機能性ディスペプシアの薬物療法

🧠 全体像：機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）は、胃もたれ・早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）・みぞおちの痛み・灼熱感が続くのに、内視鏡でも血液検査でもそれを説明する病気が見つからない状態である。胃の「動き」（排出・拡張）と「感じ方」（知覚過敏hyperesthesia知覚過敏（hyperesthesia）hyperesthesia（知覚過敏））の乱れが本体で、薬は酸を減らす（PPIPPI（proton pump inhibitor）・H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬））、動きを整える（消化管運動GI motility 消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動） 改善薬）、感じ方を整える（低用量の三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬））の3系統である。入口はピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 菌の検査・除菌と器質的疾患の除外で、その後はまず酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） を試す。次の順序は指針で違い、ACGACG（American College of Gastroenterology）・カナダ消化器病学会は三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） を運動改善薬より先に置き、日本はアコチアミド acotiamide アコチアミド（acotiamide） acotiamide（アコチアミド） を第一選択に含める。

機能性ディスペプシアとは

Rome IV基準による定義

💡 「ディスペプシアdyspepsiaディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア）」は胃・十二指腸に由来すると考えられる上腹部の症状の総称で、胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） 単独はこれに含めない（併存はしうる）¹。Rome IVの期間要件は研究には厳密だが日常診療では診断を遅らせるので、Rome財団は期間を8週間とする臨床用の基準も用意している¹。2026年5月にRome V基準が公表されたが、ここで扱う治療指針はいずれもRome IVに基づく。

どのくらい多いか

💡 20〜30%は症状としてのディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） 全体に近い数字で、基準を厳しくするほど割合は下がる。

なぜ症状が出るのか

機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） では内臓知覚過敏visceral hypersensitivity 内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏） と胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） の遅れがしばしば見つかり、他の精神疾患、典型的には気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）・不安を合併しやすい。

flowchart TD
  A["心理的ストレス・不安・抑うつ<br>感染後の変化"] --> B["胃・十二指腸と脳の相互作用の乱れ"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric emptying'>胃排出</span>の遅れ<br>一部では速すぎる排出"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric fundus'>胃底部</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adaptive relaxation'>適応性弛緩</span>の障害<br>食べ物を受け入れて膨らめない"]
  B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral hypersensitivity'>内臓知覚過敏</span><br>伸展や酸に過敏"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postprandial fullness'>食後膨満感</span>・悪心"]
  D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early satiety'>早期満腹感</span>"]
  E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric pain'>心窩部痛</span>・灼熱感"]
  E --> F

運動異常は一部の患者にだけ見られ、胃の伸展への過敏は食後に強まる¹。胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）とは症状でも胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） 検査でも完全には区別できない¹。

病型：食後愁訴症候群と心窩部痛症候群

💡 実際の患者では両方の病型が重なることが多く、病型ごとに優先すべき薬を決める十分な根拠は無い¹。病型は「最初にどの作用の薬を試すか」の手がかりとして使う。嘔吐が目立つなら、胃出口の閉塞や胃不全麻痺 gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis） gastroparesis（胃不全麻痺） など別の疾患を考え直す。

鑑別診断：器質的疾患を見逃さない

機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） の診断は、器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）・代謝的な原因を除外して初めて成り立つ。

現行ガイドラインでの検査の進め方

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia'>ディスペプシア</span>症状"] --> B{"60歳以上か<br>または胃癌の高リスクか"}
  B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>"]
  B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Helicobacter pylori'>ピロリ</span>菌の非侵襲的検査"]
  D -->|"陽性"| E["除菌"]
  E --> F{"症状は消えたか"}
  F -->|"消えた"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Helicobacter pylori'>ピロリ</span>菌関連<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia'>ディスペプシア</span>"]
  F -->|"残る"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>の試行"]
  D -->|"陰性"| H
  C -->|"器質的疾患なし"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional dyspepsia'>機能性ディスペプシア</span><br>感染があれば除菌"]
  I --> H
  C -->|"器質的疾患あり"| X["その疾患の治療"]
  H -->|"無効"| J["低用量の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricyclic antidepressant'>三環系抗うつ薬</span>"]
  J -->|"無効"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='GI motility'>消化管運動</span>改善薬"]

この流れはACG・カナダ消化器病学会2017年版の順序に沿っている³。ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌除菌の具体的なレジメンは消化性潰瘍とピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 菌、PPIの薬理は胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）で扱う。

一般的な対処：食べ方を変える

従来から勧められてきたのは、1回量を減らして回数を増やし、脂肪の多い食品を避けることである。

• 高脂肪食high-fat diet (HFD) 高脂肪食（high-fat diet (HFD)）high-fat diet (HFD)（高脂肪食） では高炭水化物食 high-carbohydrate meal 高炭水化物食（high-carbohydrate meal） high-carbohydrate meal（高炭水化物食） より悪心と痛みが強く出たという報告があり、日本消化器病学会は生活・食事の改善を強く推奨する（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）。喫煙も機能性ディスペプシア functional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia） functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） と関連する（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.50）²。
• 患者は実際に、健常者より少量頻回で脂肪の少ない食事をとっている。誘因として多いのは脂肪の多い食品、乳製品、アルコール、コーヒー、赤身肉、炭酸飲料、香辛料などである¹。
• BSG 2022年版は全員に定期的な有酸素運動 aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise） aerobic exercise（有酸素運動） を勧める一方（強い推奨）、低FODMAP食low FODMAP diet 低FODMAP食（low FODMAP diet）low FODMAP diet（低FODMAP食） を含む食事療法 dietary therapy 食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法） を推奨するには根拠が足りないとする¹。

💡 脂肪は十二指腸からのホルモン反応で胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） を遅らせ、一度に多く食べれば広がりにくい胃底部 gastric fundus 胃底部（gastric fundus） gastric fundus（胃底部） がすぐ伸展される。少量頻回・低脂肪はこの2つを避ける工夫である。

⚠️ 重い食事制限を勧める前に、摂食の問題を確認する。重症・難治例で体重減少と摂食制限がある人では、回避・制限性食物摂取症avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID) 回避・制限性食物摂取症（avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)）avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)（回避・制限性食物摂取症） を含む摂食の障害を評価する¹。

薬物療法

従来の整理と現行の位置づけ

酸分泌抑制薬：PPIとH2受容体拮抗薬

心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）・灼熱感には、胃酸が十二指腸の化学的な過敏を刺激していることが関わる。PPIとH2受容体拮抗薬 H2 receptor antagonist H2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist） H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬） （ファモチジンfamotidineファモチジン（famotidine）famotidine（ファモチジン）など）はこれを減らす。

• PPIに用量反応dose-response 用量反応（dose-response）dose-response（用量反応） は見られないので、症状を抑える最小量を使う¹。
• 十二指腸の好酸球増多は食後愁訴症候群 postprandial distress syndrome, PDS 食後愁訴症候群（postprandial distress syndrome, PDS） postprandial distress syndrome, PDS（食後愁訴症候群） とより強く結びつくので、この病型でもPPIを使う理由がある。病型が重なることも多く、ほとんどの患者でH2受容体拮抗薬 H2 receptor antagonist H2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist） H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬） かPPIを使うのが妥当とされる¹。
• 日本ではP-CABP-CAB（potassium-competitive acid blocker）の有効性は根拠が少なく評価できない²。

消化管運動改善薬

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholinergic'>コリン作動性</span>神経終末から<br>アセチルコリン放出"] --> C["胃平滑筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscarinic receptor'>ムスカリン受容体</span>"]
  C --> D["前庭部の収縮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric emptying'>胃排出</span>の促進"]
  P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine D2 receptor'>ドパミンD2受容体</span>"] -.->|"放出を抑える"| A
  Q["D2受容体拮抗薬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='metoclopramide'>メトクロプラミド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='itopride'>イトプリド</span>"] -->|"抑制を外す"| P
  R["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylcholinesterase inhibition'>アセチルコリンエステラーゼ阻害</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='itopride'>イトプリド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acotiamide'>アコチアミド</span>"] -->|"分解を抑える"| C

⚠️ メトクロプラミドmetoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） を慢性症状に漫然と続けない。 欧州医薬品庁European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)）European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） は2013年、錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） と遅発性ジスキネジア tardive dyskinesia 遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia） tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア） のリスクが長期使用の利益を上回るとして、使用を最長5日・成人の最大量を1日30 mg（1日0.5 mg/kg）に制限し、胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）・ディスペプシアdyspepsiaディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア）・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） のような慢性疾患には使わないこととした。これらの慢性疾患では一貫した利益の証拠も無かった⁴。急性の神経症状は小児に、遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia 遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア） は高齢者に多い⁴。

💡 D2受容体拮抗薬の副作用の出方は「どこのD2受容体を遮断するか」で決まる。化学受容器chemoreceptor 化学受容器（chemoreceptor）chemoreceptor（化学受容器） 引き金帯は血液脳関門の外にあるので、中枢に入りにくいイトプリド itopride イトプリド（itopride） itopride（イトプリド） やドンペリドン domperidone ドンペリドン（domperidone） domperidone（ドンペリドン） でも制吐作用 antiemetic effect 制吐作用（antiemetic effect） antiemetic effect（制吐作用） は得られる。線条体のD2遮断による錐体外路症状 extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)） extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） は、中枢に入るメトクロプラミド metoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide） metoclopramide（メトクロプラミド） で問題になる。下垂体も血液脳関門の外にあるので、高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） は中枢に入りにくい薬でも起こりうる。

第二選択：神経調節薬

酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） や運動改善薬が効かないときは、胃と脳の間の痛み・不快の処理を整える薬を使う。これらは抗うつ薬としてではなく、腸脳相関disorders of gut-brain interaction 腸脳相関（disorders of gut-brain interaction）disorders of gut-brain interaction（腸脳相関） の神経調節 neuromodulation 神経調節（neuromodulation） neuromodulation（神経調節） 薬として使う。

⭐ 従来の整理は第二選択を「三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）、SSRI」と並べるが、現行では扱いが分かれた。三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） は有効、SSRIには有効という根拠が無い。抑うつや不安を合併する人にSSRIを使うのは、精神疾患そのものの治療としてである。

💡 ミルタザピンmirtazapine ミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン） は食欲と体重を増やすので、「食べられずに痩せていく」患者と作用がかみ合う。副作用を症状の改善に利用する選び方である。三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） の副作用と相互作用はうつ病と双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） の薬物療法を参照。

心理療法と難治例

• 力動的精神療法 psychotherapy精神療法（psychotherapy） psychotherapy（精神療法）、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、ストレス管理、催眠療法hypnotherapy 催眠療法（hypnotherapy）hypnotherapy（催眠療法） は全般症状に有効かもしれない（いずれも弱い推奨）¹。
• 重症・難治例では多職種のチームで支え、医原性の害を避けるためオピオイドと手術は避ける（強い推奨）¹。

日本の治療体系

日本消化器病学会2021年版は、第一選択を酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） （PPI・H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬））・アコチアミドacotiamideアコチアミド（acotiamide）acotiamide（アコチアミド）・六君子湯、第二選択を抗不安薬 anxiolytics抗不安薬（anxiolytics） anxiolytics（抗不安薬）・抗うつ薬・アコチアミドacotiamide アコチアミド（acotiamide）acotiamide（アコチアミド） 以外の消化管運動 GI motility 消化管運動（GI motility） GI motility（消化管運動） 改善薬（ドパミン受容体拮抗薬・5-HT4受容体5-HT4 receptor 5-HT4受容体（5-HT4 receptor）5-HT4 receptor（5-HT4受容体） 作動薬）・六君子湯以外の漢方薬 kampo medicine 漢方薬（kampo medicine） kampo medicine（漢方薬） とし、これらに反応しない例を難治性とする。アコチアミドacotiamide アコチアミド（acotiamide）acotiamide（アコチアミド） と六君子湯が第一選択に入るのは、ほかの運動改善薬や漢方薬 kampo medicine 漢方薬（kampo medicine） kampo medicine（漢方薬） よりはるかに強い根拠があるためである²。欧米と順序が違うのは、アコチアミドacotiamideアコチアミド（acotiamide）acotiamide（アコチアミド）・イトプリドitoprideイトプリド（itopride）itopride（イトプリド）・モサプリドなどがアジアと米国以外ではほとんど入手できないことも反映している¹。

まとめ

• 食後膨満感postprandial fullness食後膨満感（postprandial fullness）postprandial fullness（食後膨満感）・早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）・心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）・心窩部灼熱感epigastric burning 心窩部灼熱感（epigastric burning）epigastric burning（心窩部灼熱感） のいずれかが3か月続き（発症は6か月以上前）、内視鏡を含めて器質的疾患が無い。病型は心窩部痛症候群 epigastric pain syndrome, EPS 心窩部痛症候群（epigastric pain syndrome, EPS） epigastric pain syndrome, EPS（心窩部痛症候群） （週1日以上）と食後愁訴症候群 postprandial distress syndrome, PDS 食後愁訴症候群（postprandial distress syndrome, PDS） postprandial distress syndrome, PDS（食後愁訴症候群） （週3日以上）で、重なりが多い。
• 入口は器質的疾患の除外とピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 菌の検査・除菌。ACG・カナダ消化器病学会は60歳以上で内視鏡とし、若年者の警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） では個別に判断する。食事は少量頻回・低脂肪、有酸素運動aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動） も勧められる。
• 薬は酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） から。ACG・カナダ消化器病学会は PPI → 三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） → 消化管運動GI motility 消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動） 改善薬、日本はアコチアミド acotiamide アコチアミド（acotiamide） acotiamide（アコチアミド） と六君子湯も第一選択。
• メトクロプラミドmetoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） はD2拮抗で高プロラクチン血症 hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia） hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） と錐体外路症状 extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)） extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） があり、欧州では最長5日に制限され慢性のディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） には使わない。イトプリドitopride イトプリド（itopride）itopride（イトプリド） は中枢に入りにくい。
• 神経調節neuromodulation 神経調節（neuromodulation）neuromodulation（神経調節） 薬は三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） が有効で、SSRIには根拠が無い。早期満腹感early satiety 早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感） と体重減少にはミルタザピン mirtazapineミルタザピン（mirtazapine） mirtazapine（ミルタザピン）。難治例ではオピオイドと手術を避ける。