臨床薬理学 · 38
痛みの定義・評価・分類
Pain: definition, assessment and classification
- 前提：正常
- 痛覚の生理学
🧠 全体像：痛みは「刺激」ではなく「体験」である。だから定義は主観を中心に置き、評価は本人の訴え（自己申告）を基本とし、訴えられない患者では行動や生理的な指標で補う。分類は機序で考えるのが薬の選び方に直結する——組織の損傷で侵害受容器 nociceptor 侵害受容器（nociceptor） nociceptor（侵害受容器） が働く侵害受容性疼痛nociceptive pain侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛）（炎症性を含む）、神経そのものが壊れた神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）、どちらの証拠もないのに痛みの処理が変わった侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）、それらが重なる混合性疼痛mixed pain混合性疼痛（mixed pain）mixed pain（混合性疼痛）。神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） は異所性発火 ectopic firing異所性発火（ectopic firing） ectopic firing（異所性発火）・感作・イオンチャネルの変化から生じ、アロディニアallodynia アロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア） と痛覚過敏 hyperalgesia 痛覚過敏（hyperalgesia） hyperalgesia（痛覚過敏） が特徴で、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）がほとんど効かない（治療は鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） と神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） の治療）。
痛みの定義
IASPの定義：1979年の旧定義と2020年の改訂定義
IASPIASP（International Association for the Study of Pain）の痛みの定義は、今も1979年の文言がよく引用される。「あるいはそのような損傷の言葉で表現される」を含む文言は、2020年の定義として示されることもあるが、実際には1979年の旧定義である。定義は2020年に41年ぶりに改訂された1。
| 版 | 定義 | 要点 |
|---|---|---|
| 1979年（旧定義） | 実際の、または潜在的な組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） に伴う、あるいはそのような損傷の言葉で表現される、不快な感覚的・情動的体験 | 痛みを刺激に結びつけない。侵害刺激noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)）noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） が侵害受容器 nociceptor 侵害受容器（nociceptor） nociceptor（侵害受容器） と侵害受容 nociception 侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） 路に起こす活動は痛みではなく、痛みは常に心理的状態であるという付記が付いていた |
| 2020年（現行） | 実際の、または潜在的な組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） に伴う、あるいはそれに似た、不快な感覚的・情動的体験 | 「損傷の言葉で表現される」を削り、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） に「似た」体験を含めた。付記で、意思を伝えられなくても痛みを体験している可能性は否定されないと明記し、言葉で説明できない人（乳幼児・認知症・言語障害speech disorders言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害））の痛みも射程に入れた |
「感覚的」と「情動的」の両方が定義に入っている点が核心である。痛みは「どこが・どれくらい・どんな性質で」という感覚の側面と、「つらい・怖い」という情動の側面をもつ。組織の損傷と痛みの強さは一対一に対応しない。
2020年の定義には、次の6つの付記が添えられている1。
| 付記 | 臨床での意味 |
|---|---|
| 痛みは常に個人的な体験で、生物学的・心理的・社会的social 社会的（social）social（社会的） 要因に程度の差はあれ影響される | 同じ手術でも痛みの強さは人によって違う |
| 痛みと侵害受容 nociception 侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） は別の現象で、感覚ニューロンsensory neuron 感覚ニューロン（sensory neuron）sensory neuron（感覚ニューロン） の活動だけから痛みを推し量ることはできない | 検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） が軽くても痛みは否定できない |
| 人は人生経験を通じて痛みという概念を学ぶ | 文化・過去の体験で表現が変わる |
| 痛みがあるという訴えは尊重されるべきである | 評価の出発点は本人の申告 |
| 痛みは通常は適応的 adaptive 適応的（adaptive） adaptive（適応的） な役割をもつが、機能と社会的 social社会的（social） social（社会的）・心理的な幸福に悪影響を及ぼしうる | 慢性化した痛みは警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 信号ではなく、それ自体が治療の対象になる |
| 言葉での表現は痛みを表す行動の一つにすぎず、意思を伝えられないからといって、ヒトやヒト以外の動物が痛みを体験している可能性は否定されない | 言葉を話せない患者では行動で評価する |
「痛みは本人がそうだと言うもの」
看護師nurse 看護師（nurse）nurse（看護師） のMargo McCaffery（1938〜2018年）は、痛みを「それを体験している人が痛みだと言うものであり、その人が存在すると言うときにはいつでも、どこにでも存在する」と定義した。痛みの治療戦略は、この態度から始まる。医療者が「その程度で痛いはずがない」と判断すると、痛みは過小評価され、鎮痛が遅れる。2020年のIASPの付記「痛みの訴えは尊重されるべきである」は、この考え方を公式 official 公式（official） official（公式） の定義に取り込んだものといえる。
鎮痛は人道上の義務であり、死亡率にも関わる
痛みを取ることは人道的な義務であるだけでなく、患者の死亡率を直接下げうる。強い痛みは交感神経を活性化し、代謝を亢進させて酸素消費と二酸化炭素 carbon dioxide, CO₂ 二酸化炭素（carbon dioxide, CO₂） carbon dioxide, CO₂（二酸化炭素） の産生を増やす。鎮痛はこの連鎖を断つ。
flowchart TD
A["強い痛み"] --> B["交感神経の活性化<br>カテコールアミン放出"]
B --> C["頻脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated blood pressure'>血圧上昇</span>"]
B --> D["代謝の亢進<br>酸素消費と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbon dioxide, CO₂'>二酸化炭素</span>産生が増える"]
C --> E["心筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxygen demand'>酸素需要</span>が増える"]
D --> F["換気の負担が増える"]
E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reserve'>予備力</span>の乏しい患者で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span>・呼吸不全などの合併症"]
F --> G
H["十分な鎮痛"] -.->|"連鎖を断つ"| B💡 たとえば術後や胸部外傷 chest trauma 胸部外傷（chest trauma） chest trauma（胸部外傷） 後は、痛みのために深呼吸や咳ができず、痰がたまって無気肺 atelectasis無気肺（atelectasis） atelectasis（無気肺）・肺炎を起こしやすい。心筋梗塞の胸痛も交感神経を介して心筋の酸素需要 oxygen demand 酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要） をさらに上げる。鎮痛は「楽にする」だけでなく、こうした悪循環を止める治療でもある。
痛みと侵害受容：動物実験では何を測るのか
IASPは侵害受容nociception侵害受容（nociception）nociception（侵害受容）を「侵害刺激noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)）noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） を符号化 encoding 符号化（encoding） encoding（符号化） する神経の過程」と定義し、痛み（体験）と区別する2。動物には痛みを尋ねられないので、動物実験animal testing 動物実験（animal testing）animal testing（動物実験） で測っているのは痛みではなく侵害受容 nociception 侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） であり、薬の作用も「鎮痛」ではなく抗侵害受容 nociception侵害受容（nociception） nociception（侵害受容）と呼ぶ。
| ヒト | 動物実験animal testing動物実験（animal testing）animal testing（動物実験） | |
|---|---|---|
| 測る対象 | 痛み（主観的Subjective 主観的（Subjective）Subjective（主観的） な体験） | 侵害受容nociception 侵害受容（nociception）nociception（侵害受容） （神経の過程） |
| 測り方 | 本人の自己申告（尺度・質問票questionnaire質問票（questionnaire）questionnaire（質問票）） | 侵害刺激noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)）noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） に対する防御反応：反応までの潜時 latency潜時（latency） latency（潜時）、反応が起こる閾値、足・尾を引っ込める回数、なめる行動など |
| 薬の効果の呼び名 | 鎮痛 | 抗侵害受容 nociception侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） |
2020年の付記は、意思を伝えられないことが「ヒトやヒト以外の動物」が痛みを体験している可能性を否定しないとも述べている1。動物に痛みがないと考えるのではなく、尋ねられないので体験としての痛みを直接は測れず、測れる侵害受容 nociception 侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） の反応で代えている、という位置づけである。
💡 この区別は鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） 開発で重要になる。動物で強い抗侵害受容 nociception 侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） 作用を示した薬が、ヒトの痛み（とくに情動の側面が大きい慢性痛 chronic pain慢性痛（chronic pain） chronic pain（慢性痛））で期待どおりに効かないことは珍しくない（鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） の開発）。痛みの伝導路と調節の仕組みは痛覚の生理学にまとめてある。
痛みの評価
自己申告による強さの尺度
痛みの強さの評価は、本人の自己申告が基本である。
| 尺度 | 方法 | 両端 | 使いどころ |
|---|---|---|---|
| 言語評価尺度verbal scale言語評価尺度（verbal scale）verbal scale（言語評価尺度） | 「痛みなし・軽度・中等度・高度・激烈」から選んでもらう。あわせて痛みの性質（ずきずき・焼けるよう等）も聞く | 痛みなし〜激烈な痛み | 数字の理解が難しい人でも使いやすい。段階が粗い |
| NRS | 0〜10の11段階の数字で答えてもらう | 0＝痛みなし、10＝想像しうる最悪の痛み | 口頭でも使え、ベッドサイドで最も手軽 |
| VASVAS（visual analog scale） | 長さ100 mmの線の上に、今の痛みの位置を印してもらい、左端からの距離をmmで読む | 0＝痛みなし、100＝想像しうる最強の痛み | 目盛りのない連続尺度なので細かな変化を拾える。紙と筆記の能力が要る |
| フェイススケール | 表情の絵から今の気持ちに近いものを選んでもらう | 笑顔〜泣き顔 | 数字を理解できない患者（小児・認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）・言語の壁） |
⭐ 尺度は「比べる」ために使う。 痛みには絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な尺度がなく、痛みの程度とその体験は個人ごとに違い、状況にも左右される。同じ患者に同じ尺度を繰り返し使い、治療前後や時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） で比べることに意味がある。患者どうしの点数を比べて「この人は大げさだ」と判断しない。
0〜10の数字と表情・言葉を並べた比較式の痛み尺度では、各段階に次の言葉が対応づけられている。
| 点数 | 対応する言葉 |
|---|---|
| 0 | 痛みなし |
| 1 | ごく軽い |
| 2 | 不快 |
| 3 | 我慢できる |
| 4 | つらい |
| 5 | とてもつらい |
| 6 | 強い |
| 7 | とても強い |
| 8 | ひどく恐ろしい |
| 9 | 耐えがたい |
| 10 | 想像も言葉もおよばない |
表情は0の笑顔から段階的に笑みが消え、口角が下がり、眉eyebrow 眉（eyebrow）eyebrow（眉） をひそめ、9〜10では涙を流す顔になる。色も淡い黄色から濃い赤へ変わり、痛みが強くなるほど暖色が濃くなる。
より簡略な6段階の表情尺度（痛みなし・軽度・中等度・高度・非常に高度・考えうる最悪の痛み）もよく使われる。
自己申告ができない患者の評価
flowchart TD
A["痛みを評価したい"] --> B{"自分で痛みを<br>伝えられるか"}
B -->|"はい"| C{"数字を理解できるか"}
C -->|"はい"| D["NRS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual analog scale'>VAS</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='verbal scale'>言語評価尺度</span>"]
C -->|"いいえ"| E["フェイススケール"]
B -->|"いいえ・言葉を話せない"| F["行動による判断<br>表情・発声・食欲低下・動きの制限<br>混乱の増悪・興奮"]
B -->|"意識がない"| G["生理的指標<br>血圧・脈拍・呼吸数"]
F --> H["同じ方法で繰り返し評価し<br>鎮痛前後で比べる"]
G --> H
D --> H
E --> H| 患者 | 手がかり | 注意点 |
|---|---|---|
| 数字を理解できない | 表情の絵（フェイススケール） | 痛み以外の気分（不安・悲しみ）も表情に出る |
| 言葉を話せない（重度の認知症、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、挿管中の一部） | 顔の動き（しかめ面grimacingしかめ面（grimacing）grimacing（しかめ面））、声を出す・うめく、食欲の低下、動きを避ける・かばう、混乱の増悪、興奮・落ち着きのなさ | ふだんの様子を知る家族・介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） の情報が役立つ |
| 意識がない | 血圧・脈拍・呼吸数の上昇 | 特異性が低い。発熱・循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）・薬剤・人工呼吸の影響でも変わる |
💡 「伝えられないことは痛みがないことを意味しない」という2020年の付記は、この場面のためにある1。認知症の高齢者の不穏 agitation 不穏（agitation） agitation（不穏） や拒食が、実は未治療の痛みであることは多い。
多次元の質問票：McGill痛み質問票
強さだけを測る尺度に対し、McGill痛み質問票 questionnaire質問票（questionnaire） questionnaire（質問票）は痛みの質と強さを多面的に調べる複合的な質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） である。「あなたの痛みはどのように感じますか（性質）」「痛みは時間とともにどう変わりますか（時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過））」「痛みはどれくらい強いですか（強さ）」の3つの問いに答えてもらう。中心となるのは、痛みを表す言葉を20群に分けた一覧である。
| 群 | 側面 | 痛みを表す言葉 |
|---|---|---|
| 1 | 感覚（時間的な性質） | ちらつくような、脈打つような、震えるような、ずきずきする、打ちつけるような、がんがんする |
| 2 | 感覚（空間的な広がり） | 跳ねるような、閃くような、走るような |
| 3 | 感覚（点状の圧） | ちくちくする、錐でもむような、ドリルでえぐるような、刺すような |
| 4 | 感覚（切り裂く） | 鋭い、切られるような、引き裂くような |
| 5 | 感覚（締めつけ・圧迫） | つねられるような、押されるような、かじられるような、引きつるような、押しつぶされるような |
| 6 | 感覚（牽引） | 引っ張られるような、引かれるような、ねじ切られるような |
| 7 | 感覚（熱） | 熱い、焼けるような、煮え湯を浴びたような、焼きごてを当てられたような |
| 8 | 感覚（鮮明さ） | ぴりぴりする、かゆい、ひりひりする、刺されてしみるような |
| 9 | 感覚（鈍さ） | 鈍い、痛む、ずきずき痛む、うずく、重い |
| 10 | 感覚（その他） | 触れると痛い、張りつめた、こすられるような、割れるような |
| 11 | 情動（緊張） | 疲れる、消耗wasting; depletion 消耗（wasting; depletion）wasting; depletion（消耗） する |
| 12 | 情動（自律神経） | 気分が悪くなる、息が詰まる |
| 13 | 情動（恐怖） | 怖い、恐ろしい、ぞっとする |
| 14 | 情動（罰） | 罰を受けているような、過酷な、残酷な、容赦ない、死ぬほどの |
| 15 | 情動（その他） | みじめな、目がくらむような |
| 16 | 評価（全体の強さ） | わずらわしい、やっかいな、つらい、強烈な、耐えられない |
| 17 | その他（感覚） | 広がる、放散する、貫くような、突き刺すような |
| 18 | その他（感覚） | 締めつけられる、しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） た、絞られるような、引き込まれるような、裂けるような |
| 19 | その他（感覚） | ひんやりする、冷たい、凍えるような |
| 20 | その他（情動・評価） | しつこい、吐き気を催す、苦悶する、ひどい、拷問のような |
群1〜10が感覚、11〜15が情動、16が評価、17〜20がその他という構成は、Melzackが1975年に作った原版の枠組みである。言葉は各群の中で弱いものから強いものへ並んでいる。
簡便な使い方として、次のように言葉を絞り込む手順がある。
- 全群から、自分の痛みの性質に最もよく当てはまる言葉を10語選ぶ。
- 次に、群1〜10から3語、群11〜15から2語、群16から1語、群17〜20から1語を選ぶ。
- こうして最も適切な7語に絞る。
原版では、当てはまる群ごとに1語ずつ選び、選んだ言葉の群内の順位を合計して痛みの評点を出し、選んだ語数と、今の痛みの強さ（6段階の言葉）もあわせて記録する。後に15語に絞った短縮版も作られた。
💡 言葉の選び方が機序の手がかりになる。 「焼けるような」「電気が走るような」「しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） た」「ぴりぴりする」は神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） で多く、「ずきずきする」「うずく」「触れると痛い」は炎症や組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） による痛みで多い。「怖い」「罰を受けているような」など情動の群の言葉が多ければ、心理的な苦痛が大きいことを示す。
McGill痛み質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） は、次のようなさまざまな痛みの評価に使われてきた。
| 領域 | 対象となる痛み |
|---|---|
| がん・術後 | がんの痛み、術後合併症 |
| 筋骨格・脊椎 | 腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）、腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）・坐骨神経痛sciatica坐骨神経痛（sciatica）sciatica（坐骨神経痛）、椎間板ヘルニアdisc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア）、虚血性の筋肉痛、リウマチ性rheumatic リウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性） の痛み、線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） |
| 頭頸部・顔面 | 頭痛、三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）、非定型顔面痛atypical facial pain非定型顔面痛（atypical facial pain）atypical facial pain（非定型顔面痛）、歯科矯正orthodontic treatment歯科矯正（orthodontic treatment）orthodontic treatment（歯科矯正）・歯の痛み |
| 骨盤・会陰 | 慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）、外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） 痛 |
神経障害性疼痛のための質問票
神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） には専用の質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） がある。使い道で2種類に分かれる。
| 種類 | 代表例 | 目的 |
|---|---|---|
| 強さ・性質の評価 | 神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） 尺度のNPS、神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） 症状調査票のNPSI | 神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） の性質（灼熱感、発作的な痛み、触れると誘発される痛み、異常感覚paresthesia 異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚） など）ごとの強さを数値化し、治療効果を追う |
| スクリーニング | DN4、LANSS、PainDETECT | 神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） の可能性がある患者を拾い上げ、精査につなぐ |
欧州神経学会・欧州疼痛連合 association連合（association） association（連合）・NeuPSIGの2023年の合同指針は、スクリーニング質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） のうち自己記入式を含むDN4とLANSSを強く、自己記入式のLANSSとPainDETECTを弱く推奨している3。ただし質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） は精査のきっかけであり、それだけで神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） と判定することはできない4。
痛みの分類
機序による2つの基本型
IASPは、痛みを生む機序で次のように定義している2。
| 型 | IASPの定義 | 何が起きているか |
|---|---|---|
| 侵害受容性疼痛nociceptive pain侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛） | 非神経組織の実際の、または差し迫った損傷から生じ、侵害受容器nociceptor 侵害受容器（nociceptor）nociceptor（侵害受容器） の活性化による痛み | 神経は正常で、組織の損傷を正しく伝えている |
| 神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） | 体性感覚神経系somatosensory nervous system 体性感覚神経系（somatosensory nervous system）somatosensory nervous system（体性感覚神経系） の病変または疾患による痛み | 痛みを伝える神経そのものが壊れている |
| 侵害可塑性疼痛nociplastic pain 侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛） （2017年に追加） | 侵害受容器nociceptor 侵害受容器（nociceptor）nociceptor（侵害受容器） を活性化する組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） の明確な証拠も、体性感覚神経系somatosensory nervous system 体性感覚神経系（somatosensory nervous system）somatosensory nervous system（体性感覚神経系） の疾患・病変の証拠もないのに、侵害受容nociception 侵害受容（nociception）nociception（侵害受容） の変化から生じる痛み | 痛みの処理系（感作・抑制の低下）が変わっている |
神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） の定義にある「病変または疾患」は、MRIMRI（magnetic resonance imaging）や神経生理検査などで確かめられる異常を想定している。単に「神経が過敏になっている」だけでは神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） と呼ばない。この点が侵害可塑性疼痛 nociplastic pain 侵害可塑性疼痛（nociplastic pain） nociplastic pain（侵害可塑性疼痛） との境目である（侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛））。
5つの痛みの型
Temmermandら（2022年）は、痛みを5つの型に整理している。
| 型 | 仕組み | 具体像 | 代表的な疾患 |
|---|---|---|---|
| 侵害受容性疼痛nociceptive pain侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛） | 非神経組織の損傷が、化学的・電気的・機械的・熱・生物学的な刺激として侵害受容器 nociceptor 侵害受容器（nociceptor） nociceptor（侵害受容器） を刺激する。侵害受容器nociceptor 侵害受容器（nociceptor）nociceptor（侵害受容器） は皮膚・関節・筋・内臓にある | メスscalpel メス（scalpel）scalpel（メス） による切創 incised wound切創（incised wound） incised wound（切創）、すり減った膝関節 Knee joint膝関節（Knee joint） Knee joint（膝関節） | 変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、組織・関節の損傷や外傷、原因の分かっている内臓痛 |
| 炎症性疼痛 | 免疫細胞immune cell 免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞） と局所組織がサイトカイン・ケモカインchemokineケモカイン（chemokine）chemokine（ケモカイン）・神経ペプチド・プロスタグランジンを放出し、損傷と痛みを強める | 炎症の場で、単球・好酸球・好塩基球basophil好塩基球（basophil）basophil（好塩基球）・好中球が血管から組織へ遊走し、メディエーターを出す | 急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）、慢性炎症 |
| 神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） | 神経組織（体性感覚系somatosensory system体性感覚系（somatosensory system）somatosensory system（体性感覚系））の疾患や病変による。末梢でも中枢でも起こる | 傷ついた末梢神経と脊髄の病変 | 糖尿病性末梢神経障害diabetic peripheral neuropathy糖尿病性末梢神経障害（diabetic peripheral neuropathy）diabetic peripheral neuropathy（糖尿病性末梢神経障害）、三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）、帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛）、脳卒中後疼痛、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、多発ニューロパチーpolyneuropathy多発ニューロパチー（polyneuropathy）polyneuropathy（多発ニューロパチー）、手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群） |
| 侵害可塑性nociplastic侵害可塑性（nociplastic）nociplastic（侵害可塑性）・機能障害性疼痛 | 侵害受容性nociceptive 侵害受容性（nociceptive）nociceptive（侵害受容性） でも神経障害性 neuropathic 神経障害性（neuropathic） neuropathic（神経障害性） でもない。原因が分からないことが多く、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） も体性感覚系 somatosensory system 体性感覚系（somatosensory system） somatosensory system（体性感覚系） の疾患・病変も証明されない | 腸に器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な異常がないのに続く腹痛（過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群））が典型 | 線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）、慢性頭痛、間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）、慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）、原因不明の慢性腰痛 chronic low back pain慢性腰痛（chronic low back pain） chronic low back pain（慢性腰痛）、複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS 複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群） 1型 |
| 混合性疼痛mixed pain混合性疼痛（mixed pain）mixed pain（混合性疼痛） | 複数の型が複雑に重なる。機序ははっきりしない | 侵害受容性nociceptive侵害受容性（nociceptive）nociceptive（侵害受容性）・神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）・侵害可塑性nociplastic 侵害可塑性（nociplastic）nociplastic（侵害可塑性） などの要素が1人の患者の中で重なる | がんの痛み、腰部脊柱管狭窄症lumbar spinal stenosis腰部脊柱管狭窄症（lumbar spinal stenosis）lumbar spinal stenosis（腰部脊柱管狭窄症）、慢性術後痛 postoperative pain術後痛（postoperative pain） postoperative pain（術後痛）、神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） の要素をもつ頸部痛 neck pain頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛）・腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） |
💡 型の見きわめが薬の選択を決める。 侵害受容性nociceptive侵害受容性（nociceptive）nociceptive（侵害受容性）・炎症性の痛みにはNSAIDs・アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）・オピオイドが効くが、神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） には三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・SNRISNRI（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor）・ガバペンチノイドgabapentinoid ガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド） などを使い、NSAIDsはほとんど効かない。侵害可塑性疼痛nociplastic pain 侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛） では運動療法・心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） が柱で、薬は抗うつ薬が中心になる（非がん性・慢性・急性疼痛）。がんの痛みが「混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）」に入るのは、腫瘍による組織の破壊と神経への浸潤・圧迫、治療による神経障害が同時に起こるからである（がん性疼痛とオピオイド）。
臨床的な分類：非病的な痛みと病的な痛み
臨床では、痛みが「正常な警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 信号」なのか、「痛みの仕組みそのものの異常」なのかで分ける整理も使われる。
非病的な痛み（主に組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） による）は、次の軸で細分する。
| 軸 | 分け方 | 例 |
|---|---|---|
| 持続 | 急性 | 切創incised wound 切創（incised wound）incised wound（切創） （術後痛postoperative pain術後痛（postoperative pain）postoperative pain（術後痛））、打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）、骨折、挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）、熱傷、心筋梗塞、突出痛breakthrough pain突出痛（breakthrough pain）breakthrough pain（突出痛） |
| 慢性 | 変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、筋攣縮muscle spasm筋攣縮（muscle spasm）muscle spasm（筋攣縮）、慢性の炎症性疼痛（関節リウマチ） | |
| 部位 | 体性痛somatic pain 体性痛（somatic pain）somatic pain（体性痛） か内臓痛か | 皮膚・筋・骨の痛みは局在がはっきりし、内臓痛は局在が曖昧で関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） を伴いやすい |
| 炎症 | 炎症性か非炎症性か | 炎症性ならNSAIDsがよく効く |
| がんの痛み | 心理的・病的な要素も併せもちうる | 組織破壊・神経浸潤・不安や抑うつが重なる |
突出痛breakthrough pain 突出痛（breakthrough pain）breakthrough pain（突出痛） は、持続痛がおおむね抑えられている患者に一過性に現れる強い痛みで、主にがんの痛みで問題になる。
病的な痛み（神経の損傷や神経細胞の機能異常による）は、痛覚過敏hyperalgesia 痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏） やアロディニア allodynia アロディニア（allodynia） allodynia（アロディニア） を伴いうる。
| 病態 | 痛みの特徴・原因 |
|---|---|
| 神経痛Neuralgia 神経痛（Neuralgia）Neuralgia（神経痛） （例：三叉神経痛 trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia） trigeminal neuralgia（三叉神経痛）） | 針で連続して刺すような、電撃electric shock (electrocution) 電撃（electric shock (electrocution)）electric shock (electrocution)（電撃） のような痛み（神経痛Neuralgia神経痛（Neuralgia）Neuralgia（神経痛）） |
| ニューロパチーneuropathy ニューロパチー（neuropathy）neuropathy（ニューロパチー） （例：糖尿病性、帯状疱疹後） | 焼けるような痛み |
| 幻肢痛phantom limb pain幻肢痛（phantom limb pain）phantom limb pain（幻肢痛） | 失った四肢に感じる痛み |
| 中枢性疼痛central pain 中枢性疼痛（central pain）central pain（中枢性疼痛） 症候群 | 脳卒中・腫瘍・多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）による |
| 複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群） | 広い範囲に持続する焼けるような感覚 |
| 線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） | 全身の広範な痛み |
| 過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） | 腹痛と便通異常 altered bowel habits便通異常（altered bowel habits） altered bowel habits（便通異常） |
| 頭痛症候群 | 片頭痛、群発頭痛cluster headache群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛）、緊張型頭痛tension-type headache 緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛） （頭痛と片頭痛） |
⚠️ この古典的な「病的な痛み」の一覧には、機序の異なるものが混ざっている。神経痛Neuralgia神経痛（Neuralgia）Neuralgia（神経痛）・ニューロパチーneuropathyニューロパチー（neuropathy）neuropathy（ニューロパチー）・幻肢痛phantom limb pain幻肢痛（phantom limb pain）phantom limb pain（幻肢痛）・中枢性疼痛central pain 中枢性疼痛（central pain）central pain（中枢性疼痛） は神経の病変による神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）だが、線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）・一次性頭痛は神経の病変が証明されない侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）（ICD-11では慢性一次性疼痛）に当たる。複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS 複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群） のうち明らかな神経損傷のない1型も後者に入る。どちらも「警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） としての役割を失った痛み」である点は共通する。
IASPの5軸とWoolfの機序に基づく分類
IASPの古典的な慢性疼痛の分類体系は、痛みを次の5つの軸で記述する。
| 軸 | 内容 |
|---|---|
| 1 | 痛みのある身体の部位 |
| 2 | 痛みの原因となっている可能性のある機能障害の系統（神経系・消化器系gastrointestinal 消化器系（gastrointestinal）gastrointestinal（消化器系） など） |
| 3 | 持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） と発生パターン（持続性・発作性など） |
| 4 | 強さと発症からの時間 |
| 5 | 病因 |
一方、Woolfら（1998年）は、治療を機序に合わせるために、痛みを侵害受容性疼痛nociceptive pain侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛）・炎症性疼痛・神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）の3つに分けることを提案した。
flowchart TD
A["痛みの分類"] --> B["部位・系統・時間で記述する<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='International Association for the Study of Pain'>IASP</span>の5軸"]
A --> C["機序で分ける<br>Woolfら1998年"]
C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociceptive pain'>侵害受容性疼痛</span>"]
C --> C2["炎症性疼痛"]
C --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic pain'>神経障害性疼痛</span>"]
C --> C4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociplastic pain'>侵害可塑性疼痛</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='International Association for the Study of Pain'>IASP</span>が2017年に追加"]
A --> D["持続で分ける<br>ICD-11の慢性疼痛"]
D --> D1["慢性一次性疼痛<br>痛みそのものが疾患"]
D --> D2["慢性二次性疼痛<br>基礎疾患の症状としての痛み"]現行のICD-11では、3か月を超えて持続または再発する痛みを慢性疼痛とし、線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） や非特異的腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） のように痛みそのものを疾患とみなす慢性一次性疼痛と、基礎疾患に続発する慢性二次性疼痛（がん関連、神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）、二次性内臓痛、外傷後・術後、二次性頭痛secondary headache二次性頭痛（secondary headache）secondary headache（二次性頭痛）・口腔顔面痛、二次性筋骨格系 Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal） Musculoskeletal（筋骨格系） 疼痛の6群）に分ける5。各群の治療は非がん性・慢性・急性疼痛、がん関連の痛みはがん性疼痛とオピオイドで扱う。
神経障害性疼痛の病態
定義と診断の確からしさ
神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） は「体性感覚神経系somatosensory nervous system 体性感覚神経系（somatosensory nervous system）somatosensory nervous system（体性感覚神経系） の病変または疾患による痛み」で、病変が末梢神経にあれば末梢性、脳・脊髄にあれば中枢性と呼ぶ2。どこまで確かかは、NeuPSIGの3段階で判定する4。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic pain'>神経障害性疼痛</span>を疑う"] --> B{"関連する神経の病変・疾患の病歴があり<br>痛みの分布が神経解剖学的に妥当か"}
B -->|"いいえ"| X["他の機序を考える"]
B -->|"はい"| C["可能性あり"]
C --> D{"診察で同じ分布に感覚徴候があるか<br>とくに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory loss'>感覚低下</span>などの陰性徴候"}
D -->|"はい"| E["可能性が高い"]
E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>な検査で病変・疾患を確認できるか<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction study (NCS)'>神経伝導検査</span>・皮膚生検など"}
F -->|"はい"| G["確実"]⚠️ 「確実」と判定されても、その痛みが神経病変だけで説明できるとは限らない。炎症など別の機序が同時に関わっていることがある4。
💡 痛覚過敏hyperalgesia 痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏） のような陽性徴候だけでは根拠として弱く、痛いのに感覚が鈍いという陰性徴候の組み合わせが神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） を強く示す。神経が壊れて感覚が落ちた場所で、壊れた神経が勝手に痛みの信号を出しているからである。
痛みを生む5つの機序
神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） の病態は複雑で、複数の機序が重なる。
| 機序 | 何が起きるか | 関係する分子 | この機序を狙う薬の例 |
|---|---|---|---|
| 損傷神経の異所性活動 | 傷ついた神経が、本来と違う場所から、不適切なときに痛みの信号を出す。明らかな原因がなくても痛む | 損傷部・後根神経節dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） に集まるNa⁺チャネル | カルバマゼピン、リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤） |
| 末梢性感作 | 損傷部位の神経が、炎症性メディエーターinflammatory mediator 炎症性メディエーター（inflammatory mediator）inflammatory mediator（炎症性メディエーター） の放出で過敏になり、わずかな圧や接触でも強い痛みが出る（アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）・痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏）） | TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）、IL-1β、神経成長因子nerve growth factor神経成長因子（nerve growth factor）nerve growth factor（神経成長因子）、プロスタグランジン | 炎症の制御、カプサイシンcapsaicinカプサイシン（capsaicin）capsaicin（カプサイシン）高濃度貼付剤 transdermal patch貼付剤（transdermal patch） transdermal patch（貼付剤） |
| 中枢性感作central sensitization中枢性感作（central sensitization）central sensitization（中枢性感作） | 脊髄・脳で痛みの信号が増幅され、より強く、痛くない刺激にも痛みを感じる | NMDA受容体の増加・活性化、Ca²⁺流入、シナプス可塑性synaptic plasticityシナプス可塑性（synaptic plasticity）synaptic plasticity（シナプス可塑性）、痛覚調節路の変化、グリア細胞neuroglia グリア細胞（neuroglia）neuroglia（グリア細胞） の活性化 | ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）、ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）・プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン） |
| 興奮系と抑制系の不均衡 | 痛覚伝導路の抑制性介在ニューロン inhibitory interneuron 抑制性介在ニューロン（inhibitory interneuron） inhibitory interneuron（抑制性介在ニューロン） や下行性抑制系 descending inhibitory system 下行性抑制系（descending inhibitory system） descending inhibitory system（下行性抑制系） が弱まり、興奮が勝つ | GABAGABA（gamma-aminobutyric acid）・グリシン、セロトニン・ノルアドレナリン系 | アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）、デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン） |
| イオンチャネルの変化（数と分布） | チャネルの発現量が変わり、再分布redistribution 再分布（redistribution）redistribution（再分布） して神経の興奮性が上がる | Na⁺チャネル、Ca²⁺チャネルcalcium channelCa²⁺チャネル（calcium channel）calcium channel（Ca²⁺チャネル）、TRPチャネルtransient receptor potential channelTRPチャネル（transient receptor potential channel）transient receptor potential channel（TRPチャネル）、K⁺チャネル、HCNチャネルHCN channelHCNチャネル（HCN channel）HCN channel（HCNチャネル） | Na⁺チャネル遮断 channel blockade チャネル遮断（channel blockade） channel blockade（チャネル遮断） 薬、α2δ結合薬 |
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='somatosensory nervous system'>体性感覚神経系</span>の病変・疾患<br>糖尿病・帯状疱疹・外傷・脳卒中など"] --> B["損傷神経の異所性活動"]
A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory mediator'>炎症性メディエーター</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor necrosis factor-alpha'>TNF-α</span>・IL-1β・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve growth factor'>神経成長因子</span>・プロスタグランジン"]
A --> D["イオンチャネルの増加と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='redistribution'>再分布</span>"]
C --> E["末梢性感作"]
D --> B
B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>への持続的な入力"]
E --> F
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central sensitization'>中枢性感作</span><br>NMDA受容体・Ca²⁺流入・グリア活性化"]
G --> H["抑制系の低下<br>興奮と抑制の不均衡"]
B --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous pain'>自発痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paresthesia'>異常感覚</span>"]
G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allodynia'>アロディニア</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperalgesia'>痛覚過敏</span>"]
H --> J
A --> K["感覚の脱落<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypesthesia (numbness)'>感覚鈍麻</span>"]痛みの伝導と感作の基礎は痛覚の生理学、神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） の症候は神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）も参照。
神経障害性疼痛の症状
痛覚過敏とアロディニア
IASPは両者を次のように定義する2。
| 用語 | 定義 | 例 |
|---|---|---|
| 痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏） | 通常痛みを起こす刺激による痛みの増強 | ピン刺激で普通より強い痛みを感じる |
| アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア） | 通常痛みを起こさない刺激による痛み | 衣服が触れる、シーツがこすれる、そよ風が当たるだけで痛い |
刺激の強さと感じる痛みの強さの関係を曲線で描くと、両者の違いが分かる。
xychart-beta
title "刺激の強さと痛みの強さの関係（模式図）"
x-axis "刺激の強さ" ["0", "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8", "9", "10"]
y-axis "痛みの強さ" 0 --> 10
line [0, 0, 0.2, 0.5, 1.5, 3.5, 6, 8, 9, 9.5, 9.7]
line [0.3, 1.5, 4, 7, 8.8, 9.5, 9.7, 9.8, 9.8, 9.8, 9.8]上の2本の曲線は形を示すための模式図で、数値は実測ではない。右側の曲線が正常、左側の曲線が神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） である。
- 神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） では、曲線全体が左（弱い刺激の側）へずれる。
- 痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏）：正常なら中等度の痛みを生む刺激の強さを、神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） ではもっと弱い刺激で超えてしまう。同じ痛みに達するのに必要な刺激が小さくなる（曲線の横方向のずれ）。
- アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）：正常ではほとんど痛みを起こさない弱い刺激（上の例では強さ3付近）で、はっきりした痛みが生じる（その刺激の位置で縦に見た差）。
症状の広がり
神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） では、誘発される痛みのほかに次の症状が組み合わさる。
| 症状 | 内容 | 陽性・陰性 |
|---|---|---|
| 自発痛spontaneous pain自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） | 刺激がなくても続く・発作的に起こる痛み（焼けるよう、電撃electric shock (electrocution) 電撃（electric shock (electrocution)）electric shock (electrocution)（電撃） のよう） | 陽性 |
| 異常感覚paresthesia異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚） | 自発的または誘発される異常な感覚（ぴりぴり、ちくちく、蟻走感formication蟻走感（formication）formication（蟻走感）） | 陽性 |
| アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）・痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏） | 上記 | 陽性 |
| 感覚鈍麻hypesthesia (numbness)感覚鈍麻（hypesthesia (numbness)）hypesthesia (numbness)（感覚鈍麻） | 刺激に対する感受性の低下（しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、触覚・温痛覚pain and temperature sensation 温痛覚（pain and temperature sensation）pain and temperature sensation（温痛覚） の低下） | 陰性 |
| 睡眠障害・気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害） | 不眠、抑うつ、不安 | 痛みの結果であり、痛みを悪化させる要因でもある |
💡 睡眠・気分の障害は「おまけ」ではない。 不眠と抑うつは下行性抑制系 descending inhibitory system 下行性抑制系（descending inhibitory system） descending inhibitory system（下行性抑制系） を弱めて痛みを強め、痛みがさらに眠りと気分を悪くする。三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・SNRI・ガバペンチノイドgabapentinoid ガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド） が神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） の第一選択に並ぶのは、鎮痛作用に加えて睡眠や気分にも作用するからでもある（鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） と神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） の治療）。
まとめ
- IASPの痛みの定義は2020年に改訂され、「実際の、または潜在的な組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） に伴う、あるいはそれに似た、不快な感覚的・情動的体験」となった。「損傷の言葉で表現される」という1979年の文言は削られ、言葉で伝えられない人の痛みも含むようになった。痛みは侵害受容 nociception 侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） とは別の主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） 体験であり、本人の訴えを尊重する（McCafferyの「痛みは本人が痛いと言うもの」）。
- 鎮痛は人道上の義務であるだけでなく、交感神経の活性化と代謝亢進の連鎖を断ち、合併症と死亡を減らしうる。
- 動物では痛みを尋ねられないので、防御反応（潜時latency潜時（latency）latency（潜時）・閾値・引っ込め回数・なめる行動）で侵害受容 nociception 侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） を測り、薬の効果は抗侵害受容 nociception 侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） と呼ぶ。
- 強さの評価は自己申告が基本で、言語評価尺度verbal scale言語評価尺度（verbal scale）verbal scale（言語評価尺度）、NRS（0〜10）、VAS（100 mmの線）、フェイススケールを使う。言葉を話せない患者は行動、意識のない患者は血圧・脈拍・呼吸数で補う。絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） な尺度はなく、同じ尺度で経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に比べる。
- McGill痛み質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） は20群の言葉（感覚1〜10、情動11〜15、評価16、その他17〜20）で痛みの質と強さを多面的に評価する。神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） には、強さと性質を評価するNPS・NPSIと、スクリーニング用のDN4・LANSSがある。
- 機序による分類は侵害受容性 nociceptive侵害受容性（nociceptive） nociceptive（侵害受容性）・炎症性・神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）・侵害可塑性nociplastic侵害可塑性（nociplastic）nociplastic（侵害可塑性）・混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） の5型。神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） は体性感覚神経系 somatosensory nervous system 体性感覚神経系（somatosensory nervous system） somatosensory nervous system（体性感覚神経系） の病変・疾患による痛みで、NeuPSIGの「可能性あり・可能性が高い・確実」で確からしさを判定する。
- 臨床的な「非病的な痛み／病的な痛み」の整理や、IASPの5軸（部位・系統・時間パターン・強さと発症からの時間・病因）、Woolfの機序分類、ICD-11の慢性一次性・二次性疼痛も押さえる。
- 神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） の機序は、異所性活動、末梢性感作（TNF-α・IL-1β・神経成長因子nerve growth factor神経成長因子（nerve growth factor）nerve growth factor（神経成長因子）・プロスタグランジン）、中枢性感作central sensitization 中枢性感作（central sensitization）central sensitization（中枢性感作） （NMDA受容体・Ca²⁺流入・グリア）、興奮と抑制の不均衡、イオンチャネル（Na⁺・Ca²⁺・TRP・K⁺・HCN）の変化。症状は自発痛 spontaneous pain自発痛（spontaneous pain） spontaneous pain（自発痛）・異常感覚paresthesia異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚）・アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）・痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏）・感覚鈍麻hypesthesia (numbness)感覚鈍麻（hypesthesia (numbness)）hypesthesia (numbness)（感覚鈍麻）・睡眠と気分の障害で、刺激と痛みの関係の曲線は左へずれる。
出典
- 1.The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises（PAIN（International Association for the Study of Pain）・2020）PMC全文（PMC7680716）で、2020年の改訂定義「実際の、または潜在的な組織損傷に伴う、あるいはそれに似た、不快な感覚的・情動的体験」と6つの付記（痛みは生物・心理・社会的要因に影響される個人的体験であること、痛みと侵害受容は別で感覚ニューロンの活動だけから痛みを推し量れないこと、痛みの概念は人生経験を通じて学ぶこと、痛みの訴えは尊重されるべきこと、痛みは通常は適応的だが機能と幸福に悪影響を及ぼしうること、言葉での表現は痛みを表す行動の一つにすぎず、意思を伝えられないことはヒトやヒト以外の動物が痛みを体験している可能性を否定しないこと）、1979年の旧定義の文言「実際の、または潜在的な組織損傷に伴う、あるいはそのような損傷の言葉で表現される、不快な感覚的・情動的体験」と、その付記「この定義は痛みを刺激に結びつけない。侵害刺激が侵害受容器と侵害受容路に起こす活動は痛みではなく、痛みは常に心理的状態である」を確認した。閲覧 2026-09-27
- 2.IASP Terminology（International Association for the Study of Pain・2017）IASPの用語集で、侵害受容（侵害刺激を符号化する神経の過程）、侵害受容性疼痛（非神経組織の実際の、または差し迫った損傷から生じ、侵害受容器の活性化による痛み）、神経障害性疼痛（体性感覚神経系の病変または疾患による痛み）と中枢性・末梢性の区別、侵害可塑性疼痛の定義、痛覚過敏（通常痛みを起こす刺激による痛みの増強）、アロディニア（通常痛みを起こさない刺激による痛み）、感覚鈍麻・異常感覚・神経痛・鎮痛・感作・中枢性感作・末梢性感作の定義を確認した。閲覧 2026-09-27
- 3.Joint European Academy of Neurology-European Pain Federation-Neuropathic Pain Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain guidelines on neuropathic pain assessment（European Academy of Neurology / European Pain Federation / NeuPSIG・2023）抄録（PMID 37253688）で、スクリーニング質問票のうちDN4、自己記入式のI-DN4、LANSSを強く推奨し、自己記入式のS-LANSSとPainDETECTを弱く推奨すること、診断では皮膚生検を強く、定量的感覚検査と侵害受容誘発電位を弱く推奨することを確認した。閲覧 2026-09-27
- 4.Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice（PAIN（NeuPSIG, International Association for the Study of Pain）・2016）PMC全文（PMC4949003）で、神経障害性疼痛を「可能性あり（関連する神経の病変・疾患の病歴と、神経解剖学的に妥当な痛みの分布）」「可能性が高い（診察で同じ分布の感覚徴候、とくに感覚消失などの陰性徴候を認める）」「確実（客観的な検査で体性感覚神経系の病変・疾患を確認）」の3段階に分け、「確実」でも因果関係を必ずしも示さないこと、スクリーニング質問票は精査のきっかけであり単独で神経障害性疼痛を同定できないことを確認した。閲覧 2026-09-27
- 5.Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11)（PAIN（International Association for the Study of Pain）・2019）抄録（PMID 30586067）で、慢性疼痛を3か月を超えて持続または再発する痛みと定義し、線維筋痛症や非特異的腰痛のように痛みそのものを疾患とみなす「慢性一次性疼痛」と、基礎疾患に続発する6つの下位群（慢性がん関連疼痛、慢性神経障害性疼痛、慢性二次性内臓痛、慢性外傷後・術後疼痛、慢性二次性頭痛・口腔顔面痛、慢性二次性筋骨格系疼痛）をまとめた「慢性二次性疼痛」に分けることを確認した。閲覧 2026-09-27