頭痛と片頭痛の薬物療法

🧠 全体像：頭痛はまず一次性（頭痛そのものが病気）か二次性（別の病気の症状）かを分ける。二次性なら原因を治す。一次性頭痛の代表である片頭痛の薬は、発作を止める薬と発作を減らす薬（予防薬）の2本立てで考える。発作には軽ければNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、中等度以上ならトリプタン（効かなければ別のトリプタン、それでもだめならラスミジタン lasmiditan ラスミジタン（lasmiditan） lasmiditan（ラスミジタン） かゲパント gepantゲパント（gepant） gepant（ゲパント））、悪心には制吐薬 antiemetics制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬）、救急では静注のアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）・メトクロプラミドmetoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） や皮下注のスマトリプタン sumatriptan スマトリプタン（sumatriptan） sumatriptan（スマトリプタン） を使う。鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） は月10〜15日未満に抑えないと薬剤の使用過多による頭痛を招く。予防はβ遮断薬・抗うつ薬・抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）・カルシウム拮抗薬calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） に加え、CGRPを標的とする抗体とゲパント gepantゲパント（gepant） gepant（ゲパント）が第一選択肢の一つになった。

頭痛の分類：一次性と二次性

慢性片頭痛は、3か月を超えて月15日以上の頭痛があり、そのうち8日以上が典型的な片頭痛である状態をいう¹。予防薬の承認や効果判定の基準が反復性片頭痛と違うので、区別が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に直結する。

💡 分類がそのまま治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） になる。 二次性頭痛secondary headache 二次性頭痛（secondary headache）secondary headache（二次性頭痛） では鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） で症状を隠すより原因の診断が先で、突然の激しい頭痛（雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛））ならくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）を除外する。⚠️ トリプタンが効いたことは片頭痛の診断の根拠にならない。トリプタンは片頭痛に効かないことがあり、逆にくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） のような二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） に効くことがある²。

⚠️ 鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） の使い過ぎそのものが二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） の原因になる。 片頭痛の急性期治療薬は、トリプタンと配合鎮痛薬 combination analgesic 配合鎮痛薬（combination analgesic） combination analgesic（配合鎮痛薬） では月10日以上、単一成分の鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） では月15日以上使うと薬剤の使用過多による頭痛の閾値に達する²。「頭痛薬の飲み過ぎによる頭痛」は、薬の量が過量なのではなく使う日数が多すぎることが問題である。使用過多をやめて予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） を行うと、約70〜80%が改善する¹。

一次性頭痛症候群primary headache syndrome 一次性頭痛症候群（primary headache syndrome）primary headache syndrome（一次性頭痛症候群） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） と群発頭痛 cluster headache群発頭痛（cluster headache） cluster headache（群発頭痛）・緊張型頭痛tension-type headache 緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛） の詳細は一次性頭痛症候群primary headache syndrome一次性頭痛症候群（primary headache syndrome）primary headache syndrome（一次性頭痛症候群）と片頭痛・一次性頭痛症候群primary headache syndrome一次性頭痛症候群（primary headache syndrome）primary headache syndrome（一次性頭痛症候群）で扱う。

片頭痛の薬の3つの群

一次性頭痛症候群primary headache syndrome 一次性頭痛症候群（primary headache syndrome）primary headache syndrome（一次性頭痛症候群） として片頭痛・群発頭痛cluster headache群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛）・緊張型頭痛tension-type headache 緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛） と並べて薬物乱用頭痛 medication-overuse headache 薬物乱用頭痛（medication-overuse headache） medication-overuse headache（薬物乱用頭痛） が扱われることがあるが、薬物乱用頭痛medication-overuse headache 薬物乱用頭痛（medication-overuse headache）medication-overuse headache（薬物乱用頭痛） は上の分類では二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） （鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） の使い過ぎ）に入る。このうち片頭痛の薬は、次の3群に分けて整理できる。

新しい薬の使いどころは次のとおりである。

• CGRP受容体拮抗薬（リメゲパントrimegepantリメゲパント（rimegepant）rimegepant（リメゲパント）、ウブロゲパント gepantゲパント（gepant） gepant（ゲパント））：トリプタンが効かない人、またはトリプタンの副作用が出る人
• 5-HT1F作動薬（ラスミジタンlasmiditanラスミジタン（lasmiditan）lasmiditan（ラスミジタン））：主にトリプタンに心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） の禁忌がある人
• CGRP経路に対する抗体（予防薬）：CGRPそのものに結合するガルカネズマブgalcanezumabガルカネズマブ（galcanezumab）galcanezumab（ガルカネズマブ）・フレマネズマブ・エプチネズマブと、CGRP受容体に結合するエレヌマブ。4剤は「CGRPに対する抗体」とひとまとめに呼ばれることがあるが、エレヌマブだけは標的が受容体である

💡 表で取り消し線を引いた2群が外れた理由。 麦角アルカロイドergot alkaloid 麦角アルカロイド（ergot alkaloid）ergot alkaloid（麦角アルカロイド） は有効だが、前向き研究での証拠が乏しく、トリプタンより副作用が多く効果も劣るため、第一選択としては使わなくなった²。ドイツの2025年の患者向けガイドラインでは、例外的な場合にだけ使い、トリプタンと併用してはならないとしている。長い作用持続の恩恵を受けている人は続けてよい¹。5-HT2拮抗薬の代表のメチセルジドmethysergideメチセルジド（methysergide）methysergide（メチセルジド）は、後腹膜線維症retroperitoneal fibrosis 後腹膜線維症（retroperitoneal fibrosis）retroperitoneal fibrosis（後腹膜線維症） などの線維化の副作用のため現在はほとんど使われない。

「欧州では使えない」は過去の話

ラスミジタンlasmiditan ラスミジタン（lasmiditan）lasmiditan（ラスミジタン） とゲパント gepant ゲパント（gepant） gepant（ゲパント） には「現在、欧州では入手できない」という注記が付いてきたが、その後の承認で状況は変わった。

⚠️ 承認と、各国で実際に処方・保険償還できるかは別の問題である。

片頭痛の発作治療

発作の重さで選ぶ

flowchart TD
  A["片頭痛発作<br>悪心・嘔吐があれば全段階で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemetics'>制吐薬</span>を併用"] --> B{"発作の重さ"}
  B -->|"軽度〜中等度"| C["NSAIDs"]
  B -->|"中等度〜重度"| D["トリプタン<br>またはトリプタン＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>"]
  D --> E{"悪心・嘔吐が強い？"}
  E -->|"はい"| F["点鼻・皮下注のトリプタン"]
  E -->|"いいえ"| G["経口トリプタン"]
  F --> H{"効かない・禁忌"}
  G --> H
  H -->|"別のトリプタンを試す"| I["他のトリプタン"]
  I -->|"トリプタンが無効または禁忌"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lasmiditan'>ラスミジタン</span><br>またはCGRP受容体拮抗薬"]

発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） の治療の選択肢を並べると次のようになる。

💡 パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）とメタミゾールmetamizoleメタミゾール（metamizole）metamizole（メタミゾール）は、抗炎症作用がほとんど無いので薬理学的には厳密なNSAIDsではないが、片頭痛ではNSAIDsと同じ非オピオイド鎮痛薬 non-opioid analgesic 非オピオイド鎮痛薬（non-opioid analgesic） non-opioid analgesic（非オピオイド鎮痛薬） の枠で使われる。

経口の鎮痛薬と制吐薬

片頭痛発作の急性期治療薬は、使用を月10日または15日未満に制限することが前提である²。

これらの薬と用量は、ドイツ片頭痛頭痛学会・ドイツ神経学会の2018年版ガイドライン（英語版2019年）の急性期治療のまとめによる²。このガイドラインは、ジタン・ゲパントgepantゲパント（gepant）gepant（ゲパント）・CGRP経路の抗体が欧州で承認される前の版である。

• 鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・NSAIDsの効果は、アセチルサリチル酸acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） とイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） で最もよく示されている。早く飲むほど効く²。
• 制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） は悪心・嘔吐に有効で、メトクロプラミドmetoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） には軽い鎮痛作用もある。ただし鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） やトリプタンに一律に併用するのではなく、強い悪心・嘔吐に的を絞って使う²。メトクロプラミドmetoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） とドンペリドン domperidone ドンペリドン（domperidone） domperidone（ドンペリドン） の1日最大量はそれぞれ30 mgである¹。
• ⚠️ メトクロプラミドmetoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） は18歳未満・てんかん・妊娠などで禁忌とされ、早期ジスキネジア dyskinesia ジスキネジア（dyskinesia） dyskinesia（ジスキネジア） を起こす。子どもでは急性ジストニア acute dystonia 急性ジストニア（acute dystonia） acute dystonia（急性ジストニア） の危険が高いので、制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） が必要ならドンペリドン domperidone ドンペリドン（domperidone） domperidone（ドンペリドン） を使う。ドンペリドンdomperidone ドンペリドン（domperidone）domperidone（ドンペリドン） はQTcQTc（corrected QT interval）を延長させる²。
• ⚠️ オピオイドは片頭痛発作に使わない²。他の薬より効果が劣り、副作用が多く、頭痛の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） と薬剤の使用過多を招く。

トリプタン

トリプタンは、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・NSAIDsが効かないか不十分な中等度〜重度の発作の第一選択である²。効き始めの速さと持続で3群に分けて使い分ける。

表の特徴の列はドイツのガイドラインの記述による²。

• 単剤で不十分ならトリプタンにナプロキセンnaproxenナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン）1000 mgなどのNSAIDsを併用する。併用は単剤より有効だが、上乗せadd-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ） は大きくなく副作用は増える²。
• 頭痛が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） したら（初回が効いた後2〜24時間で中等度以上に再び悪化）、2時間以上あけてトリプタンを再投与するか、最初からトリプタンと、ナプロキセンnaproxen ナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン） のような長時間作用型のNSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）を併用する。経口トリプタンの後の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） は15〜40%に起こる²。
• 初回が効かなければ、同じ発作への2回目も通常は効かない（初回を吐いた場合を除く）。その場合は非オピオイド鎮痛薬 non-opioid analgesic 非オピオイド鎮痛薬（non-opioid analgesic） non-opioid analgesic（非オピオイド鎮痛薬） で代える²。
• 悪心・嘔吐が強いときは、消化管を通らない点鼻や皮下注のトリプタンを選ぶ。

⚠️ トリプタンの禁忌（ドイツのガイドラインの表から抜粋）：コントロール不良の高血圧、冠動脈疾患・狭心症・心筋梗塞、Raynaud病、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）、一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）・脳卒中、妊娠・授乳、重い肝・腎障害、複数の血管危険因子、エルゴタミンergotamine エルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン） との併用、MAOMAO（monoamine oxidase）阻害薬中止後2週間以内。リザトリプタンはプロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） 併用時に5 mgへ減量する²。米国の添付文書の禁忌との違い（片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） 性・脳底型片頭痛など）は痛風治療薬Antigout drugs痛風治療薬（Antigout drugs）Antigout drugs（痛風治療薬）・頭痛治療薬Headache頭痛治療薬（Headache）Headache（頭痛治療薬）を参照。

トリプタンが使えないとき：ジタンとゲパント

💡 ラスミジタンlasmiditan ラスミジタン（lasmiditan）lasmiditan（ラスミジタン） がめまいや傾眠を起こしやすいのは、中枢に入って作用するからである。 5-HT1F受容体5-HT1F receptor 5-HT1F受容体（5-HT1F receptor）5-HT1F receptor（5-HT1F受容体） は三叉神経系 trigeminal pathway, head 三叉神経系（trigeminal pathway, head） trigeminal pathway, head（三叉神経系） の神経に多く、血管平滑筋vascular smooth muscle 血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋） にはほとんど無い。だから血管を締めずに痛みの伝達を抑えられるが、脳にも入るので中枢神経系の副作用が前に出る。

作用部位：トリプタンと抗CGRP薬はどこに効くか

片頭痛の痛みは、硬膜の血管の周りに分布する三叉神経の感覚神経終末（CGRPを含む神経）が活性化し、CGRPを放出して血管を拡張させ、痛みを中枢へ伝えることで生じる。片頭痛の特異的な治療薬は、この経路のどこかを止める。

flowchart TD
  A["血管周囲のCGRP含有神経<br>（三叉神経の感覚神経終末）"] --> B["CGRPの放出"]
  B --> C["血管のCGRP受容体<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcitonin receptor'>カルシトニン受容体</span>様受容体（Gs共役）<br>＋受容体活性修飾蛋白1＋受容体構成蛋白"]
  C --> D["血管拡張<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic inflammation'>神経原性炎症</span>"]
  D --> E["三叉神経を介した痛みの伝達<br>＝片頭痛の痛み"]
  T1["トリプタン・ジタン<br>神経終末の5-HT1D・5-HT1Fを刺激"] -.->|"CGRPの放出を抑える"| B
  T2["トリプタン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ergot alkaloid'>麦角アルカロイド</span><br>血管の5-HT1Bを刺激"] -.->|"拡張した血管を収縮させる"| D
  M1["CGRPに対する抗体<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='galcanezumab'>ガルカネズマブ</span>・フレマネズマブ・エプチネズマブ"] -.->|"放出されたCGRPを捕まえる"| B
  M2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gepant'>ゲパント</span>（低分子の受容体拮抗薬）<br>CGRP受容体に対する抗体（エレヌマブ）"] -.->|"受容体を遮断する"| C

受容体の配置

片頭痛の治療に関わるG蛋白 G protein G蛋白（G protein） G protein（G蛋白） 共役受容体は、次のように配置されている。

• CGRP受容体は、7回膜貫通型 transmembrane 膜貫通型（transmembrane） transmembrane（膜貫通型） のカルシトニン受容体 calcitonin receptor カルシトニン受容体（calcitonin receptor） calcitonin receptor（カルシトニン受容体） 様受容体（Gs共役）に、受容体活性修飾蛋白1と受容体構成蛋白が組み合わさった複合体である。Gsを介してcAMPcAMP（cyclic adenosine monophosphate）を増やし、血管を拡張させる。
• トリプタン（5-HT1B/1D受容体作動薬）の作用は3つある。
  1. 5-HT1B刺激で硬膜の動脈を収縮させる
  2. 神経終末の受容体を介してCGRPの放出を止める
  3. 三叉神経の痛みの伝達を抑える
• 麦角アルカロイドergot alkaloid麦角アルカロイド（ergot alkaloid）ergot alkaloid（麦角アルカロイド）は全身の血管を収縮させる。5-HT1B/1Dに加えて5-HT2、ドパミン、α1・α2アドレナリン受容体 adrenergic receptor, adrenoceptor アドレナリン受容体（adrenergic receptor, adrenoceptor） adrenergic receptor, adrenoceptor（アドレナリン受容体） にも作用する。この非選択性が、トリプタンより副作用と禁忌が多い理由である。
• ジタンは5-HT1Fだけを刺激し、神経側の作用（CGRP放出の抑制）だけを残して血管収縮を持たない。

💡 なぜトリプタンに心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） の禁忌があるのか。 5-HT1B受容体は硬膜の血管だけでなく冠動脈にもある。冠動脈疾患のある人では、トリプタンがわずかな冠動脈収縮を起こすだけで虚血を招きうる。ジタンとゲパント gepant ゲパント（gepant） gepant（ゲパント） が「血管を締めない選択肢」として位置づけられるのはこのためである。

救急外来での片頭痛発作の治療

経口の急性期治療が効かずに救急外来を受診した発作では、非経口の薬を使う。

flowchart TD
  A["救急外来の片頭痛発作"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metoclopramide'>メトクロプラミド</span>10 mg静注<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>＋鎮痛）"]
  B --> C{"トリプタンの禁忌や<br>直前の連用はないか"}
  C -->|"禁忌あり・数日連用"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylsalicylic acid'>アセチルサリチル酸</span>リシン塩<br>1000 mg静注"]
  C -->|"問題なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylsalicylic acid'>アセチルサリチル酸</span>リシン塩1000 mg静注<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sumatriptan'>スマトリプタン</span>6 mg皮下注"]
  D --> F{"72時間を超えて続く<br>片頭痛重積か"}
  E --> F
  F -->|"はい"| G["副腎皮質ステロイドを1回<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>4〜8 mg<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prednisone'>プレドニゾン</span>50〜100 mg"]
  F -->|"いいえ"| H["帰宅後の急性期治療と<br>予防の必要性を見直す"]

• メタミゾールmetamizole メタミゾール（metamizole）metamizole（メタミゾール） 1000 mg静注はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より有効だが、血圧低下とアレルギー反応を起こしうる²。
• パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） 1000 mg静注はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） に勝らなかった²。
• バルプロ酸の静注は有効とする証拠があるが、片頭痛発作への使用は承認されていない²。
• 片頭痛重積（発作が72時間を超えて続く状態）には、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） の合意としてプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 50〜100 mgまたはデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） 4〜8 mgを1回投与する。頭痛の強さと再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を減らす²。
• ⚠️ オピオイドは救急でも勧められない。効果が劣り、副作用が多く、頭痛の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） が非常に多い²。

ドイツの2025年の患者向け版でも、救急の第一選択はアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） の点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） （メトクロプラミドmetoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） 併用可）で、代わりにトリプタンの皮下注、メタミゾールmetamizole メタミゾール（metamizole）metamizole（メタミゾール） の点滴 intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）、片頭痛重積には副腎皮質ステロイドを使い、パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） の点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） とオピオイドは勧めないという骨格は変わっていない。ただし同版は、アセチルサリチル酸acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） の点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） が供給不足で入手できない状況にあると注記している¹。

片頭痛の予防

予防を始める目安

予防薬の適応は、発作の頻度、生活の質の低下、薬剤の使用過多の危険で判断する。証拠に基づくものではない補助的な目安として、次が挙げられている²。

• 生活の質を損なう発作が月3回以上
• 発作がしばしば72時間を超える
• 急性期治療（トリプタンを含む）が効かない、または副作用で使えない
• 発作と鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）・片頭痛治療薬Antimigraine drugs 片頭痛治療薬（Antimigraine drugs）Antimigraine drugs（片頭痛治療薬） の服用が月10日に増えてきた
• 片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） などの重い前兆 aura前兆（aura） aura（前兆）、長く続く前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） を伴う
• 他の原因を除外した片頭痛性脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） の後

予防薬の選び方

• 予防薬は少量から漸増し、最大耐用量maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） に達して2か月後に効果を判定する。発作頻度が50%以上減れば有効とし、頭痛日誌headache diary 頭痛日誌（headache diary）headache diary（頭痛日誌） で頻度と急性期治療薬の使用を記録する²。
• 💡 従来の予防薬は、どれも高血圧・うつ病・てんかんなど他の病気のために作られた薬を転用したもので、効果と副作用の問題から服薬が続きにくい⁵。併存症（高血圧ならβ遮断薬、うつならアミトリプチリン amitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline） amitriptyline（アミトリプチリン））に合わせて選ぶのが基本になる。

抗てんかん薬と予防の続け方：2018年版と2025年版

⚠️ バルプロ酸の妊娠中の危険の詳細は妊娠中の双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） とてんかんの薬物療法を参照。トピラマートtopiramate トピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート） は慢性片頭痛にも薬剤の使用過多による頭痛にも効くが¹、集中力低下や言葉の出にくさといった認知の副作用もあり、妊娠可能な女性では選びにくくなった。

CGRP標的薬の位置づけ：従来と現行

EHF 2022年版の使い方の要点は次のとおりである⁴。

ドイツ2025年の患者向け版は、抗体は他の予防薬が効かなかった人にも効きうること、効果は多くは4〜12週で判定でき、慢性片頭痛では6か月まで様子を見てよいこと、月4日以上の片頭痛がある成人に承認されていること、公的保険での処方には前治療などの条件が付くことを挙げている¹。

💡 CGRPを止める薬に血管の注意が付く理由。 CGRPは強力な血管拡張物質で、虚血のときに血流を守る方向に働くと考えられている。これを長期に止めることの血管への影響がまだ十分に分かっていないため、血管疾患のある人では慎重になる。

まとめ

• 頭痛は一次性（緊張型頭痛tension-type headache緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛）、片頭痛、群発頭痛cluster headache群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛））と二次性（感染・中毒・腫瘍・外傷・鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） の使い過ぎ）に分ける。片頭痛は前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） のない・ある（典型的・脳幹性・網膜・片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） 性）と慢性片頭痛に分ける。
• 急性期治療薬は月10日（トリプタン・配合鎮痛薬combination analgesic配合鎮痛薬（combination analgesic）combination analgesic（配合鎮痛薬））または15日（単一成分の鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬））未満に抑える。超えると薬物乱用頭痛 medication-overuse headache 薬物乱用頭痛（medication-overuse headache） medication-overuse headache（薬物乱用頭痛） を招く。
• 片頭痛の薬は、予防薬（β遮断薬、抗うつ薬、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）、CGRP経路の抗体、ゲパントgepantゲパント（gepant）gepant（ゲパント））、特異的な発作治療薬（トリプタン、ジタン、ゲパントgepantゲパント（gepant）gepant（ゲパント）。麦角アルカロイドergot alkaloid 麦角アルカロイド（ergot alkaloid）ergot alkaloid（麦角アルカロイド） は第一選択から外れた）、非特異的な薬（NSAIDs、制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）、副腎皮質ステロイド）に分ける。
• 発作治療：軽度〜中等度はNSAIDs、中等度〜重度はトリプタン±NSAIDs、悪心・嘔吐が強ければ点鼻・皮下注トリプタン、無効なら別のトリプタン、トリプタンが無効・禁忌ならラスミジタン lasmiditan ラスミジタン（lasmiditan） lasmiditan（ラスミジタン） かゲパント gepantゲパント（gepant） gepant（ゲパント）。悪心・嘔吐があればどの段階でも制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） を使う。オピオイドは使わない。
• トリプタンは5-HT1B/1D作動薬で、硬膜の血管収縮・CGRP放出の抑制・三叉神経の痛みの伝達の抑制の3つで効く。5-HT1Bが冠動脈にもあるため心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） の禁忌が多い。ラスミジタンlasmiditan ラスミジタン（lasmiditan）lasmiditan（ラスミジタン） （5-HT1F）とゲパント gepant ゲパント（gepant） gepant（ゲパント） （CGRP受容体拮抗）は血管を締めない。
• 救急ではメトクロプラミド metoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide） metoclopramide（メトクロプラミド） 10 mg静注、アセチルサリチル酸acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） リシン塩1000 mg静注またはスマトリプタン sumatriptan スマトリプタン（sumatriptan） sumatriptan（スマトリプタン） 6 mg皮下注。片頭痛重積には副腎皮質ステロイドの単回投与。
• 予防は少量から漸増し、発作頻度の50%以上（慢性片頭痛では30%以上）の減少で有効と判定する。バルプロ酸は従来は「妊娠可能な女性には使わない」だったが、ドイツの2025年版では片頭痛の予防にもう使わない。トピラマートtopiramate トピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート） は妊娠可能な女性では確実な避妊が条件になった。CGRP経路の抗体とゲパント gepant ゲパント（gepant） gepant（ゲパント） は、従来の第三選択から第一選択肢の一つへ位置づけが変わった。
• リメゲパントrimegepant リメゲパント（rimegepant）rimegepant（リメゲパント） とラスミジタン lasmiditan ラスミジタン（lasmiditan） lasmiditan（ラスミジタン） は、かつて「欧州では入手できない」とされたが、2022年にEUで承認されている。