胃食道逆流症の薬物療法

🧠 全体像：胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）は、胃の内容物が食道・口腔・肺へ逆流して症状や合併症を起こす慢性疾患である。薬物療法の幹はPPIPPI（proton pump inhibitor）を「1日1回・朝食の30〜60分前」に8週間で、効けば最小量へ減らすか中止を試み、効かなければ「飲み方を直す → 本当に逆流かを確かめる（内視鏡・逆流モニタリング）」の順に進む。消化管運動GI motility 消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動） 改善薬・バクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン）・スクラルファートsucralfate スクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート） を漫然と足すことはしない。長期PPIの副作用は「関連の報告はあるが因果は未確立」で、中止するかどうかは適応の有無で決める。

胃食道逆流症とは

定義と病型

胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） は、胃内容物の逆流によって症状または合併症が生じた状態である。内視鏡で粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） （びらん）が見えるかどうかで分ける。

💡 胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） は慢性疾患だが、大多数の患者は最初の重症度のままとどまり、合併症へ進むのは一部である。NERDNERD（nonerosive reflux disease）の人がやがて全員びらん性食道炎 erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis） erosive esophagitis（びらん性食道炎） やバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） になるわけではない。だからこそ、症状の程度と病型に応じて「どこまで薬を続けるか」を個別に決める。

症状の広がり

なぜ逆流が起こるのか

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower esophageal sphincter, LES'>下部食道括約筋</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient relaxation (TLESR)'>一過性弛緩</span><br>（嚥下と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unrelated'>無関係</span>に数秒〜数十秒ゆるむ）"] --> D["胃内容物が食道へ逆流"]
  B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower esophageal sphincter pressure'>下部食道括約筋圧</span>の低下<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hiatal hernia'>食道裂孔ヘルニア</span>"] --> D
  C["腹圧の上昇（肥満）<br>食後・臥位・夜間"] --> D
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral/esophageal mucosa'>食道粘膜</span>が酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pepsin'>ペプシン</span>にさらされる"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heartburn'>胸やけ</span>・逆流感"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erosive esophagitis'>びらん性食道炎</span>"]
  G --> H["潰瘍・狭窄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Barrett esophagus'>バレット食道</span>"]
  D --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharynx and larynx'>咽喉頭</span>・気道へ到達<br>咳・嗄声・喘鳴"]

💡 PPIは「逆流そのもの」を止める薬ではなく、逆流してくる液の酸を弱める薬である。胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）・食道炎にはよく効くが、液体や食物が上がってくる「逆流感」は酸が弱まっても残りやすい。PPIに抵抗する逆流感で手術を考えるのはこのためである。逆流の回数そのものを減らす作用点 target 作用点（target） target（作用点） は、一過性弛緩transient relaxation (TLESR) 一過性弛緩（transient relaxation (TLESR)）transient relaxation (TLESR)（一過性弛緩） を抑えるバクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン）や、弁の機能を作り直す手術になる。

診断

典型症状にはPPIテストから

胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） と逆流感という典型症状があり、警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） が無ければ、検査より先に経験的にPPIを試す（PPIテスト）。ただしPPIテストの診断能は感度78%・特異度54%にとどまる¹。

💡 特異度が54%と低いのは、PPIでよくなる症状が胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD） gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） に限らないためである（機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） や消化性潰瘍の症状、偽薬placebo 偽薬（placebo）placebo（偽薬） 効果）。「PPIで良くなった＝胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD） gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） と確定」ではなく、効かなかったときや中止で再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） したときに客観的検査 tests 客観的検査（tests） tests（客観的検査） へ進む前提で使う。

⚠️ 胸痛では、まず心臓の原因を除外する。 胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） を伴わない胸痛では、心疾患を除外したうえで、PPIを試す前に内視鏡や逆流モニタリングで客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に確かめることが勧められる¹。

ルーチンに行わない検査

現行の診断の流れ

ACGACG（American College of Gastroenterology） 2022年版と、客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） 診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を定めたリヨン・コンセンサス2.0（2023年公表）で、PPIテスト後の進め方がはっきりした。

薬物療法

PPIはなぜ最も有効なのか

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>を空腹時に服用<br>（腸溶製剤として小腸で吸収）"] --> B["血流で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parietal cell'>壁細胞</span>へ届く"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secretory canaliculus'>分泌細管</span>の強酸環境で<br>活性体（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfenamide'>スルフェンアミド</span>）へ変換"]
  C --> D["活性化しているプロトンポンプ<br>H+/K+-ATPaseに共有結合"]
  D --> E["ポンプを不可逆的に阻害"]
  E --> F["新しいポンプが合成されるまで<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid secretion'>酸分泌</span>が止まる"]
  G["食事の刺激で<br>ポンプが細管膜へ移動し活性化"] --> D

• 胃酸分泌gastric acid secretion 胃酸分泌（gastric acid secretion）gastric acid secretion（胃酸分泌） の最終段階であるプロトンポンプを止めるので、ヒスタミン・ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）・アセチルコリンのどの刺激による分泌も抑える。
• PPI同士の効果に大きな差は無い。症状の緩和とびらん性食道炎 erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis） erosive esophagitis（びらん性食道炎） の治癒のために8週間の治療を始める。PPIは胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD） gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） に対して最も効果的な薬物療法である。
• 主なPPIは（エス）オメプラゾール omeprazoleオメプラゾール（omeprazole） omeprazole（オメプラゾール）、ランソプラゾール、パントプラゾールpantoprazoleパントプラゾール（pantoprazole）pantoprazole（パントプラゾール）、ラベプラゾールrabeprazoleラベプラゾール（rabeprazole）rabeprazole（ラベプラゾール）である。

💡 「朝食の30〜60分前」の理由：PPIは酸で活性化され、しかもそのとき働いているポンプにしか結合できない。ポンプが最も多く活性化するのは、長い空腹のあとの最初の食事である。食事の30〜60分前に飲めば、血中濃度の山と「ポンプが一斉に働き出す時刻」が重なる。就寝前や食後に飲むと、結合できるポンプが少ない時間に薬が消えていく。ACG 2022年版も、就寝時ではなく食事の30〜60分前の服用を強く推奨している¹。

服用のタイミング：例外となる製剤

維持療法と減量・中止

8週間の初期治療のあと、全員が薬を続けるわけではない。

💡 高度の食道炎では、炎症のために円柱上皮化生 intestinal metaplasia 円柱上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（円柱上皮化生） が隠れて見えない。治療でびらんが治ってから内視鏡を見直すと、初めてバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） が見つかることがある。

現行では「始めたPPIを漫然と続けない」ことがさらに明確になっている。米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA) 米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会） の2022年の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） レビューは、減量・中止について次のように整理する³。

💡 反跳性rebound 反跳性（rebound）rebound（反跳性） の酸分泌 acid secretion 酸分泌（acid secretion） acid secretion（酸分泌） 亢進は、長期の酸分泌抑制で高ガストリン血症 hypergastrinemia 高ガストリン血症（hypergastrinemia） hypergastrinemia（高ガストリン血症） となり、壁細胞parietal cell 壁細胞（parietal cell）parietal cell（壁細胞） が増えた状態から急に薬が抜けて起こる。中止直後の胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） を「やはり薬が必要」と誤解しないよう、事前に説明しておくことが減量成功の鍵になる。

P-CABの位置づけ

ボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン）などのP-CABP-CAB（potassium-competitive acid blocker）はカリウムと競合してプロトンポンプを可逆的に阻害し、酸による活性化を必要としないので食事のタイミングに左右されにくい。米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA) 米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会） の2024年の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） レビューは、未検査の胸やけ heartburn胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ）・NERD・ロサンゼルス分類A・Bの軽症食道炎では第一選択にせず、PPI 1日2回で不成功の例には用いてよく、C・Dの高度食道炎 severe esophagitis 高度食道炎（severe esophagitis） severe esophagitis（高度食道炎） では選択肢になるとしている⁴。日本ではびらん性食道炎 erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis） erosive esophagitis（びらん性食道炎） の治療に広く使われている。

長期PPIの安全性

報告されている副作用

⭐ ただし、長期PPIによるこれらの副作用のリスクは比較的小さい。報告のほとんどが集団ベース population-based 集団ベース（population-based） population-based（集団ベース） の観察研究で、後ろ向きの報告が前向き試験 prospective trial 前向き試験（prospective trial） prospective trial（前向き試験） で確かめられるかは分かっていない（Gut and Liver 2018年の総説の評価）。ACG 2022年版も同じ立場で、長期使用と多くの有害事象の関連を示した研究には欠陥があり因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） を確立しておらず、高質の研究で有意な増加が示されたのは腸管感染intestinal infection 腸管感染（intestinal infection）intestinal infection（腸管感染） 症だけだとする。そのうえで、他に危険因子の無い人に対して、骨のためのカルシウム・ビタミンD摂取の増量や骨密度の定期監視、ビタミンB12の補充や監視、血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） の定期監視を勧めていない¹。

⚠️ 「副作用が心配だからPPIを止める」のではなく、「適応が無いから止める」。高度の食道炎やバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） の人から副作用を恐れて薬を抜くと、食道炎の再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・狭窄のほうが問題になる³。

特殊な状況：従来の整理と現行

💡 クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） はプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） で、CYP2C19で活性体に変わる。オメプラゾールomeprazole オメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール） はCYP2C19を阻害するので、活性体の濃度と抗血小板作用 antiplatelet effect 抗血小板作用（antiplatelet effect） antiplatelet effect（抗血小板作用） を下げることが薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） の試験で確かめられた⁵。臨床の心血管イベントが増えるかは別問題で、観察研究の結果が割れている。実際の処方では、PPIが必要ならパントプラゾールpantoprazoleパントプラゾール（pantoprazole）pantoprazole（パントプラゾール）のようにCYP2C19への影響が小さい薬を選べば、どちらの考え方とも両立できる。

PPIで良くならないとき

段階的な対応

1. PPI治療を最適化する：服用時刻（朝食前30〜60分）を守らせる、1日量を2回に分けて1日2回にする。別のPPIへの変更で症状がさらに和らぐことがある。PPIを倍量にすることの価値を示す根拠は限られる。ACG 2022年版も、難治例の最初の一手を最適化とし、1日2回は1日1回の倍量より優れるとしている¹。
2. 1日2回のPPIでも逆流が続く人には、就寝前のH2受容体拮抗薬 H2 receptor antagonist H2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist） H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬） の追加が役立つことがある。ただし毎日飲むと数週でタキフィラキシー Tachyphylaxis タキフィラキシー（Tachyphylaxis） Tachyphylaxis（タキフィラキシー） が生じ、効果は長続きしない。ACG 2022年版も約1か月でpH制御が失われた試験を挙げ、症状時だけの使用を勧める¹。
3. 逆流以外の原因を除外する：上部消化管内視鏡 upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy） upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）。食道外症状なら耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）・呼吸器内科・アレルギー科の評価。
4. 評価が陰性なら携帯型の逆流モニタリング。
5. 逆流が続いている客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な証拠があれば、追加の逆流防止療法（手術、一過性下部食道括約筋 lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES） lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） 弛緩の抑制薬であるバクロフェン baclofenバクロフェン（baclofen） baclofen（バクロフェン））を考える。
6. 検査が陰性なら胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD） gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） の可能性は低く、PPIは中止する。

難治性胃食道逆流症の評価手順

flowchart TD
  A["難治性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroesophageal reflux disease, GERD'>胃食道逆流症</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>治療の最適化"]
  B -->|"反応しない"| C["逆流以外の原因を除外"]
  C --> D["定型症状"]
  C --> E["非定型症状"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorhinolaryngology (ENT)'>耳鼻咽喉科</span>・呼吸器内科・<br>アレルギー科へ紹介"]
  F -->|"異常あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eosinophilic esophagitis, EoE'>好酸球性食道炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erosive esophagitis'>びらん性食道炎</span>など<br>→ それぞれの治療"]
  G -->|"異常あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ENT (ear, nose, and throat)'>耳鼻咽喉</span>・呼吸器・アレルギーの疾患<br>→ それぞれの治療"]
  F -->|"正常"| J["逆流モニタリング"]
  G -->|"正常"| J
  J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroesophageal reflux disease, GERD'>胃食道逆流症</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>検査前確率</span>が低い"]
  J --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroesophageal reflux disease, GERD'>胃食道逆流症</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>検査前確率</span>が高い"]
  K --> M["薬を止めて検査<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ambulatory pH monitoring'>pHモニタリング</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impedance'>インピーダンス</span>・pH"]
  L --> N["薬を続けたまま検査<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='impedance'>インピーダンス</span>・pH"]

💡 「止めて測る」か「続けて測る」か。まだ逆流症と確定していない人では、薬を止めた状態で「そもそも酸の逆流が異常に多いか」を調べる。すでに逆流症と分かっている人（検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） が高い人）では、薬を続けたまま「薬が効いていても逆流が残っているか（酸でない逆流を含めて）」を調べる。この使い分けは現行のACG 2022年版とリヨン・コンセンサス2.0でも同じで、リヨン・コンセンサス2.0は最適化した治療下で酸曝露時間 acid exposure time 酸曝露時間（acid exposure time） acid exposure time（酸曝露時間） 4%超かつ逆流回数1日80回超を、治療対象となる難治性逆流の証拠としている¹²。

勧められない追加薬

💡 バクロフェンbaclofen バクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン） はGABAGABA（gamma-aminobutyric acid）-B受容体作動薬で、迷走神経を介した一過性の下部食道括約筋 lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES） lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） 弛緩の反射を抑える。作用点target 作用点（target）target（作用点） としては「逆流の回数を減らす」唯一の内服薬 Medications 内服薬（Medications） Medications（内服薬） だが、中枢性の副作用が用量を制限する。

非薬物療法

生活習慣の改善

💡 減量が最も根拠の強い生活指導 lifestyle advice 生活指導（lifestyle advice） lifestyle advice（生活指導） なのは、腹圧が下がることで胃食道接合部 gastroesophageal junction, GEJ 胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ） gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） にかかる圧が減り、逆流の回数そのものが減るからである。一律の食事制限は生活の質を下げるだけで効果が乏しく、症状日誌symptom diary 症状日誌（symptom diary）symptom diary（症状日誌） で本人の誘因を特定するほうが実用的である。

手術と内視鏡治療

逆流防止手術antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery）antireflux surgery（逆流防止手術） は、長期治療として薬物療法と同等に有効である。手術を考える理由には次のようなものがある。

• 薬物療法をやめたいという希望
• 服薬を続けられない
• 薬物療法の副作用
• 大きな食道裂孔ヘルニア hiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia） hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）
• 薬物療法に抵抗する食道炎
• 最大量のPPIでも、難治性の逆流によると証明された症状が続く

現在最も一般的な術式は腹腔鏡下噴門形成術laparoscopic fundoplication腹腔鏡下噴門形成術（laparoscopic fundoplication）laparoscopic fundoplication（腹腔鏡下噴門形成術）で、一部の患者では内視鏡的な治療がよい代替になりうる。ACG 2022年版は、客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な逆流の証拠がある患者の長期治療の選択肢として経験のある外科医による手術を推奨し、PPI抵抗性の逆流感が主症状の例で手術や経口内視鏡的噴門形成術 transoral incisionless fundoplication 経口内視鏡的噴門形成術（transoral incisionless fundoplication） transoral incisionless fundoplication（経口内視鏡的噴門形成術） を、薬物療法で改善しない逆流感に腹腔鏡下噴門形成術 laparoscopic fundoplication 腹腔鏡下噴門形成術（laparoscopic fundoplication） laparoscopic fundoplication（腹腔鏡下噴門形成術） の代わりとして磁気括約筋補強術 magnetic sphincter augmentation 磁気括約筋補強術（magnetic sphincter augmentation） magnetic sphincter augmentation（磁気括約筋補強術） を考慮するとしている¹。

⚠️ 手術・内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） の前提は客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な逆流の証拠である。PPIが効かない症状をそのまま手術へ回すと、逆流ではない症状（機能性胸やけfunctional heartburn 機能性胸やけ（functional heartburn）functional heartburn（機能性胸やけ） など）に手術をすることになる。

まとめ

• 胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） は慢性疾患で、びらん性食道炎erosive esophagitisびらん性食道炎（erosive esophagitis）erosive esophagitis（びらん性食道炎）・NERD・バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） に分ける。大多数は最初の重症度のままで、合併症へ進むのは一部。
• 典型症状（胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）・逆流感）にはPPIテスト（感度78%・特異度54%）。胸痛はまず心臓を除外し、警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） があれば内視鏡。バリウムbarium (contrast)バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム）・ルーチン生検・食道内圧検査esophageal manometry 食道内圧検査（esophageal manometry）esophageal manometry（食道内圧検査） （術前以外）・ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌スクリーニングは行わない。
• PPIは1日1回、朝食の30〜60分前に8週間。PPI同士に大差は無い。デクスランソプラゾールは食事と無関係 unrelated無関係（unrelated） unrelated（無関係）、オメプラゾールomeprazoleオメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール）・炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate 炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム） 配合剤は就寝前。
• 維持療法は症状が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する人と合併症のある人に最小有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量） で。NERDは症状時・間欠投与intermittent administration 間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与） も可。ロサンゼルス分類C・Dは無期限の維持か手術で、治療後に内視鏡でバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） を確認する。
• 長期PPIの副作用（B12・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）・鉄欠乏、腸管感染intestinal infection 腸管感染（intestinal infection）intestinal infection（腸管感染） 症、骨折）は関連が報告されるが因果は未確立で、確かなのは腸管感染 intestinal infection 腸管感染（intestinal infection） intestinal infection（腸管感染） 症。中止は適応の有無で決め、反跳性rebound 反跳性（rebound）rebound（反跳性） の症状を説明する。
• 難治例は「最適化（1日2回・変更）→ 他の原因の除外 → 逆流モニタリング（未確定は中止下、確定例confirmed 確定例（confirmed）confirmed（確定例） は継続下）」。消化管運動GI motility 消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動） 改善薬・バクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン）・スクラルファートsucralfate スクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート） はルーチンに足さない。
• 生活指導lifestyle advice 生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導） は減量が最も確か。夜間症状には頭側挙上 head-of-bed elevation 頭側挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭側挙上） と就寝前2〜3時間の絶食。誘因食品は本人に症状を起こすものだけを避ける。手術は薬物療法と同等に有効だが、客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な逆流の証拠が前提。