臨床薬理学 · 41
非がん性の侵害受容性疼痛・慢性疼痛・急性疼痛の薬物療法
Non-cancer nociceptive, chronic and acute pain
🧠 全体像：がんではない侵害受容性疼痛 nociceptive pain 侵害受容性疼痛（nociceptive pain） nociceptive pain（侵害受容性疼痛） の薬物療法は、「はしごをどちら向きに使うか」で整理できる。慢性の痛みではWHOWHO（World Health Organization）の鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） ラダーを下から上り、強オピオイドstrong opioids 強オピオイド（strong opioids）strong opioids（強オピオイド） の長期使用は勧められない。急性の痛み（術後・外傷・疝痛）ではラダーを180°回して上から下りる——最初に十分に強く効かせ、治癒とともに段を下げる。どちらでも最初の仕事は、痛みが侵害受容性nociceptive 侵害受容性（nociceptive）nociceptive（侵害受容性） か神経障害性 neuropathic 神経障害性（neuropathic） neuropathic（神経障害性） かを見分け、原因の病気を治し、運動などの非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） を土台にすることである。慢性疼痛はICD-11で慢性一次性疼痛（痛みそのものが病気）と慢性二次性疼痛（基礎疾患で説明できる）に分かれ、慢性一次性疼痛の薬物療法は抗うつ薬だけが勧められ、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・オピオイド・抗てんかん薬Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） などは新たに始めない。
出発点：痛みの型を決め、原因を治す
非がん性の痛みの治療は、次の3段で考える。
- 痛みの型を決める。 侵害受容性疼痛nociceptive pain 侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛） （組織の損傷・炎症で侵害受容器 nociceptor 侵害受容器（nociceptor） nociceptor（侵害受容器） が働く痛み）か、神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） （神経そのものの病変による痛み）かで、効く薬がまったく違う。型の見分け方は痛みの定義・評価・分類、神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） の薬は鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） と神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） の治療で扱う。
- 侵害受容性疼痛nociceptive pain 侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛） なら、まず病気そのものを治すか、原因を薬以外の方法で取り除く。 例えば関節リウマチの痛みは、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） を足すより疾患修飾性抗リウマチ薬 disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) 疾患修飾性抗リウマチ薬（disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)） disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)（疾患修飾性抗リウマチ薬） で炎症を抑えるほうが根本的である（関節リウマチの薬物療法）。筋骨格系Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系） の痛みなら運動やマッサージが原因への介入になる。
- 鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） は、患者ごとに危険を評価してから選ぶ。 強オピオイドstrong opioids 強オピオイド（strong opioids）strong opioids（強オピオイド） は急性期なら使えるが、慢性の痛みへの長期使用は勧められない。長く使うほど耐性（同じ効果に必要な量が増える）と本物の依存の危険がはるかに大きくなるからである。
flowchart TD
A["がんではない痛み"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociceptive'>侵害受容性</span>か<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic'>神経障害性</span>か"}
B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic'>神経障害性</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic pain'>神経障害性疼痛</span>の治療<br>（抗うつ薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gabapentinoid'>ガバペンチノイド</span>など）"]
B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociceptive'>侵害受容性</span>"| D["原因の病気を治す<br>例：関節リウマチの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disease-modifying therapy'>疾患修飾療法</span>"]
D --> E["原因への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-pharmacological'>非薬物療法</span><br>運動・マッサージ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle'>生活習慣</span>"]
E --> F["危険を評価して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='analgesic'>鎮痛薬</span>を選ぶ"]
F --> G{"急性か慢性か"}
G -->|"急性"| H["強い段から始めて<br>治癒とともに下げる（逆ラダー）"]
G -->|"慢性"| I["弱い段から始める<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='strong opioids'>強オピオイド</span>の長期使用は避ける"]2つのラダー：上るか、下りるか
WHOの3段階ラダー
WHOの鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） ラダーは、本来はがん性疼痛のために作られた3段の階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） である（詳細と各オピオイドはがん性疼痛とオピオイド療法が扱う）。
| 段 | 対象 | 使う薬 | 次の段へ進む条件 |
|---|---|---|---|
| 第1段 | 痛み全般の出発点 | 非オピオイド鎮痛薬non-opioid analgesic非オピオイド鎮痛薬（non-opioid analgesic）non-opioid analgesic（非オピオイド鎮痛薬） ± 鎮痛補助薬 | 痛みが続くか強まる |
| 第2段 | 軽度〜中等度の痛み | 軽度〜中等度の痛み用のオピオイド ± 非オピオイド ± 鎮痛補助薬 | 痛みが続くか強まる |
| 第3段 | 中等度〜高度の痛み | 中等度〜高度の痛み用のオピオイド ± 非オピオイド ± 鎮痛補助薬 | 最上段の目標は「がんの痛みからの解放」 |
💡 ±（加えても加えなくてもよい） が要点である。上の段に上がっても非オピオイドや鎮痛補助薬を捨てるのではなく、必要に応じて重ねる。鎮痛補助薬は、本来は鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） ではないが特定の痛みに効く薬（抗うつ薬・抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）・副腎皮質ステロイドなど）を指す。
慢性の非がん性侵害受容性疼痛：下から上る
慢性の非がん性侵害受容性疼痛 nociceptive pain 侵害受容性疼痛（nociceptive pain） nociceptive pain（侵害受容性疼痛） では、ラダーは下から使う。ただしがん性疼痛と違って、第3段の強オピオイド strong opioids 強オピオイド（strong opioids） strong opioids（強オピオイド） を長く続けることは勧められない。余命の限られたがん性疼痛と違い、慢性の非がん性疼痛の患者は何年も薬を飲み続けるため、耐性・依存の害が積み重なる。
急性の非がん性侵害受容性疼痛：ラダーを180°回す
急性の痛みでは治療の段を3→2→1の順に使う。WHOのラダーを180°ひっくり返したもので、「逆ラダー」と呼ばれる。
flowchart TD
subgraph S1["慢性の痛み：下から上る"]
C1["第1段<br>非オピオイド ± 補助薬"] -->|"痛みが続く・強まる"| C2["第2段<br>弱い段のオピオイドを追加"]
C2 -->|"痛みが続く・強まる"| C3["第3段<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='strong opioids'>強オピオイド</span><br>（非がん性では長期使用を避ける）"]
end
subgraph S2["急性の痛み：上から下りる"]
A3["第3段から開始<br>強い鎮痛で痛みを確実に抑える"] -->|"組織が治り痛みが引く"| A2["第2段へ下げる"]
A2 -->|"さらに軽快"| A1["第1段へ下げる<br>やがて中止"]
end💡 なぜ急性では上から始めるのか。 急性の痛みは原因（手術・骨折・結石）がはっきりしていて、時間とともに必ず弱まる。最初に十分に抑えれば、痛みによる不動・不眠・交感神経の緊張を防げ、回復が早まる。一方、慢性の痛みには「治って自然に下りる」時間の流れが無いので、上から始めると強い薬から降りられなくなる。
侵害受容性疼痛の非薬物療法
侵害受容性疼痛nociceptive pain 侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛） で用いられてきた非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） は次のとおりである。
- 運動療法：太極拳やウォーキングのような全身的な運動と、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） による標的を絞った運動がある。腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） では、患者を動かないままにさせないことが最も大事な仕事で、それが急性から慢性への移行を防ぐ。
- その他の物理療法 passive physical modalities物理療法（passive physical modalities） passive physical modalities（物理療法）：TENSTENS（transcutaneous electrical nerve stimulation）、マッサージ
- 心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）
- 鍼治療acupuncture鍼治療（acupuncture）acupuncture（鍼治療）
- 生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） の改善
💡 腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） で「安静にさせない」理由。 痛みを恐れて動かないでいると、筋力と体力が落ち、動くことへの恐怖と痛みへのとらわれが強まり、痛みそのものが持続する悪循環に入る。この悪循環が、急性の腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） が慢性化する主な経路の一つとされる。
現行のNICEガイドラインとの対比
同じ手段でも、対象の痛みによって現行ガイドラインの評価は分かれる。
| 手段 | 従来の整理 | NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence） NG193（2021）：慢性一次性疼痛 | NICE NG59（2016、2026改訂）：腰痛 low back pain腰痛（low back pain） low back pain（腰痛）・坐骨神経痛sciatica坐骨神経痛（sciatica）sciatica（坐骨神経痛） |
|---|---|---|---|
| 運動療法 | 全身・標的の運動、腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） では不動を避ける | 16歳以上に監督下の集団運動プログラムを勧め、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） の継続を促す1 | 通常の活動を続けるよう助言し、集団運動プログラムを考慮する2 |
| TENS | 物理療法passive physical modalities 物理療法（passive physical modalities）passive physical modalities（物理療法） の一つ | 効果の証拠が無いとして、超音波・干渉波療法とともに行わない1 | 行わない（経皮的電気神経刺激transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)経皮的電気神経刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)）transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)（経皮的電気神経刺激）・超音波・干渉波療法も同様）2 |
| マッサージ | 物理療法passive physical modalities 物理療法（passive physical modalities）passive physical modalities（物理療法） の一つ | 徒手療法manual therapy 徒手療法（manual therapy）manual therapy（徒手療法） は証拠が乏しく、診療の推奨は作られていない（研究推奨のみ）1 | 運動を含む治療パッケージ cage (spinal fusion implant) ケージ（cage (spinal fusion implant)） cage (spinal fusion implant)（ケージ） の一部としてだけ考慮する2 |
| 心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） | 選択肢の一つ | アクセプタンス・コミットメント療法または認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） を考慮する。バイオフィードバックbiofeedback バイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック） は行わない1 | 心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） と身体・心理の複合プログラムの推奨は2026年7月に取り下げられた。定期の見直しで内容が古くなっている可能性が示されたが、この領域の改訂が優先されなかったためで、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） を否定したわけではない2 |
| 鍼治療acupuncture鍼治療（acupuncture）acupuncture（鍼治療） | 選択肢の一つ | 条件（地域での実施・医療者の時間5時間以内など）を満たす1コースを考慮する1 | 行わない2 |
| 生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）・社会生活 | 生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） の改善 | 身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） の継続 | 復職と日常生活の再開を促す2 |
⚠️ 「非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） ならどれでもよい」ではない。 運動療法はどの痛みでも勧められる一方、TENSは両ガイドラインとも行わないとし、鍼治療acupuncture 鍼治療（acupuncture）acupuncture（鍼治療） は慢性一次性疼痛では条件付きで考慮、腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） では行わないと割れている。対象の痛みを特定してから選ぶ。
慢性疼痛の分類：ICD-11
慢性疼痛とは、3か月を超えて持続または再発する痛みである3。ICD-11はこれを、痛みの原因となる基礎疾患で説明できるかどうかで2つに分ける3。
⭐ 慢性一次性疼痛と慢性二次性疼痛は共存しうる。 例えば変形性膝関節 Knee joint 膝関節（Knee joint） Knee joint（膝関節） 症（二次性）の患者に線維筋痛症 fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia） fibromyalgia（線維筋痛症） （一次性）が重なることがある。NICE NG193も同じ定義をとり、両者が共存しうると明記している1。
慢性一次性疼痛の診断には、「基礎疾患で説明できない」ことに加えて、痛みが3か月を超えて続き、著しい情動的苦痛または機能障害を伴い、他の病態でよりよく説明されないことが求められる4。生物学的・心理学的な要因が見つかっても、他の診断がよりよく説明しない限りこの診断は使える4。
💡 「一次性」は「原因不明の心因性 psychogenic心因性（psychogenic） psychogenic（心因性）」という意味ではない。 慢性一次性疼痛は、生物・心理・社会の要因がすべて関わる多因子性 multifactorial (polygenic) 多因子性（multifactorial (polygenic)） multifactorial (polygenic)（多因子性） の病態とみなされ4、機序の面では中枢での痛みの処理が変わった侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）と重なる部分が大きい。痛みそのものを治療の標的にする、という点で二次性疼痛と治療の考え方が変わる。
flowchart TD
A["3か月を超えて続く・繰り返す痛み<br>＝慢性疼痛"] --> B{"痛みとその影響を<br>基礎疾患で十分に説明できるか"}
B -->|"できない"| C["慢性一次性疼痛<br>情動的苦痛または機能障害を伴う"]
B -->|"できる"| D["慢性二次性疼痛"]
C --> E["痛みそのものを治療する<br>運動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychotherapy'>心理療法</span>・鍼・抗うつ薬"]
D --> F["基礎疾患の治療と<br>その疾患のガイドラインに従った鎮痛"]
C -.->|"共存しうる"| D慢性一次性疼痛の治療：NICE NG193
治療の全体像
| 区分 | 勧められるもの | 行わない・新たに始めないもの |
|---|---|---|
| 非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） | 運動プログラム、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） （認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） など）、鍼治療acupuncture鍼治療（acupuncture）acupuncture（鍼治療） | TENS・超音波・干渉波療法、バイオフィードバックbiofeedbackバイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック）1 |
| 薬物療法 | 抗うつ薬（アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）、シタロプラムCitalopramシタロプラム（Citalopram）Citalopram（シタロプラム）、デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）、パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）など） | 抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、NSAIDs、オピオイド、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）、副腎皮質ステロイド、ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）など |
慢性一次性疼痛には、抗うつ薬以外の鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） の有効性を示す証拠が無い。これを現行のNG193の推奨と並べると、細部の違いが見える。
| 論点 | 従来の整理 | 現行（NICE NG193） |
|---|---|---|
| 抗うつ薬の種類 | アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）、シタロプラムCitalopramシタロプラム（Citalopram）Citalopram（シタロプラム）、デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）、パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン） | この4剤にフルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）、セルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン）を加えた6剤のいずれかを考慮する1 |
| 年齢 | 記載なし | 18歳以上で考慮し、16〜17歳では専門医に相談する1 |
| 位置づけ | 勧められる | 利益と害を十分に話し合ったうえで「考慮する」。2021年4月の時点ではどれも適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） であった1 |
| 使わない薬 | 抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、NSAIDs、オピオイド、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）、副腎皮質ステロイド、ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） に有効性の証拠が無い | 16歳以上で、抗てんかん薬Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） （ガバペンチノイドgabapentinoid ガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド） を含む）、抗精神病薬、ベンゾジアゼピン、副腎皮質ステロイドのトリガーポイント trigger point トリガーポイント（trigger point） trigger point（トリガーポイント） 注射、ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） （外用・静注）、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） と副腎皮質ステロイドの配合トリガーポイント trigger point トリガーポイント（trigger point） trigger point（トリガーポイント） 注射、NSAIDs、オピオイド、パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）を新たに始めない1 |
| 例外 | 記載なし | 複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS 複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群） に対するガバペンチノイド gabapentinoid ガバペンチノイド（gabapentinoid） gabapentinoid（ガバペンチノイド） と局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） は、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） の中でなら使いうる（研究推奨）1 |
抗うつ薬をどう使うか
- 説明：うつ病の診断が無くても、抗うつ薬は生活の質・痛み・睡眠・心理的苦痛を改善しうる、と伝えてから処方する1。「気のせいだから抗うつ薬」と受け取られないようにするためである。
- 選び方：どの系統が優れるかを直接比べた試験は無く、NICEは特定の薬を優先していない。デュロキセチンduloxetine デュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン） は長期の有効性の証拠が比較的多い。根拠の多くは線維筋痛症 fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia） fibromyalgia（線維筋痛症） の女性の試験である1。
- 用量：アミトリプチリン amitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline） amitriptyline（アミトリプチリン） は1日5 mgという非常に少ない量でも効果を示した試験があり、最小量から始めて1日100 mgを超えないよう漸増する。SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）・SNRISNRI（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor）はうつ病での用量に準じる1。
- 評価：効果は4〜6週で評価し、効かなければ続けない。中止するときは離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） に注意して漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する1。
💡 抗うつ薬が痛みに効く理由。 脳幹から脊髄後角 dorsal horn 脊髄後角（dorsal horn） dorsal horn（脊髄後角） へ下る下行性疼痛抑制系descending pain inhibitory system下行性疼痛抑制系（descending pain inhibitory system）descending pain inhibitory system（下行性疼痛抑制系）はセロトニンとノルアドレナリンを伝達物質とする。三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） とSNRIはこの2つの再取り込みを阻害して抑制系を強め、脊髄での痛みの伝達を弱める。うつへの効果とは独立した作用なので、アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） の鎮痛用量はうつ病の用量よりずっと少ない。
⚠️ アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） は抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） （口渇・便秘・尿閉・せん妄）、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、QT延長、過量服薬overdose 過量服薬（overdose）overdose（過量服薬） 時の心毒性に注意する。高齢者では少量でも転倒の原因になる。
他の鎮痛薬を「始めない」理由
| 薬 | NG193が挙げた根拠 |
|---|---|
| オピオイド | 慢性一次性疼痛への有効性の証拠が見つからず、6か月を超える長期使用で依存の危険が増えることを示す研究がある1 |
| NSAIDs | 短期使用で生活の質・痛み・心理的苦痛が変わらず、身体機能がむしろ下がるという少数の証拠がある。消化管出血の害がある1 |
| ガバペンチノイドgabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド） | 利益が無いことを示す証拠があり、乱用・依存の危険がある（英国では規制物質 controlled substance 規制物質（controlled substance） controlled substance（規制物質） に指定）1 |
| パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）・ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）・抗精神病薬・副腎皮質ステロイド | 証拠が見つからず、害の可能性がある1 |
⚠️ 「新たに始めない」と「すぐやめる」は違う。 すでにこれらの薬を使っている人では、証拠が乏しいことを説明したうえで共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） を行い、安全な量で利益があるなら安全に続ける計画を立て、利益が乏しいか害が大きいなら減量・中止を支援する1。オピオイド・ガバペンチノイドgabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド）・ベンゾジアゼピン・抗うつ薬は、中止時の離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） も話し合う。
💡 慢性一次性疼痛の型には慢性一次性頭痛（片頭痛など）も含まれるが、頭痛・腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）・関節リウマチ・変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） など、固有のNICEガイドラインがある病態ではそちらに従う1。片頭痛の薬物療法は頭痛と片頭痛の薬物療法、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） は過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） の薬物療法を参照。
急性疼痛の治療選択
急性の侵害受容性疼痛 nociceptive pain 侵害受容性疼痛（nociceptive pain） nociceptive pain（侵害受容性疼痛） は、痛みの出どころで3つに分けると薬を選びやすい。
| 筋骨格系Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系） の痛み | 急性の内臓痛 | 手術・外傷の痛み | |
|---|---|---|---|
| 例 | 背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） の痛み、関節リウマチ、痛風 | 胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）、腎仙痛renal colic腎仙痛（renal colic）renal colic（腎仙痛） | 手術、骨折、その他の外傷 |
| 鎮痛の基本 | NSAIDs（非選択的COX阻害薬nonselective COX inhibitor 非選択的COX阻害薬（nonselective COX inhibitor）nonselective COX inhibitor（非選択的COX阻害薬） または選択的COX-2COX-2（cyclooxygenase-2）阻害薬） | NSAIDs、メタミゾールmetamizoleメタミゾール（metamizole）metamizole（メタミゾール）、パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） | 静注の強オピオイド strong opioids強オピオイド（strong opioids） strong opioids（強オピオイド）、静注のNSAIDs |
| 効かないとき | 弱オピオイドweak opioids 弱オピオイド（weak opioids）weak opioids（弱オピオイド） の静注・経口（トラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール）） | 弱オピオイドweak opioids 弱オピオイド（weak opioids）weak opioids（弱オピオイド） の静注・経口（トラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール）） | ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） の静注 |
| 補助的な選択肢 | 副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）、メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン））、中枢性筋弛緩薬centrally acting 中枢性筋弛緩薬（centrally acting）centrally acting（中枢性筋弛緩薬） （チザニジンtizanidineチザニジン（tizanidine）tizanidine（チザニジン）、トルペリゾンtolperisoneトルペリゾン（tolperisone）tolperisone（トルペリゾン）） | 平滑筋弛緩薬smooth muscle relaxant 平滑筋弛緩薬（smooth muscle relaxant）smooth muscle relaxant（平滑筋弛緩薬） （ドロタベリンdrotaverineドロタベリン（drotaverine）drotaverine（ドロタベリン）） | 鎮静や術後痛 postoperative pain 術後痛（postoperative pain） postoperative pain（術後痛） にデクスメデトミジンdexmedetomidineデクスメデトミジン（dexmedetomidine）dexmedetomidine（デクスメデトミジン） |
⚠️ トルペリゾンtolperisone トルペリゾン（tolperisone）tolperisone（トルペリゾン） は使用に制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） のある薬である。EUEU（European Union）では2012年のEMAの見直しで、市販後に過敏症反応の報告が多いことと一部の適応で有効性が証明されていないことから、経口トルペリゾン tolperisone トルペリゾン（tolperisone） tolperisone（トルペリゾン） の用途が成人の脳卒中後痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） の治療に限られ、注射剤は販売承認の取り消しが勧告された5。したがって、EUでは筋骨格系 Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal） Musculoskeletal（筋骨格系） の痛みへの補助薬としては適応外になる。
列ごとの薬理
筋骨格系Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系） の痛みは炎症が中心なので、プロスタグランジン産生を止めるNSAIDsが第一になる。
- 非選択的COX阻害薬nonselective COX inhibitor 非選択的COX阻害薬（nonselective COX inhibitor）nonselective COX inhibitor（非選択的COX阻害薬） （ジクロフェナクdiclofenacジクロフェナク（diclofenac）diclofenac（ジクロフェナク）、ナプロキセンnaproxenナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン）など）は消化管障害 GI tract damage 消化管障害（GI tract damage） GI tract damage（消化管障害） が、選択的COX-2阻害薬（セレコキシブcelecoxibセレコキシブ（celecoxib）celecoxib（セレコキシブ）など）は心血管イベントが問題になる。どちらも腎機能を落としうる。
- 副腎皮質ステロイドは、神経根周囲の炎症や痛風発作 gout flare 痛風発作（gout flare） gout flare（痛風発作） など、炎症が強い場面の補助である。
- 中枢性筋弛緩薬centrally acting 中枢性筋弛緩薬（centrally acting）centrally acting（中枢性筋弛緩薬） は、痛みに伴う反射性の筋攣縮 muscle spasm 筋攣縮（muscle spasm） muscle spasm（筋攣縮） を緩める。チザニジンtizanidine チザニジン（tizanidine）tizanidine（チザニジン） は中枢性α2作動薬 central alpha2 agonists 中枢性α2作動薬（central alpha2 agonists） central alpha2 agonists（中枢性α2作動薬） で、眠気・低血圧を起こす。
急性の内臓痛（疝痛）は、管腔臓器の平滑筋が結石などで閉塞に逆らって攣縮する痛みである。
- メタミゾールmetamizole メタミゾール（metamizole）metamizole（メタミゾール） は解熱鎮痛 antipyretic-analgesic 解熱鎮痛（antipyretic-analgesic） antipyretic-analgesic（解熱鎮痛） 作用に加えて鎮痙作用 antispasmodic action 鎮痙作用（antispasmodic action） antispasmodic action（鎮痙作用） をもち、疝痛によく使われる。⚠️ まれだが重い無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）を起こす（薬剤性血液毒性 hematologic toxicity血液毒性（hematologic toxicity） hematologic toxicity（血液毒性））。
- ドロタベリンdrotaverine ドロタベリン（drotaverine）drotaverine（ドロタベリン） はPDE4を阻害して平滑筋のcAMPcAMP（cyclic adenosine monophosphate）を増やし、攣縮を解く。
- NSAIDsは腎仙痛 renal colic 腎仙痛（renal colic） renal colic（腎仙痛） で尿管の攣縮と腎盂内圧 renal pelvic pressure 腎盂内圧（renal pelvic pressure） renal pelvic pressure（腎盂内圧） の上昇を抑える点でも理にかなう。
手術・外傷の痛みは強く、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） の吸収も当てにならないので、静注が基本になる。
- 静注の強オピオイド strong opioids 強オピオイド（strong opioids） strong opioids（強オピオイド） （モルヒネなど）と静注NSAIDsを組み合わせ、オピオイドの必要量を減らす。
- ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） はNMDA受容体拮抗薬 NMDA receptor antagonist NMDA受容体拮抗薬（NMDA receptor antagonist） NMDA receptor antagonist（NMDA受容体拮抗薬） で、少量でオピオイドの効きにくい痛みを抑え、オピオイドの必要量を減らす。
- デクスメデトミジンdexmedetomidine デクスメデトミジン（dexmedetomidine）dexmedetomidine（デクスメデトミジン） は選択的α2作動薬で、呼吸をほとんど抑えずに鎮静し、鎮痛も補う。
- 術後の患者自己調節鎮痛 patient-controlled analgesia 患者自己調節鎮痛（patient-controlled analgesia） patient-controlled analgesia（患者自己調節鎮痛） や区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） は疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）を参照。
flowchart TD
A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociceptive pain'>侵害受容性疼痛</span>"] --> B{"痛みの出どころ"}
B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Musculoskeletal'>筋骨格系</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>・関節・痛風"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span><br>非選択的または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclooxygenase-2'>COX-2</span>選択的"]
B -->|"内臓<br>胆道・腎の疝痛"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metamizole'>メタミゾール</span><br>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paracetamol'>パラセタモール</span>"]
B -->|"手術・外傷"| E["静注の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='strong opioids'>強オピオイド</span><br>＋静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>"]
C -->|"効かない"| C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weak opioids'>弱オピオイド</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tramadol'>トラマドール</span>）"]
D -->|"効かない"| D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weak opioids'>弱オピオイド</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tramadol'>トラマドール</span>）"]
E -->|"効かない"| E2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketamine'>ケタミン</span>静注"]
C -.->|"補助"| C3["副腎皮質ステロイド<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrally acting'>中枢性筋弛緩薬</span>"]
D -.->|"補助"| D3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle relaxant'>平滑筋弛緩薬</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='drotaverine'>ドロタベリン</span>"]
E -.->|"補助"| E3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexmedetomidine'>デクスメデトミジン</span><br>（鎮静・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postoperative pain'>術後痛</span>）"]腰痛での現行の推奨との対比
急性腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） は筋骨格系 Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal） Musculoskeletal（筋骨格系） の痛みの代表だが、NICE NG59は上の表と一部違う立場をとる。
| 論点 | 従来の整理（筋骨格系Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系） の列） | 現行（NICE NG59） |
|---|---|---|
| NSAIDs | 第一の鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） | 経口NSAIDsを考慮する。消化管・肝・心腎の毒性と年齢を考え、最小有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量） を最短期間で使い、胃粘膜gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa）gastric mucosa（胃粘膜） 保護も考える2 |
| 弱オピオイドweak opioids弱オピオイド（weak opioids）weak opioids（弱オピオイド） | NSAIDsが効かないとき | 急性腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） に限り、NSAIDsが禁忌・不耐・無効のときだけ考慮する（パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） との併用も可）。急性腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） に日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には使わず、慢性腰痛chronic low back pain 慢性腰痛（chronic low back pain）chronic low back pain（慢性腰痛） には使わない2 |
| パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） | 内臓痛の列の選択肢 | 腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） にパラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール） 単独は使わない2 |
| 副腎皮質ステロイド | 補助的な選択肢 | 坐骨神経痛sciatica 坐骨神経痛（sciatica）sciatica（坐骨神経痛） に経口副腎皮質ステロイドを使わない。坐骨神経痛sciatica 坐骨神経痛（sciatica）sciatica（坐骨神経痛） の無い腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） については触れていない2 |
| 中枢性筋弛緩薬centrally acting中枢性筋弛緩薬（centrally acting）centrally acting（中枢性筋弛緩薬） | 補助的な選択肢 | 触れていない2 |
| 抗うつ薬・抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） | 記載なし | SSRI・SNRI・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）、ガバペンチノイドgabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド）・抗てんかん薬Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） を腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） に使わない2 |
💡 腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） の多くは慢性化すると慢性一次性疼痛（慢性一次性筋骨格系 Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal） Musculoskeletal（筋骨格系） 疼痛）に入るが、腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） にはNG59が優先されるため、NG193で考慮される抗うつ薬もNG59では使わない側に入る。病態ごとのガイドラインを確認する理由がここにある。
逆ラダーの実例：急性疼痛の4段階
英国のバッキンガムシャー病院NHSトラストが示した急性疼痛の「逆ラダー」は、WHOの1996年のラダーを急性疼痛向けに改変した考え方に、機能評価を組み合わせたものである。痛みの強さ（0から10/10）が高いほど左の高い段から始め、痛みが時間と治癒で引くにつれて鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） を減らしていく。
| 段 | 定時投与の内容 | 注意書き |
|---|---|---|
| 第4段（最も強い） | 第1段の定時投与に加えて、患者自己調節鎮痛patient-controlled analgesia患者自己調節鎮痛（patient-controlled analgesia）patient-controlled analgesia（患者自己調節鎮痛）、または硬膜外鎮痛 epidural analgesia硬膜外鎮痛（epidural analgesia） epidural analgesia（硬膜外鎮痛）、または局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） による神経ブロック nerve block神経ブロック（nerve block） nerve block（神経ブロック）・持続注入continuous infusion持続注入（continuous infusion）continuous infusion（持続注入） | 麻酔科医または疼痛管理 pain management 疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理） チームと相談しない限り、第4段と一緒に他のオピオイドを処方しない |
| 第3段 | 強オピオイドstrong opioids 強オピオイド（strong opioids）strong opioids（強オピオイド） の定時投与＋NSAIDs＋頓用のオピオイド＋第1段 | NSAIDsは高齢者で注意。モルヒネが第一選択（ただし、術後回復強化 enhanced recovery 回復強化（enhanced recovery） enhanced recovery（回復強化） プログラムの管理下にある患者と、臨床上の理由がある場合を除く） |
| 第2段 | 弱オピオイドweak opioids 弱オピオイド（weak opioids）weak opioids（弱オピオイド） またはトラマドール tramadol トラマドール（tramadol） tramadol（トラマドール） の定時投与、NSAIDs＋第1段 | NSAIDsは高齢者で注意 |
| 第1段（最も弱い） | パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） ＋NSAIDsの定時投与 | NSAIDsは禁忌が無い場合に限る |
| すべての段に共通 | 鎮痛補助薬：ガバペンチノイド gabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid） gabapentinoid（ガバペンチノイド）、亜酸化窒素nitrous oxide, N2O 亜酸化窒素（nitrous oxide, N2O）nitrous oxide, N2O（亜酸化窒素） と酸素の混合ガス、非薬物的介入 | — |
機能評価は、痛みが活動をどれだけ妨げるかで0〜3点をつける。
| 点数 | 区分 | 状態 |
|---|---|---|
| 3 | 高度 | 痛みがあり、活動時にも安静時にも活動を妨げる |
| 2 | 中等度 | 痛みがあり、一部の活動を妨げるが、おおむね活動できている |
| 1 | 軽度 | 痛みはあるが活動を妨げない |
| 0 | なし | 痛みが無い |
flowchart TD
A["急性疼痛を評価<br>痛みの強さ（0〜10）と活動への支障（0〜3）"] --> B["第4段<br>第1段＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient-controlled analgesia'>患者自己調節鎮痛</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural analgesia'>硬膜外鎮痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve block'>神経ブロック</span>"]
A --> C["第3段<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='strong opioids'>強オピオイド</span>定時＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span><br>＋頓用オピオイド＋第1段"]
A --> D["第2段<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='weak opioids'>弱オピオイド</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tramadol'>トラマドール</span><br>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>＋第1段"]
A --> E["第1段<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='paracetamol'>パラセタモール</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>の定時投与"]
B -->|"痛みが治癒とともに引く"| C
C -->|"さらに軽快"| D
D -->|"さらに軽快"| E
E -->|"痛み0・活動に支障なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='analgesic'>鎮痛薬</span>を中止"]💡 この表から読み取れる3つの原則。
- 定時投与が基本で、頓用は上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） である。急性疼痛では痛みが出てから飲むより、効果が切れないように時間を決めて飲むほうが総量も少なく済む。
- 第1段（パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） ＋NSAIDs）はどの段でも土台に残る。 作用点target 作用点（target）target（作用点） の違う薬を重ねてオピオイドの必要量を減らす「多角的鎮痛Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛）」の考え方である。
- 強い手段ほど重複に注意する。 患者自己調節鎮痛patient-controlled analgesia 患者自己調節鎮痛（patient-controlled analgesia）patient-controlled analgesia（患者自己調節鎮痛） や硬膜外鎮痛 epidural analgesia 硬膜外鎮痛（epidural analgesia） epidural analgesia（硬膜外鎮痛） のオピオイドに別のオピオイドを重ねると呼吸抑制の危険が増すので、専門チームと相談する。
⚠️ NSAIDsの注意は全段に付いている。 高齢者・腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）・消化性潰瘍の既往・心不全・抗凝固薬内服では、禁忌や減量を確認してから使う。
まとめ
- 非がん性の痛みは、まず侵害受容性 nociceptive 侵害受容性（nociceptive） nociceptive（侵害受容性） か神経障害性 neuropathic 神経障害性（neuropathic） neuropathic（神経障害性） かを見分け、原因の病気を治し、運動などの非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） を土台にする。鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） は危険を評価してから選ぶ。
- WHOの3段階ラダーは、慢性の痛みでは下から上る。非がん性の慢性疼痛では強オピオイド strong opioids 強オピオイド（strong opioids） strong opioids（強オピオイド） の長期使用を避ける（耐性・依存）。急性の痛みではラダーを180°回し、強い段から始めて治癒とともに下げる（逆ラダー）。
- 非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） ：運動療法（腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） では不動を避けて慢性化を防ぐ）、TENS・マッサージ、心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）、鍼、生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）。現行NICEではTENSは行わず、鍼は慢性一次性疼痛で条件付き・腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） では行わない。
- 慢性疼痛＝3か月を超える痛み。ICD-11で慢性一次性疼痛（線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）、複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群）、片頭痛、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）、非特異的腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） など）と慢性二次性疼痛（がん関連、二次性内臓痛・筋骨格系Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系） 疼痛、術後・外傷後、神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） など）に分け、両者は共存しうる。
- 慢性一次性疼痛（NICE NG193）：運動・心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）・鍼、薬は抗うつ薬（アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）・シタロプラムCitalopramシタロプラム（Citalopram）Citalopram（シタロプラム）・デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）・フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）・パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）・セルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン））だけを考慮。NSAIDs・オピオイド・抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）・パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）・ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）・局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）・副腎皮質ステロイドなどは新たに始めない。
- 急性疼痛：筋骨格系 Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal） Musculoskeletal（筋骨格系） はNSAIDs→トラマドール tramadolトラマドール（tramadol） tramadol（トラマドール）、補助に副腎皮質ステロイド・中枢性筋弛緩薬centrally acting中枢性筋弛緩薬（centrally acting）centrally acting（中枢性筋弛緩薬）。内臓痛はNSAIDs・メタミゾールmetamizoleメタミゾール（metamizole）metamizole（メタミゾール）・パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） →トラマドール tramadolトラマドール（tramadol） tramadol（トラマドール）、補助にドロタベリン drotaverineドロタベリン（drotaverine） drotaverine（ドロタベリン）。手術・外傷は静注の強オピオイド strong opioids 強オピオイド（strong opioids） strong opioids（強オピオイド） ＋静注NSAIDs→ケタミン ketamineケタミン（ketamine） ketamine（ケタミン）、補助にデクスメデトミジン dexmedetomidineデクスメデトミジン（dexmedetomidine） dexmedetomidine（デクスメデトミジン）。
- 腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） の現行推奨（NICE NG59）：NSAIDsが中心、弱オピオイドweak opioids 弱オピオイド（weak opioids）weak opioids（弱オピオイド） はNSAIDsが使えないときの急性腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） だけ、パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） 単独・慢性腰痛chronic low back pain 慢性腰痛（chronic low back pain）chronic low back pain（慢性腰痛） へのオピオイド・抗うつ薬・抗てんかん薬Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） は使わない。
- 逆ラダーの4段階：第4段（患者自己調節鎮痛patient-controlled analgesia患者自己調節鎮痛（patient-controlled analgesia）patient-controlled analgesia（患者自己調節鎮痛）・硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・神経ブロックnerve block神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック））→第3段（強オピオイドstrong opioids強オピオイド（strong opioids）strong opioids（強オピオイド））→第2段（弱オピオイドweak opioids弱オピオイド（weak opioids）weak opioids（弱オピオイド）・トラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール））→第1段（パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） ＋NSAIDs）。定時投与を基本に、第1段を土台に残し、機能評価（0〜3）で下げていく。
出典
- 1.Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain（National Institute for Health and Care Excellence・2021）NICE公式ページ（2021年4月7日公開）の推奨本文で次を確認した。慢性疼痛を3か月を超えて持続または再発する痛みとし、基礎疾患で痛みやその影響を十分に説明できない慢性一次性疼痛と、説明できる慢性二次性疼痛に分け、両者が共存しうること、ICD-11の定義と整合し、線維筋痛症・複合性局所疼痛症候群・慢性一次性頭痛と口腔顔面痛・慢性一次性内臓痛・慢性一次性筋骨格系疼痛を慢性一次性疼痛の型とすること、基礎疾患で説明できる場合は頭痛・腰痛と坐骨神経痛・関節リウマチ・変形性関節症などの各疾患のNICEガイドラインに従うこと（1.1.20）。16歳以上に監督下の集団運動プログラムを勧め（1.2.1）、身体活動の継続を促し（1.2.2）、アクセプタンス・コミットメント療法または認知行動療法を考慮し（1.2.3）、バイオフィードバックを行わず（1.2.4）、地域で実施し医療者の時間が5時間以内などの条件を満たす1コースの鍼治療を考慮し（1.2.5）、TENS・超音波・干渉波療法を効果の証拠が無いとして行わない（1.2.6）こと。18歳以上にアミトリプチリン・シタロプラム・デュロキセチン・フルオキセチン・パロキセチン・セルトラリンのいずれかの抗うつ薬を利益と害を十分に話し合ったうえで考慮し（2021年4月時点で適応外使用、1.2.7）、16〜17歳では専門医に相談し（1.2.8）、うつ病の診断が無くても生活の質・痛み・睡眠・心理的苦痛を改善しうると説明すること（1.2.9）。16歳以上で抗てんかん薬（ガバペンチノイドを含む。複合性局所疼痛症候群の臨床試験を除く）、抗精神病薬、ベンゾジアゼピン、副腎皮質ステロイドのトリガーポイント注射、ケタミン、局所麻酔薬（外用・静注。複合性局所疼痛症候群の臨床試験を除く）、局所麻酔薬と副腎皮質ステロイドの配合トリガーポイント注射、NSAIDs、オピオイド、パラセタモールを新たに始めないこと（1.2.10）、すでに使っている人では証拠の乏しさを説明したうえで共同意思決定を行い、安全な量で利益があれば安全に続ける計画を立て、利益が乏しいか害が大きければ減量・中止を支援すること（1.2.11）、抗うつ薬・オピオイド・ガバペンチノイド・ベンゾジアゼピンの中止では離脱の問題を話し合うこと（1.2.12）、ガバペンチノイドが英国で規制物質（Class C、Schedule 3）であること。基礎疾患で説明できる場合の参照先に過敏性腸症候群のガイドラインも挙げていること。根拠と影響の章で、抗うつ薬の根拠の多くが線維筋痛症の女性であること、系統間の直接比較が無く特定の薬を優先できなかったこと、デュロキセチンは長期の有効性の証拠が多いこと、SSRI・SNRIの用量はうつ病に準じること、効かなければ続けないこと、アミトリプチリンは1日5 mgの低用量でも効果を示した証拠があり最小量から始めて1日100 mgを超えないこと、効果を4〜6週で評価すること、オピオイドの有効性の証拠が見つからず6か月を超える長期使用で依存が増えること、NSAIDsの短期使用で生活の質・痛み・心理的苦痛が変わらず、少数の証拠で身体機能がプラセボより下がり、消化管出血の害があること、ガバペンチノイドの利益が無いことを示す証拠があること、パラセタモール・ケタミン・抗精神病薬・副腎皮質ステロイドには証拠が見つからなかったこと、徒手療法は証拠が乏しく診療の推奨を作れなかったことを確認した。閲覧 2026-09-27
- 2.Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management（National Institute for Health and Care Excellence・2026）NICE公式ページ（2016年11月30日公開、2026年7月29日最終更新）の推奨本文で次を確認した。自己管理の助言と通常の活動の継続を勧め（1.2.1）、集団運動プログラムを考慮し（1.2.2）、徒手療法（脊椎マニピュレーション・モビライゼーション・マッサージなどの軟部組織手技）は運動を含む治療パッケージの一部としてだけ考慮し（1.2.7、2026年改訂）、鍼治療（1.2.8）・超音波・経皮的電気神経刺激（PENS）・TENS・干渉波療法（1.2.9〜1.2.12）を行わないこと、心理療法と身体・心理の複合プログラムの推奨（1.2.13・1.2.14）は、定期の見直しで古くなっている可能性が示されたが改訂が優先されなかったため2026年7月に取り下げられたこと、復職と日常生活の再開を促すこと（1.2.15）。坐骨神経痛にガバペンチノイド・他の抗てんかん薬・経口副腎皮質ステロイド・ベンゾジアゼピンを用いない（1.2.16、2020年）こと。腰痛には消化管・肝・心腎の毒性と年齢などの危険因子を考えて経口NSAIDsを考慮し（1.2.22）、臨床評価・危険因子の監視・胃粘膜保護を考え（1.2.23）、最小有効量を最短期間で使い（1.2.24）、弱オピオイド（パラセタモール併用の有無を問わない）はNSAIDsが禁忌・不耐・無効のときに限って急性腰痛に考慮し（1.2.25）、パラセタモール単独を用いず（1.2.26）、急性腰痛に日常的にオピオイドを用いず（1.2.27）、慢性腰痛にオピオイドを用いず（1.2.28）、SSRI・SNRI・三環系抗うつ薬（1.2.29）とガバペンチノイド・抗てんかん薬（1.2.30）を腰痛に用いないこと。筋弛緩薬への言及が無いことも確認した。閲覧 2026-09-27
- 3.Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11)（PAIN（International Association for the Study of Pain）・2019）抄録（PMID 30586067）で、IASPの作業部会がWHOと協力してICD-11の慢性疼痛分類を作ったこと、慢性疼痛を3か月を超えて持続または再発する痛みと定義すること、線維筋痛症や非特異的腰痛のように痛みそのものを疾患とみなす群を慢性一次性疼痛とし、慢性がん関連疼痛・慢性神経障害性疼痛・慢性二次性内臓痛・慢性外傷後および術後疼痛・慢性二次性頭痛と口腔顔面痛・慢性二次性筋骨格系疼痛の6群を慢性二次性疼痛とまとめることを確認した。閲覧 2026-09-27
- 4.The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain（PAIN（International Association for the Study of Pain）・2019）抄録（PMID 30586068）で、慢性一次性疼痛は痛みが3か月を超えて持続し、著しい情動的苦痛または機能障害（あるいはその両方）を伴い、他の病態でよりよく説明されないときに診断すること、生物・心理・社会的な要因がすべての下位型に関わる多因子性の病態とみなすこと、同定された生物学的・心理学的要因の有無にかかわらず、他の診断がよりよく説明しない限り適用できることを確認した。閲覧 2026-09-27
- 5.Tolperisone - referral（European Medicines Agency・2012）EMA公式ページで、2012年6月21日にCHMPが経口トルペリゾンの利益は危険を上回るが用途を成人の脳卒中後痙縮の治療に限るべきと結論し、注射剤の販売承認の取り消しを勧告し、再審査後の2012年10月18日にこれを確認したこと、見直しのきっかけが市販後の過敏症反応の多数の報告と一部適応での有効性の証明不足であったこと、ハンガリーを含む中東欧の国々で販売されていることを確認した。閲覧 2026-09-27