痛風と高尿酸血症の薬物療法

🧠 全体像：ヒトは尿酸を分解する酵素を持たないので、尿酸はプリン代謝 purine metabolism プリン代謝（purine metabolism） purine metabolism（プリン代謝） の「行き止まり」であり、腎臓からの排泄に頼っている。排泄が落ちる（多くの場合）か産生が増えると尿酸が上がり、尿酸一ナトリウム結晶monosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム結晶（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム結晶） が関節に沈着して痛風発作を起こす。薬物療法は2段構えで、①発作の炎症をすぐ抑える（コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・ステロイド、最後にIL-1阻害薬 IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬））、②炎症が治まったら尿酸を目標値まで下げ続ける（アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） →フェブキソスタット febuxostatフェブキソスタット（febuxostat） febuxostat（フェブキソスタット）・尿酸排泄促進薬uricosuric drug 尿酸排泄促進薬（uricosuric drug）uricosuric drug（尿酸排泄促進薬） →ペグロチカーゼ pegloticaseペグロチカーゼ（pegloticase） pegloticase（ペグロチカーゼ））。

尿酸の出どころと行き先

プリン代謝：尿酸は最終産物

尿酸はプリン代謝 purine metabolism プリン代謝（purine metabolism） purine metabolism（プリン代謝） の最終産物である。多くの哺乳類 mammal 哺乳類（mammal） mammal（哺乳類） は尿酸酸化酵素 urate oxidase 尿酸酸化酵素（urate oxidase） urate oxidase（尿酸酸化酵素） （ウリカーゼuricaseウリカーゼ（uricase）uricase（ウリカーゼ））で尿酸を水溶性の高いアラントイン allantoin アラントイン（allantoin） allantoin（アラントイン） へ分解できるが、ヒトにはこの酵素がない。このため尿酸が血中にたまりやすい。

flowchart TD
  A["PRPP"] -->|"新規合成<br>数段階"| B["IMP"]
  B <--> C["AMP"]
  B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IMP dehydrogenase'>IMP脱水素酵素</span>"| D["GMP"]
  C --> E["アデノシン"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inosine'>イノシン</span>"]
  B --> F
  F -->|"プリン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleoside'>ヌクレオシド</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphorylase'>ホスホリラーゼ</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoxanthine'>ヒポキサンチン</span>"]
  D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guanosine'>グアノシン</span>"]
  D -->|"GMPからIMPへ戻る経路"| B
  H -->|"プリン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleoside'>ヌクレオシド</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphorylase'>ホスホリラーゼ</span>"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guanine'>グアニン</span>"]
  G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xanthine oxidase'>キサンチンオキシダーゼ</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xanthine'>キサンチン</span>"]
  J -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xanthine oxidase'>キサンチンオキシダーゼ</span>"| K["尿酸"]
  K -.->|"ヒトでは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uricase'>ウリカーゼ</span>が欠損<br>この反応は起こらない"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allantoin'>アラントイン</span>"]

💡 キサンチンオキシダーゼxanthine oxidase キサンチンオキシダーゼ（xanthine oxidase）xanthine oxidase（キサンチンオキシダーゼ） を止めると、上流のヒポキサンチン hypoxanthine ヒポキサンチン（hypoxanthine） hypoxanthine（ヒポキサンチン） とキサンチン xanthine キサンチン（xanthine） xanthine（キサンチン） が増える。ヒポキサンチンhypoxanthine ヒポキサンチン（hypoxanthine）hypoxanthine（ヒポキサンチン） は再利用経路でIMPへ戻せるので、尿酸の産生そのものが減る。同じ酵素はアザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） の活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） メルカプトプリン mercaptopurine メルカプトプリン（mercaptopurine） mercaptopurine（メルカプトプリン） も分解するため、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）・フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） とアザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） を併用するとメルカプトプリン mercaptopurine メルカプトプリン（mercaptopurine） mercaptopurine（メルカプトプリン） が蓄積し、重い骨髄抑制を起こす（薬剤性血液毒性 hematologic toxicity血液毒性（hematologic toxicity） hematologic toxicity（血液毒性））。

腎臓での尿酸の扱い

尿酸は糸球体で自由にろ過されるが、近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） でその大部分が再吸収され、一部が分泌される。最終的に尿へ出るのはろ過された量の約10%にすぎない。したがって、尿細管の再吸収が少し増えるか分泌が少し減るだけで血中濃度が上がる。

flowchart TD
  A["糸球体でろ過された尿酸"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal tubule'>近位尿細管</span>の管腔"]
  B -->|"URAT1・OAT10・OAT4<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anion'>陰イオン</span>との交換で取り込み"| C["尿細管細胞内の尿酸"]
  C -->|"GLUT9"| D["間質から血液へ戻る<br>＝再吸収"]
  E["血液・間質の尿酸"] -->|"OAT1/3"| C
  C -->|"NPT1/4・ABCG2・ABCC4"| F["管腔へ出る<br>＝分泌"]
  B --> G["尿へ排泄<br>ろ過量の約10%"]
  F --> G

⭐ 再吸収の入口URAT1と出口GLUT9が、尿酸の再吸収でもっとも重要な輸送体であり、同時に薬の標的でもある。プロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）・ベンズブロマロンbenzbromaroneベンズブロマロン（benzbromarone）benzbromarone（ベンズブロマロン）・レシヌラドなどの尿酸排泄促進薬 uricosuric drug 尿酸排泄促進薬（uricosuric drug） uricosuric drug（尿酸排泄促進薬） はURAT1を阻害して再吸収を減らす。URAT1やGLUT9の機能を失う遺伝子変異では、逆に血清尿酸が極端に低くなる（腎性低尿酸血症renal hypouricemia腎性低尿酸血症（renal hypouricemia）renal hypouricemia（腎性低尿酸血症））。

高尿酸血症と痛風の定義・病態

⚠️ 両者は一致しない。尿酸値が正常でも発作は起こりうる（発作中は血清尿酸が一時的に下がることがある）。逆に、高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） があっても無症状のことが多い。

高尿酸血症の成り立ち

痛風発作の起こり方

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum uric acid level'>血清尿酸値</span>の上昇"] --> B["ナトリウムイオンと結合<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosodium urate, MSU'>尿酸一ナトリウム</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crystallization'>結晶化</span>"]
  C --> D["組織・関節・腎臓へ沈着<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Tophi'>痛風結節</span>・関節・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urolithiasis'>尿路結石</span>"]
  D --> E["結晶が白血球を活性化"]
  E --> F["サイトカイン放出"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gout flare'>痛風発作</span>"]

💡 結晶を取り込んだマクロファージではインフラマソーム inflammasome インフラマソーム（inflammasome） inflammasome（インフラマソーム） が活性化し、IL-1βが大量に放出されて好中球が関節に集まる。コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） は好中球の遊走を、IL-1阻害薬IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） はIL-1βそのものを止めるので、発作治療薬の作用点 target 作用点（target） target（作用点） はこの連鎖の下流に並んでいる。一方、尿酸降下薬urate-lowering drug 尿酸降下薬（urate-lowering drug）urate-lowering drug（尿酸降下薬） は連鎖の最上流（尿酸値）を下げ、結晶そのものを溶かしていく。

痛風発作の治療

発作治療薬の比較

コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）は、臨床で使う量と中毒量が近い薬である。

• 最初に出る毒性は下痢・嘔吐で、これは減量・中止の合図になる。過量では多臓器不全 multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）・骨髄抑制・横紋筋融解rhabdomyolysis 横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解） へ進む。
• CYP3A4で代謝され、P糖タンパクで排出される。強い阻害薬（クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、ケトコナゾールketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール）、リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル））を併用中は投与しない¹。
• 腎障害やスタチン併用では、神経毒性と筋毒性に注意する¹。

用量については、従来の用法と現行の推奨がずれる。

⭐ 昔は「下痢が出るまで毎時間飲む」高用量療法が行われたが、現在は初日の総量を低く抑えるのが標準である。従来の用法の「1時間後に0.5〜1 mg」の上限側と、その後の1日1.5〜2 mgの維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） は、現行の推奨より多い。

⚠️ NSAIDsとコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） は、重い腎障害がある患者では避ける¹。NSAIDsはさらに消化性潰瘍・心不全・抗凝固薬の併用でも問題になる。経口ステロイドoral corticosteroid経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド）はEULARではプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） 換算30〜35 mg/日を3〜5日間とされる¹。関節内注射intra-articular injection関節内注射（intra-articular injection）intra-articular injection（関節内注射）は1〜2関節の発作に向くが、打つ前に関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） を穿刺して化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）でないことを確かめる。

IL-1阻害薬IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬）について、従来の用法は「皮下注150〜300 mgを3か月ごと」とする。「3か月ごと」は、欧州の添付文書で再投与を12週以上あけるとしていることに対応する（痛風発作gout flare 痛風発作（gout flare）gout flare（痛風発作） での1回量は150 mg）。EULARの根拠となった試験ではカナキヌマブ canakinumab カナキヌマブ（canakinumab） canakinumab（カナキヌマブ） 150 mgを1回皮下注射し、トリアムシノロンtriamcinolone トリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン） 40 mgの注射より痛みを改善した。欧州での承認は、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・NSAIDs・ステロイドがいずれも禁忌の患者に限られる¹。アナキンラanakinraアナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ）100 mgを3日間皮下注する方法も、症例集積で効果が示唆されている¹。

⚠️ IL-1阻害薬IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） は、現在感染症がある患者には禁忌である¹。

発作治療の流れ

抗炎症治療anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy）anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） は、発症後できるだけ早く（12〜24時間以内に）始め、症状が消えるまで（1〜2週間）続ける。

EULAR 2016年版の発作治療アルゴリズムは、次のように組み立てられている（括弧内は対応する推奨番号）。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gout flare'>痛風発作</span>"] --> C["第一選択から1つ、または組み合わせを選ぶ（2）"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span><br>1 mg、1時間後に0.5 mg"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='conventional'>従来型</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclooxygenase-2'>COX-2</span>選択的阻害薬<br>必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor, PPI'>プロトンポンプ阻害薬</span>"]
  C --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prednisolone'>プレドニゾロン</span><br>30〜35 mg/日を5日間"]
  C --> C4["ステロイドの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-articular injection'>関節内注射</span>"]
  C --> C5["併用療法<br>例：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span><br>またはステロイド"]
  C1 --> R["発作の消退"]
  C2 --> R
  C3 --> R
  C4 --> R
  C5 --> R
  C --> X{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span>・ステロイド<br>経口・注射のすべてが禁忌?"}
  X -->|"はい"| Y["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IL-1 inhibitor'>IL-1阻害薬</span>を考慮（3）"]
  Y --> R
  R --> Z["自己服薬を教育（1）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='urate-lowering therapy, ULT'>尿酸降下療法</span>の開始を考慮（5）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='prophylaxis against attacks'>発作予防</span>薬と一緒に"]

⚠️ 従来の順位づけと現行の推奨の違い。 従来の整理ではコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） を第一選択、NSAIDs＋ステロイドを第二選択としている。しかしEULAR 2016年版もACR 2020年版も、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・NSAIDs・グルココルチコイドを同列の第一選択として扱い、禁忌・併存症・過去の反応・発症からの時間・罹患関節の数で選ぶとしている¹²。ACRは、他の抗炎症薬 anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬） が使えない患者にIL-1阻害を条件付きで推奨し、経口摂取できない患者ではIL-1阻害薬 IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） よりステロイドの注射を強く推奨する²。NSAIDと全身性ステロイドを重ねると消化管出血の危険が上がるので、併用するなら胃粘膜 gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa） gastric mucosa（胃粘膜） 保護を徹底する。

高尿酸血症の治療（尿酸降下療法）

尿酸降下薬の比較

アロプリノール

• 本体と活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） オキシプリノール oxypurinol オキシプリノール（oxypurinol） oxypurinol（オキシプリノール） がキサンチンオキシダーゼ xanthine oxidase キサンチンオキシダーゼ（xanthine oxidase） xanthine oxidase（キサンチンオキシダーゼ） を阻害する。オキシプリノールoxypurinol オキシプリノール（oxypurinol）oxypurinol（オキシプリノール） は腎から排泄されるので、腎機能に合わせて用量を決める。
• 最重症の副作用は、スティーヴンス・ジョンソン症候群Stevens-Johnson syndromeジョンソン症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（ジョンソン症候群）・中毒性表皮壊死症toxic epidermal necrolysis, TEN 中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN）toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症） や薬剤性過敏症症候群drug-induced hypersensitivity syndrome薬剤性過敏症症候群（drug-induced hypersensitivity syndrome）drug-induced hypersensitivity syndrome（薬剤性過敏症症候群）などのアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） 過敏症症候群 hypersensitivity syndrome (DRESS) 過敏症症候群（hypersensitivity syndrome (DRESS)） hypersensitivity syndrome (DRESS)（過敏症症候群） である。高い開始用量 starting dose 開始用量（starting dose） starting dose（開始用量） とCKDCKD（chronic kidney disease）が危険因子であり、低用量から始める理由の一つになっている²。
• 遺伝子型HLAHLA（human leukocyte antigen）-B*58:01はこの過敏症の強い危険因子である。ACRは、保有率の高い東南アジア系（漢民族・韓国・タイ）とアフリカ系米国人では開始前の検査を条件付きで推奨する²。
• ⚠️ アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・メルカプトプリンmercaptopurine メルカプトプリン（mercaptopurine）mercaptopurine（メルカプトプリン） との併用で骨髄抑制が起こる（前述）。

フェブキソスタット：心血管リスクの論争

「フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） は心血管リスクを上げる」という従来の記載は、CARESの結果を受けて2019年に米国で追加された枠付き警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） を反映している。その後のFASTでは死亡の増加は見られなかった。現行のACRは、フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） 使用中に心血管疾患の既往があるか新たな心血管イベントが起きた患者では、可能なら他の尿酸降下薬 urate-lowering drug 尿酸降下薬（urate-lowering drug） urate-lowering drug（尿酸降下薬） へ変えることを条件付きで推奨している²。

ラスブリカーゼとペグロチカーゼ：「欠けた酵素」を補う

2つはどちらも尿酸酸化酵素 urate oxidase 尿酸酸化酵素（urate oxidase） urate oxidase（尿酸酸化酵素） の製剤だが、使う場面が異なる。

💡 なぜG6PD欠損症で禁忌なのか。 尿酸酸化酵素urate oxidase 尿酸酸化酵素（urate oxidase）urate oxidase（尿酸酸化酵素） は尿酸をアラントイン allantoin アラントイン（allantoin） allantoin（アラントイン） にするとき過酸化水素 hydrogen peroxide 過酸化水素（hydrogen peroxide） hydrogen peroxide（過酸化水素） をつくる。G6PD欠損の赤血球は還元型グルタチオン reduced glutathione 還元型グルタチオン（reduced glutathione） reduced glutathione（還元型グルタチオン） を十分につくれず過酸化水素 hydrogen peroxide 過酸化水素（hydrogen peroxide） hydrogen peroxide（過酸化水素） を処理できないので、溶血やメトヘモグロビン血症 Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia） Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） が起こる。

尿酸排泄促進薬

代表はプロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）、ベンズブロマロンbenzbromaroneベンズブロマロン（benzbromarone）benzbromarone（ベンズブロマロン）、レシヌラドで、いずれもURAT1を阻害して近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） での尿酸の再吸収を減らす。

• 尿中の尿酸が増えるので、尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） の既往がある人には使いにくい。十分な飲水で予防する。
• 腎機能が落ちると効きにくくなる。EULARは、ベンズブロマロンbenzbromarone ベンズブロマロン（benzbromarone）benzbromarone（ベンズブロマロン） をeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） 30 mL/分未満では使わないとし¹、ACRはCKDステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3以上ではプロベネシド probenecid プロベネシド（probenecid） probenecid（プロベネシド） よりキサンチンオキシダーゼ xanthine oxidase キサンチンオキシダーゼ（xanthine oxidase） xanthine oxidase（キサンチンオキシダーゼ） 阻害薬を強く推奨する²。
• ⚠️ ベンズブロマロンbenzbromarone ベンズブロマロン（benzbromarone）benzbromarone（ベンズブロマロン） は重い肝障害のため、多くの国で使用が制限されている。
• レシヌラドは、キサンチンオキシダーゼxanthine oxidase キサンチンオキシダーゼ（xanthine oxidase）xanthine oxidase（キサンチンオキシダーゼ） 阻害薬と併用する尿酸排泄促進薬 uricosuric drug 尿酸排泄促進薬（uricosuric drug） uricosuric drug（尿酸排泄促進薬） である。米国では製造元により市場から撤退した²。
• 結石予防には従来から十分な水分摂取が勧められてきた。ACRは、尿酸排泄促進薬uricosuric drug 尿酸排泄促進薬（uricosuric drug）uricosuric drug（尿酸排泄促進薬） の使用時に尿中尿酸を測ることと尿をアルカリ化 alkalinization アルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化） することを、いずれも行わないよう条件付きで推奨している（根拠の確実性は非常に低い）²。

尿酸降下療法の進め方

高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） の治療は、急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） が治まってから、さらなる発作を防ぐ目的で行う。生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） の改善（減量、飲酒・甘味sweet taste 甘味（sweet taste）sweet taste（甘味） 飲料・過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・肉や魚介類の過剰摂取を控える）と薬物療法が柱である。

EULARの治療アルゴリズムは次のとおりである（括弧内は推奨番号）。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urate-lowering therapy, ULT'>尿酸降下療法</span>の適応あり"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allopurinol'>アロプリノール</span>を使える?"}
  B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allopurinol'>アロプリノール</span>100 mg/日で開始（8）<br>腎機能に合わせて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dose adjustment'>用量調整</span>（9）<br>許される最大量まで緩徐に増量（7）"]
  B -->|"いいえ<br>不耐・禁忌"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febuxostat'>フェブキソスタット</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uricosuric drug'>尿酸排泄促進薬</span>で開始"]
  C --> E{"目標に到達?（6）"}
  E -->|"はい"| F["継続（7）"]
  E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febuxostat'>フェブキソスタット</span>へ変更<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uricosuric drug'>尿酸排泄促進薬</span>へ変更（8・9）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='allopurinol'>アロプリノール</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uricosuric drug'>尿酸排泄促進薬</span>の併用も可"]
  G --> H{"目標に到達?（6）"}
  H -->|"はい"| F
  H -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xanthine oxidase'>キサンチンオキシダーゼ</span>阻害薬と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='uricosuric drug'>尿酸排泄促進薬</span>の併用を考慮（10）"]
  D --> J{"目標に到達?（6）"}
  J -->|"はい"| F
  J -->|"いいえ"| I
  I -->|"血清尿酸が目標に届かない"| K["重症の慢性結節性痛風では<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pegloticase'>ペグロチカーゼ</span>を開始（10）"]

EULARの推奨の中身は次のとおりである¹。

💡 なぜ「少しずつ」増やすのか。 尿酸値が急に下がると、関節に沈着した結晶の表面が溶けて崩れ、剥がれた結晶が新たな発作を起こす。低用量から始め、予防薬を重ねるのはこのためである。低い開始用量 starting dose 開始用量（starting dose） starting dose（開始用量） は、アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） の過敏症の危険も下げる。

尿酸降下療法：EULAR 2016年版とACR 2020年版の違い

併存症の治療薬を選ぶ

高血圧や脂質異常症 dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia） dyslipidemia（脂質異常症） を治療するなら、血清尿酸も下げるロサルタン losartan ロサルタン（losartan） losartan（ロサルタン） やスタチンが望ましいとされる。ロサルタンlosartan ロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン） はURAT1を阻害して尿酸排泄 uric acid excretion 尿酸排泄（uric acid excretion） uric acid excretion（尿酸排泄） を増やす、ARBARB（angiotensin II receptor blocker）の中でも例外的な薬である（高血圧）。

💡 フェノフィブラートfenofibrate フェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート） には尿酸排泄 uric acid excretion 尿酸排泄（uric acid excretion） uric acid excretion（尿酸排泄） 促進作用があり、脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） の薬物療法でも利点として挙げられる（脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） の薬物療法）。ただしACRは、痛風のためにフェノフィブラート fenofibrate フェノフィブラート（fenofibrate） fenofibrate（フェノフィブラート） を加えることは勧めていない。

高尿酸血症を起こす薬

このほか、脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） の薬ではニコチン酸nicotinic acidニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸）が尿酸を上げ（痛風では禁忌）、ベンペド酸bempedoic acidベンペド酸（bempedoic acid）bempedoic acid（ベンペド酸）は痛風のリスクを上げる。

⚠️ 低用量アスピリンlow-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン） で尿酸がわずかに上がっても、心血管予防の適応があればやめない（上の表のACR推奨）。利尿薬は、心不全などで必要なら続けたうえで尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） を強める。

まとめ

• 尿酸はプリン代謝 purine metabolism プリン代謝（purine metabolism） purine metabolism（プリン代謝） の最終産物で、ヒトはウリカーゼ uricase ウリカーゼ（uricase） uricase（ウリカーゼ） を持たない。腎ではろ過量の大部分がURAT1とGLUT9で再吸収され、尿へ出るのは約10%である。
• 高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） の多くは排泄低下で起こる。尿酸一ナトリウム結晶monosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム結晶（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム結晶） が沈着し、白血球の活性化とIL-1β放出で発作になる。尿酸値と発作は必ずしも一致しない。
• 発作は12〜24時間以内に抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） を始め、消えるまで続ける。従来の整理はコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） を第一選択とするが、EULAR・ACRはコルヒチン colchicineコルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）・NSAIDs・ステロイドを同列に置く。コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） は低用量で使い、CYP3A4・P糖タンパク阻害薬との併用と腎障害に注意する。IL-1阻害薬IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） は他剤が使えないときに考える（感染症があれば禁忌）。
• 尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） は、アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） を100 mg/日から腎機能に合わせて漸増し、血清尿酸6 mg/dL未満（重症は5 mg/dL未満）を目指す。開始時は発作予防 prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防） を併用する。
• 未達や不耐ではフェブキソスタット febuxostat フェブキソスタット（febuxostat） febuxostat（フェブキソスタット） か尿酸排泄促進薬 uricosuric drug尿酸排泄促進薬（uricosuric drug） uricosuric drug（尿酸排泄促進薬）、次に併用、最後にペグロチカーゼ pegloticaseペグロチカーゼ（pegloticase） pegloticase（ペグロチカーゼ）。フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） はCARESで死亡増加が示され、FASTでは示されなかった。ラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）・ペグロチカーゼpegloticase ペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ） はG6PD欠損症で禁忌。
• アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） は重症皮膚障害 severe cutaneous adverse reaction 重症皮膚障害（severe cutaneous adverse reaction） severe cutaneous adverse reaction（重症皮膚障害） （HLA-B*58:01）とアザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） 併用に注意する。
• 発作中の尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） 開始は、従来の整理・EULARでは避け、ACR 2020年版では条件付きで可とする。
• 高血圧にはロサルタン losartanロサルタン（losartan） losartan（ロサルタン）、脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） にはスタチンを選ぶ。ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）、利尿薬、低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）、抗がん薬、ニコチン酸nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸） は尿酸を上げる。
• 臨床面の詳細は痛風を参照。