硝子体炎

🧠 全体像：硝子体炎 vitritis 硝子体炎（vitritis） vitritis（硝子体炎） は「硝子体腔vitreous cavity 硝子体腔（vitreous cavity）vitreous cavity（硝子体腔） に炎症細胞が浮遊 buoyancy 浮遊（buoyancy） buoyancy（浮遊） している」という所見であって、特定の一つの病気の名前ではない。同じ「硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） に浮遊 buoyancy 浮遊（buoyancy） buoyancy（浮遊） 物が見える」という訴えでも、飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）が加齢による硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） そのものの変性（コラーゲン線維collagen fibers コラーゲン線維（collagen fibers）collagen fibers（コラーゲン線維） の凝集・液化liquefaction液化（liquefaction）liquefaction（液化））が落とす影であるのに対し、硝子体炎vitritis 硝子体炎（vitritis）vitritis（硝子体炎） は感染性ぶどう膜炎から非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の全身疾患 systemic disease全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患）、さらには眼内リンパ腫 intraocular lymphoma 眼内リンパ腫（intraocular lymphoma） intraocular lymphoma（眼内リンパ腫） の仮面症候群 masquerade syndrome 仮面症候群（masquerade syndrome） masquerade syndrome（仮面症候群） まで、硝子体腔vitreous cavity 硝子体腔（vitreous cavity）vitreous cavity（硝子体腔） へ実際に炎症細胞を送り込んでいる病態を反映する。診療の骨格は「なぜ細胞が湧いているのか」を、年齢・両眼性・随伴する眼所見（網膜病変retinal lesion網膜病変（retinal lesion）retinal lesion（網膜病変）・前房内炎症anterior chamber inflammation前房内炎症（anterior chamber inflammation）anterior chamber inflammation（前房内炎症）・snowball/snowbanking）で絞り込むことにある。

定義と用語の整理

• 細隙灯slit-lamp細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯）・眼底検査fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） では硝子体混濁 vitreous opacity 硝子体混濁（vitreous opacity） vitreous opacity（硝子体混濁） の程度を vitreous haze（硝子体混濁vitreous opacity硝子体混濁（vitreous opacity）vitreous opacity（硝子体混濁））として標準化された段階（0〜4+など）で記載し、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な活動性の指標にする。
• SUN分類SUN classification SUN分類（SUN classification）SUN classification（SUN分類） は炎症の主座で前部・中間部pars intermedia中間部（pars intermedia）pars intermedia（中間部）・後部・汎ぶどう膜炎panuveitis 汎ぶどう膜炎（panuveitis）panuveitis（汎ぶどう膜炎） の4型に分ける。硝子体炎vitritis 硝子体炎（vitritis）vitritis（硝子体炎） は中間部pars intermedia 中間部（pars intermedia）pars intermedia（中間部） ぶどう膜炎（硝子体腔vitreous cavity硝子体腔（vitreous cavity）vitreous cavity（硝子体腔）・毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） 扁平部が主座）でも後部ぶどう膜炎posterior uveitis後部ぶどう膜炎（posterior uveitis）posterior uveitis（後部ぶどう膜炎）（網膜・脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） が主座）でもみられる所見であり、どちらか一方の病名と同一視しない²。
• 感染・全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） を伴わない特発性の中間部 pars intermedia 中間部（pars intermedia） pars intermedia（中間部） ぶどう膜炎を特にpars planitis（扁平部炎）と呼ぶ。下方周辺部の黄白色硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 凝集塊 aggregate 凝集塊（aggregate） aggregate（凝集塊） （snowball）と毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） 扁平部の白色滲出（snowbanking）が特徴で、前房内炎症anterior chamber inflammation 前房内炎症（anterior chamber inflammation）anterior chamber inflammation（前房内炎症） より硝子体細胞 vitreous cell 硝子体細胞（vitreous cell） vitreous cell（硝子体細胞） 浸潤が優位という所見のパターンで他の中間部 pars intermedia 中間部（pars intermedia） pars intermedia（中間部） ぶどう膜炎と区別する³。

原因の群分け

炎症細胞がどこから来ているかで4群に整理すると、鑑別の優先順位が立てやすくなる。

💡 この5群は「炎症らしさ」の見た目が同じでも、次に取るべき検査が違う。 感染性なら病原体特異的検査（血清学・PCRPCR（polymerase chain reaction）・眼内液intraocular fluid 眼内液（intraocular fluid）intraocular fluid（眼内液） 培養）、非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） 全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） なら全身精査（胸部画像・ACEACE（angiotensin-converting enzyme）・HLAHLA（human leukocyte antigen））、腫瘍性なら診断的硝子体切除 diagnostic vitrectomy 診断的硝子体切除（diagnostic vitrectomy） diagnostic vitrectomy（診断的硝子体切除） による細胞診が要る——ステロイドへの反応の有無だけで群を決めない。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 細菌・真菌性眼内炎 endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎）。 白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） 術後・外傷後・血行性播種Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種） に伴う急性の硝子体炎 vitritis 硝子体炎（vitritis） vitritis（硝子体炎） は、数日以内に不可逆的な視力障害へ進みうる緊急疾患である。眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）を参照。
• ⚠️ 高齢者の無痛性硝子体炎 vitritis 硝子体炎（vitritis） vitritis（硝子体炎） は原発性眼内リンパ腫 intraocular lymphoma 眼内リンパ腫（intraocular lymphoma） intraocular lymphoma（眼内リンパ腫） を疑う。 嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME) 嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫） を伴わない硝子体混濁 vitreous opacity硝子体混濁（vitreous opacity） vitreous opacity（硝子体混濁）・硝子体炎vitritis 硝子体炎（vitritis）vitritis（硝子体炎） が高齢者に生じた場合、通常のぶどう膜炎として一過性にステロイドへ反応することがあるため見逃されやすい。確定診断には診断的硝子体切除 diagnostic vitrectomy 診断的硝子体切除（diagnostic vitrectomy） diagnostic vitrectomy（診断的硝子体切除） による細胞診・免疫染色が必要になる³。
• ⚠️ 急性網膜壊死acute retinal necrosis, ARN急性網膜壊死（acute retinal necrosis, ARN）acute retinal necrosis, ARN（急性網膜壊死）。 急速に進行する周辺部網膜 peripheral retina 周辺部網膜（peripheral retina） peripheral retina（周辺部網膜） 壊死巣と著明な硝子体炎 vitritis 硝子体炎（vitritis） vitritis（硝子体炎） を伴い、放置すれば網膜剥離 retinal detachment網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離）・両眼罹患bilateral involvement 両眼罹患（bilateral involvement）bilateral involvement（両眼罹患） へ進みうる。硝子体炎vitritis 硝子体炎（vitritis）vitritis（硝子体炎） が強い眼底所見 fundus findings 眼底所見（fundus findings） fundus findings（眼底所見） の透見を妨げること自体が、背後の網膜病変 retinal lesion 網膜病変（retinal lesion） retinal lesion（網膜病変） を見落とす一因になる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous opacity'>硝子体混濁</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitritis'>硝子体炎</span>を認める"] --> B{"急性発症・疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>が強いか"}
    B -->|"はい"| C{"術後・外傷後・易感染性か"}
    C -->|"はい"| D["細菌・真菌性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endophthalmitis'>眼内炎</span>を疑い<br>緊急の眼科紹介・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>培養へ"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute retinal necrosis, ARN'>急性網膜壊死</span>・急性後部多発性<br>斑状表層<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal pigment epithelium'>網膜色素上皮</span>症など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal lesion'>網膜病変</span>の検索を急ぐ"]
    B -->|"いいえ・慢性/緩徐"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber inflammation'>前房内炎症</span>よりも<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous cell'>硝子体細胞</span>浸潤が優位か"}
    F -->|"はい"| G{"snowball・snowbankingがあるか"}
    G -->|"あり、全身検索陰性"| H["pars planitisとして経過観察・<br>局所治療"]
    G -->|"なし"| I{"高齢で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoid macular edema (CME)'>嚢胞様黄斑浮腫</span>を伴わないか"}
    I -->|"はい"| J["原発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular lymphoma'>眼内リンパ腫</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic vitrectomy'>診断的硝子体切除</span>へ"]
    I -->|"いいえ"| K["感染性・全身性疾患の<br>血清学的検索へ"]
    F -->|"いいえ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber inflammation'>前房内炎症</span>が優位）"| L["前部ぶどう膜炎としての評価に切り替える"]

まとめ

• 硝子体炎vitritis 硝子体炎（vitritis）vitritis（硝子体炎） は炎症細胞が硝子体腔 vitreous cavity 硝子体腔（vitreous cavity） vitreous cavity（硝子体腔） に浮遊 buoyancy 浮遊（buoyancy） buoyancy（浮遊） している所見であり、加齢性の変性が影を落とす飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）とは機序が異なる。
• SUN分類SUN classification SUN分類（SUN classification）SUN classification（SUN分類） の中間部 pars intermedia中間部（pars intermedia） pars intermedia（中間部）・後部ぶどう膜炎posterior uveitis 後部ぶどう膜炎（posterior uveitis）posterior uveitis（後部ぶどう膜炎） のどちらでもみられる所見で、単一の疾患名ではない。
• 原因は感染性・非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） 全身疾患 systemic disease全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患）・特発性（pars planitis）・医原性・腫瘍性（仮面症候群masquerade syndrome仮面症候群（masquerade syndrome）masquerade syndrome（仮面症候群））の5群に整理する。
• 最優先で除外すべきは細菌・真菌性眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） と急性網膜壊死 acute retinal necrosis, ARN 急性網膜壊死（acute retinal necrosis, ARN） acute retinal necrosis, ARN（急性網膜壊死） で、高齢者の無痛性硝子体炎 vitritis 硝子体炎（vitritis） vitritis（硝子体炎） では原発性眼内リンパ腫 intraocular lymphoma 眼内リンパ腫（intraocular lymphoma） intraocular lymphoma（眼内リンパ腫） を忘れない。
• ステロイドへの反応だけで原因を決めず、群に応じた検査（培養・血清学・全身精査・診断的硝子体切除diagnostic vitrectomy診断的硝子体切除（diagnostic vitrectomy）diagnostic vitrectomy（診断的硝子体切除））へ進める。