%を示した³。

合併症と術後管理

穿刺後頭痛、局所痛、出血、感染、一過性根性痛 radicular pain 根性痛（radicular pain） radicular pain（根性痛） がある。穿刺後頭痛は起立で悪化し臥位で軽快する。「数時間平らに寝かせれば予防できる」という慣行には有効性がなく⁴、通常の活動・飲水を個別に案内する。持続する重症頭痛では硬膜外 epidural 硬膜外（epidural） epidural（硬膜外） 血液パッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） を検討する。

まとめ

• 禁忌を確認し、側臥位lateral position 側臥位（lateral position）lateral position（側臥位） で初圧 opening pressure 初圧（opening pressure） opening pressure（初圧） を測定して目的別検体を迅速搬送する。
• 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）を疑う場合、穿刺や画像のために抗菌薬開始を遅らせない。
• 非切断針は頭痛を減らすが、術後の長時間臥床 bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)） bed rest (immobilization)（臥床） は予防にならない。