消化性潰瘍とピロリ菌感染症の薬物療法

🧠 全体像：消化性潰瘍の治療は「潰瘍を治す（PPIで酸を止める）」と「原因を断つ（ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌を除菌する、NSAIDs・アスピリンをやめる）」の2本柱で、原因を断たなければ再発する。ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌の除菌は、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistanceクラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性）の広がりで標準三剤療法 standard triple therapy 標準三剤療法（standard triple therapy） standard triple therapy（標準三剤療法） が効かなくなり、現在はビスマス四剤療法bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） 14日間が中心になった。治療のあとは必ず除菌を確かめ、胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は内視鏡で治癒と悪性の除外を確認し、再発の危険が高い人だけ維持PPIを続ける。

消化性潰瘍の治療の骨組み

治療は「初期治療 → その後の管理 → 再発予防」の3段階で考える。

flowchart TD
  A["消化性潰瘍の診断"] --> B["初期治療"]
  B --> B1["原因を治す<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Helicobacter pylori'>ピロリ</span>菌除菌・NSAIDs中止・まれな原因の検索"]
  B --> B2["PPIによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid suppression therapy'>酸分泌抑制療法</span>"]
  B --> B3["一般的な指導<br>禁煙・飲酒を控える"]
  B1 --> C["その後の管理"]
  B2 --> C
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Helicobacter pylori'>ピロリ</span>菌の除菌を確認する"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric ulcer'>胃潰瘍</span>なら4〜6週後に内視鏡を再検"]
  C1 --> D["再発予防"]
  C2 --> D
  D --> D1["できればNSAIDsを避ける"]
  D --> D2["高リスク者だけ維持PPI"]

原因を治す

💡 潰瘍は「攻撃因子aggressive factor 攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子） （酸・ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン））」と「防御因子defensive (protective) factor 防御因子（defensive (protective) factor）defensive (protective) factor（防御因子） （粘液・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）・血流・プロスタグランジン）」の均衡が崩れて生じる。ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌は慢性炎症で粘膜を傷め、NSAIDsはシクロオキシゲナーゼ cyclooxygenase, COX シクロオキシゲナーゼ（cyclooxygenase, COX） cyclooxygenase, COX（シクロオキシゲナーゼ） 阻害でプロスタグランジンを減らして防御を弱める。PPIは攻撃側を抑えて治癒を助けるが、防御を崩した原因が残れば再び潰瘍ができる。

酸分泌抑制療法と一般的な指導

• PPIで酸分泌抑制療法 acid suppression therapy 酸分泌抑制療法（acid suppression therapy） acid suppression therapy（酸分泌抑制療法） を始める。例えばオメプラゾール omeprazole オメプラゾール（omeprazole） omeprazole（オメプラゾール） 1日20〜40 mgで、原因と部位によって期間を変える（下の表）。PPIの作用機序と服用時刻の理由は胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）で扱う。
• 一般的な指導として、禁煙と飲酒を控えることを勧める。

💡 胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） の治療期間が十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） より長いのは、胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） のほうが大きく治りにくいことが多く、さらに胃癌の潰瘍が紛れ込むおそれがあるからである。

合併症のある潰瘍：出血とForrest分類

出血・胃出口の閉塞・穿通は合併症のある潰瘍で、まず治療を急ぐ。出血性潰瘍bleeding peptic ulcer 出血性潰瘍（bleeding peptic ulcer）bleeding peptic ulcer（出血性潰瘍） の内視鏡所見はForrest分類Forrest classificationForrest分類（Forrest classification）Forrest classification（Forrest分類）で表し、再出血の危険と内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） の要否を判断する。

⭐ 数字が小さいほど（Ia に近いほど）再出血の危険が高い。Ia・Ib・IIa が内視鏡止血の対象で、IIc・III は再出血の危険が低い。

現行のACG 2021年版は、上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）の管理を次のように整理している¹。

💡 止血後に高用量PPIを使うのは、凝血塊blood clot 凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊） が胃内のpHに敏感だからである。酸性下ではペプシン pepsin ペプシン（pepsin） pepsin（ペプシン） が凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） を溶かし、血小板凝集platelet aggregation 血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集） も妨げられる。胃内pHを中性近くに保つと、止血した場所の凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） が安定し再出血が減る。

合併症のある潰瘍では、PPIによる酸分泌抑制療法 acid suppression therapy酸分泌抑制療法（acid suppression therapy） acid suppression therapy（酸分泌抑制療法）、潰瘍の原因の評価、アスピリン・NSAIDsの中止、ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌がいれば除菌して除菌を確認すること、必要に応じた内視鏡の再検を並行して進める。

その後の管理と再発予防

除菌の確認と内視鏡の再検

• ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌の除菌を必ず確認する。 除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） は治療終了から4〜6週後に行い、それまで抗菌薬やビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） を使わず、PPIは検査の14日前に中止する²。尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）か便中抗原検査stool antigen test便中抗原検査（stool antigen test）stool antigen test（便中抗原検査）を使う。
• 胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） では4〜6週後に内視鏡を再検する。ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌陰性・NSAIDs陰性の潰瘍では、初期のPPI治療後に生検を伴う内視鏡で原因を確かめる。

💡 PPIは胃内のピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 菌の数を減らし、尿素呼気試験urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） や便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） を偽陰性にする。抗菌薬・ビスマスbismuth ビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス） も菌を一時的に抑えるだけで除菌されていないことがあるので、休薬期間hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） を守らないと「除菌成功」と誤判定する。

維持PPIを続ける条件

原因を除いた潰瘍は再発しにくいので、維持PPIは再発・再出血の危険が高い人に限る。できるだけNSAIDsを避けることが再発予防の基本である。

いずれにも当てはまらなければ、症状が再発しない限り追加の介入は要らない。ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌陰性・NSAIDs陰性の潰瘍は原因を断てないので、長期のPPIを続ける。

⚠️ 長期のアスピリン・NSAIDsが避けられない人では、先にピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 菌を検査して除菌することが勧められ、高リスク者ではPPIの併用も必要になる²。ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌感染とアスピリン・NSAIDsは互いに潰瘍と合併症のリスクを高め合う²。NSAIDsの選び方としては、セレコキシブcelecoxibセレコキシブ（celecoxib）celecoxib（セレコキシブ）のようなCOX-2選択的阻害薬 COX-2 selective inhibitor COX-2選択的阻害薬（COX-2 selective inhibitor） COX-2 selective inhibitor（COX-2選択的阻害薬） や、プロスタグランジン製剤prostaglandin analogs プロスタグランジン製剤（prostaglandin analogs）prostaglandin analogs（プロスタグランジン製剤） のミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール）で防御を補う方法もある。

消化性潰瘍の治療アルゴリズム

flowchart TD
  A{"合併症のある潰瘍か<br>出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric outlet obstruction'>胃出口閉塞</span>・穿通"} -->|"はい"| B["PPIで酸分泌抑制<br>原因を評価<br>アスピリン・NSAIDs中止<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Helicobacter pylori'>ピロリ</span>菌がいれば除菌し確認<br>必要なら内視鏡再検"]
  A -->|"いいえ"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Helicobacter pylori'>ピロリ</span>菌による潰瘍か"}
  C -->|"はい"| D["PPI＋抗菌薬の組み合わせを14日間<br>除菌を確認<br>必要なら内視鏡再検"]
  D --> E{"長期の酸分泌抑制の適応があるか<br>潰瘍の残存・巨大潰瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frequent relapse'>頻回再発</span><br>長期アスピリン・NSAIDs・除菌失敗"}
  E -->|"はい"| F["維持PPI"]
  E -->|"いいえ"| G["症状が再発しない限り<br>追加の介入は不要"]
  C -->|"いいえ"| H{"アスピリン・NSAIDsによる潰瘍か"}
  H -->|"はい"| I["PPI：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='omeprazole'>オメプラゾール</span>20〜40 mg/日<br>1 cm未満は4〜6週、1 cm以上は6〜8週<br>アスピリン・NSAIDsを避ける<br>必要なら内視鏡"]
  I --> J{"長期の酸分泌抑制の適応があるか<br>潰瘍の残存・巨大潰瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frequent relapse'>頻回再発</span><br>長期アスピリン・NSAIDs"}
  J -->|"はい"| K["維持PPI"]
  J -->|"いいえ"| L["症状が再発しない限り<br>追加の介入は不要"]
  H -->|"いいえ"| M["PPI：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='omeprazole'>オメプラゾール</span>20〜40 mg/日<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal ulcer'>十二指腸潰瘍</span>4週・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric ulcer'>胃潰瘍</span>8週<br>他の原因を検索<br>治療後に生検つきの内視鏡再検<br>長期PPIを継続"]

ピロリ菌の検査と除菌

誰を検査するか

• 経済評価に基づき、集団のピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 菌有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が20%未満なら、ディスペプシアdyspepsia ディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア） の初期治療として検査せずにPPIを経験的に使う戦略を勧める指針もある。
• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） が10%まで下がると、スクリーニングで偽陽性の割合がかなり大きくなり、不要な治療につながるので、スクリーニングは適切でないことがある。
• マーストリヒトVI/フィレンツェ合意（2022年）は、未検査のディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） に非侵襲的検査で調べて除菌する戦略を適切とし、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） の低い地域では初期評価に内視鏡を必須としない²。

💡 検査の特異度が一定でも、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） が下がると陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が下がる。例えば特異度95%の検査なら、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） 10%の集団では1,000人のうち感染していない900人から45人が偽陽性になり、真の感染者100人（感度をほぼ100%として）と比べて、陽性者の3人に1人が偽陽性になる。除菌の抗菌薬は副作用と耐性菌を生むので、偽陽性への治療は害が大きい。

機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） での除菌の位置づけは機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） ではピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 菌をルーチンに調べないことは胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）を参照。

抗菌薬耐性

最近の総説は、世界でピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 菌の抗菌薬耐性 antimicrobial resistance 抗菌薬耐性（antimicrobial resistance） antimicrobial resistance（抗菌薬耐性） が増え、除菌率が下がり続けていることを確かめている。欧州医薬品庁European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)）European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） の抗菌薬評価のガイダンスに従うと、ある抗菌薬への感受性で菌種は3つに分けられる。

ACG 2024年版が引用する米国の耐性データは次のとおりである。集計が異なる2つのデータで数値が違う。

後者の集計の地域別の内訳は次のとおりで、どの地域でもクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） が15%を超え、メトロニダゾール耐性は過半数に及ぶ。

💡 耐性の少ない薬が「柱」になる。 アモキシシリン・テトラサイクリン・リファブチンrifabutin リファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン） の耐性はごくわずかで、クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・レボフロキサシンlevofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン） は高い。メトロニダゾールは試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内） の耐性率が高いが、ビスマス四剤療法bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） として10〜14日間使うと、メトロニダゾール耐性の多い地域でも85%以上の除菌率が得られる²。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） の耐性は23S rRNA遺伝子rRNA gene rRNA遺伝子（rRNA gene）rRNA gene（rRNA遺伝子） の点変異で起こり、耐性株にはほぼ効かない。

標準三剤療法が効かなくなった理由

標準三剤療法standard triple therapy 標準三剤療法（standard triple therapy）standard triple therapy（標準三剤療法） （PPI＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋アモキシシリン、またはPPI＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋メトロニダゾール/チニダゾールtinidazoleチニダゾール（tinidazole）tinidazole（チニダゾール））の効果が下がった理由として、次のものが挙げられる。

💡 P-CABは酸による活性化を必要とせず、PPIより強く安定して胃内pHを上げるので、この「胃酸」の弱点を補う。マーストリヒトVI/フィレンツェ合意は、P-CABと抗菌薬の組み合わせがPPIの三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） に優るか劣らず、耐性菌感染では優るとする²。

現在でも、ビスマス四剤療法bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） は高い除菌率を保っている。

耐性率による一次治療の選び方

クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） が高い（15%超）地域では、従来は次のように整理されてきた。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clarithromycin resistance'>クラリスロマイシン耐性</span>が高い地域<br>（15%超）"] --> B["メトロニダゾール耐性が低い"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clarithromycin'>クラリスロマイシン</span>・メトロニダゾールの<br>二重耐性が低い（15%未満）"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clarithromycin'>クラリスロマイシン</span>・メトロニダゾールの<br>二重耐性が高い（15%超）"]
  B --> E["PPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾールの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='triplet therapy (three-drug combination)'>三剤療法</span>"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bismuth quadruple therapy'>ビスマス四剤療法</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bismuth'>ビスマス</span>非含有の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concomitant quadruple therapy'>併用四剤療法</span>"]
  D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bismuth quadruple therapy'>ビスマス四剤療法</span>"]

現行のマーストリヒトVI/フィレンツェ合意（2022年）と比べると、次のようになる²。

マーストリヒトVI/フィレンツェ合意は、分子生物学的手法molecular diagnostic method 分子生物学的手法（molecular diagnostic method）molecular diagnostic method（分子生物学的手法） や培養で感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） ができるなら、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） を含む治療の前に行うことも推奨している²。

ACG 2024年版：初めて治療する患者のレジメン

ACG 2024年版は、未治療で感受性が不明な場合の推奨レジメンをビスマス四剤療法bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） 14日間とし、ペニシリンアレルギーが無ければリファブチン三剤療法rifabutin triple therapyリファブチン三剤療法（rifabutin triple therapy）rifabutin triple therapy（リファブチン三剤療法）かP-CAB二剤療法の14日間を経験的な代替とする³。その推奨レジメンの表は次のとおりである。

💡 リファブチン三剤療法rifabutin triple therapy リファブチン三剤療法（rifabutin triple therapy）rifabutin triple therapy（リファブチン三剤療法） の合剤は、1回4カプセル・1日3回で、1日量はオメプラゾール omeprazole オメプラゾール（omeprazole） omeprazole（オメプラゾール） 120 mg・アモキシシリン3,000 mg・リファブチンrifabutin リファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン） 150 mgになる。PPIを大量に、アモキシシリンを頻回に入れて「胃酸」と「時間依存性time-dependent 時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性） の殺菌」の両方を最適化した設計である。

⭐ この表にはPPI＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋アモキシシリンの標準三剤療法 standard triple therapy 標準三剤療法（standard triple therapy） standard triple therapy（標準三剤療法） が載っていない。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） を含むのはP-CAB三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） だけで、酸分泌抑制をP-CABで強めている。

ACG 2024年版：除菌に失敗した患者のサルベージレジメン

既治療で感染が続く患者では、最適化ビスマス四剤療法optimized bismuth quadruple therapy 最適化ビスマス四剤療法（optimized bismuth quadruple therapy）optimized bismuth quadruple therapy（最適化ビスマス四剤療法） を受けたことがなく感受性が不明なら最適化ビスマス四剤療法optimized bismuth quadruple therapy 最適化ビスマス四剤療法（optimized bismuth quadruple therapy）optimized bismuth quadruple therapy（最適化ビスマス四剤療法） 14日間を優先し、すでに受けていればリファブチン三剤療法rifabutin triple therapy リファブチン三剤療法（rifabutin triple therapy）rifabutin triple therapy（リファブチン三剤療法） 14日間を代替とする。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） やレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を含むサルベージレジメン salvage regimen サルベージレジメン（salvage regimen） salvage regimen（サルベージレジメン） は、感受性が確認された場合にのみ使う³。

💡 前回使った抗菌薬を繰り返さないのがサルベージ salvage サルベージ（salvage） salvage（サルベージ） の原則である。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） とレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） は一度失敗すると二次耐性が生じやすく、耐性があるとほとんど効かないので、感受性を確かめてからでないと使えない。逆にアモキシシリン・テトラサイクリン・リファブチンrifabutin リファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン） は耐性が生じにくく、繰り返し使える。

日本での除菌

日本の除菌療法 eradication therapy 除菌療法（eradication therapy） eradication therapy（除菌療法） は欧米と組み立てが違う。日本ヘリコバクター学会の2024年版ガイドライン（英語版2026年）は次のように整理している⁴。

💡 欧米とのずれの理由。 欧米ではメトロニダゾール耐性が高いので、耐性をある程度乗り越えられるビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） の14日間が中心になる。日本ではメトロニダゾール耐性が低いので、メトロニダゾールを使う3剤療法 triple therapy 3剤療法（triple therapy） triple therapy（3剤療法） がよく効き、二次除菌の標準になっている⁴。マーストリヒトVI/フィレンツェ合意も、PPI・アモキシシリン・メトロニダゾールの組み合わせは日本のようにメトロニダゾール耐性が比較的低い国で使われるとする²。一次除菌にボノプラザン vonoprazan ボノプラザン（vonoprazan） vonoprazan（ボノプラザン） を使うと、PPIを使う場合より除菌率が高く（87.6%対70.8%）、その差はクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 菌で特に大きい（75%対38%）⁴。強力な酸分泌抑制がアモキシシリンの効果を支えるためと考えられる。

除菌薬ごとの注意点

まとめ

• 消化性潰瘍の治療は、原因（ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌・NSAIDs・まれな原因）を治し、PPIで酸を抑え、禁煙・節酒reduced alcohol intake 節酒（reduced alcohol intake）reduced alcohol intake（節酒） を指導する。その後、除菌を確認し、胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は4〜6週後に内視鏡を再検する。
• 出血性潰瘍bleeding peptic ulcer 出血性潰瘍（bleeding peptic ulcer）bleeding peptic ulcer（出血性潰瘍） はForrest分類 Forrest classification Forrest分類（Forrest classification） Forrest classification（Forrest分類） で評価し、Ia・Ib・IIa を内視鏡で止血する。止血後は高用量PPIを3日間、その後2週間は経口PPIを1日2回。
• 維持PPIは、潰瘍の残存、2 cm超の巨大潰瘍（50歳超か併存症多数）、頻回の再発、長期のNSAIDs・アスピリン、除菌失敗の人に限る。ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌陰性・NSAIDs陰性の潰瘍は長期PPI。
• ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌の検査は有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） に左右され、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） が低いと偽陽性が増える。除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） はPPIを2週間止め、治療後4〜6週で行う。
• 標準三剤療法standard triple therapy 標準三剤療法（standard triple therapy）standard triple therapy（標準三剤療法） の失敗の最大の原因はクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistanceクラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性）。米国ではクラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）・レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）・メトロニダゾールの耐性が高く、アモキシシリン・テトラサイクリン・リファブチンrifabutin リファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン） の耐性はごく低い。
• 現行では、未治療で感受性不明ならビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） 14日間が第一。ACG 2024年版はリファブチン三剤療法 rifabutin triple therapy リファブチン三剤療法（rifabutin triple therapy） rifabutin triple therapy（リファブチン三剤療法） とP-CAB二剤療法を代替とし、クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・レボフロキサシンlevofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン） は感受性が確認された場合だけ使う。マーストリヒトVIはクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 15%超か不明の地域でビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） を一次治療とする。