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薬疹

Drug eruption

臓器系: 皮膚
科目: Dermatology
トピック: 皮膚科 1-08：薬疹の病型と主な原因薬皮膚科学 3-03：薬剤による皮膚有害反応と薬疹の管理
起因薬: ベムラフェニブ

🧠 全体像：薬疹 drug eruption 薬疹（drug eruption） drug eruption（薬疹）の診療で最初にすべきことは病型名を当てることではなく、軽症か重症かを危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候）で振り分けることである。大半は左右対称に体幹から広がる斑状丘疹状 maculopapular 斑状丘疹状（maculopapular） maculopapular（斑状丘疹状）の軽症薬疹 drug eruption 薬疹（drug eruption） drug eruption（薬疹）だが、⚠️ 粘膜疹mucosal eruption粘膜疹（mucosal eruption）mucosal eruption（粘膜疹）・皮膚痛・表皮剥離epidermal detachment表皮剥離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剥離）・発熱を伴えば重症薬疹 severe cutaneous adverse reaction (SCAR) 重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)） severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹）（SJS/TEN、DRESS）を疑い、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）を直ちに中止する。病型の確定診断を待って中止を遅らせてはならない。

軽症薬疹の典型像

左右対称に体幹優位に拡がる紅斑・丘疹と掻痒が主体で、初回曝露では投与開始後1〜2週での発症が典型的である（再曝露ではより早い）。βラクタム系抗菌薬beta-lactam antibioticβラクタム系抗菌薬（beta-lactam antibiotic）beta-lactam antibiotic（βラクタム系抗菌薬）、スルホンアミド系sulfonamidesスルホンアミド系（sulfonamides）sulfonamides（スルホンアミド系）、抗てんかん薬antiepileptic drugs (antiepileptics) 抗てんかん薬（antiepileptic drugs (antiepileptics)）antiepileptic drugs (antiepileptics)（抗てんかん薬）などが代表的な原因薬になる。

伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）にアミノペニシリン aminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin） aminopenicillin（アミノペニシリン）を投与したときの発疹は、1960年代にはアンピシリンで80〜100%と報告された。小児入院例の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究）では、アモキシシリン投与例の発疹は29.5%だった。抗菌薬を使わなかった例でも23.1%に発疹が出ており、抗菌薬投与例全体（32.9%）との差は有意でなかった¹。この発疹は必ずしも持続的なIgE介在性 IgE-mediated IgE介在性（IgE-mediated） IgE-mediated（IgE介在性）アレルギーを意味しない。

軽症と重症薬疹の見分け方

重症薬疹severe cutaneous adverse reaction (SCAR) 重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)）severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹）は1つの型ではない。危険徴候red flag 危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）の現れ方が型ごとに違うので、1列にまとめず型別に見る。

所見	軽症（斑状丘疹状薬疹maculopapular drug eruption斑状丘疹状薬疹（maculopapular drug eruption）maculopapular drug eruption（斑状丘疹状薬疹））	SJS/TEN	DRESS	AGEP
皮膚の痛み	なし（掻痒が主）	痛む発疹が顔・胸から始まる²	—	—
粘膜（口腔・眼・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部））	侵されない	複数部位のびらんが特徴	軽い粘膜病変が約半数³	—
皮膚の変化	紅斑・丘疹にとどまる	暗赤色斑・非典型的標的状病変atypical targetoid lesion非典型的標的状病変（atypical targetoid lesion）atypical targetoid lesion（非典型的標的状病変）、水疱、表皮剥離epidermal detachment表皮剥離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剥離）、Nikolsky現象Nikolsky signNikolsky現象（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky現象）	広範な発疹、顔面浮腫facial edema顔面浮腫（facial edema）facial edema（顔面浮腫）	浮腫性紅斑の上に多数の小さな無菌性膿疱 sterile pustule無菌性膿疱（sterile pustule） sterile pustule（無菌性膿疱）
全身所見	通常なし	発熱・倦怠感・上気道症状upper respiratory symptoms 上気道症状（upper respiratory symptoms）upper respiratory symptoms（上気道症状）が先行しうる²	高熱、リンパ節腫脹、好酸球増多、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、肝・腎などの内臓障害 visceral involvement内臓障害（visceral involvement） visceral involvement（内臓障害）³	発熱、好中球増多neutrophilia好中球増多（neutrophilia）neutrophilia（好中球増多）
発症までの期間	1〜2週	開始後5〜28日が最も多い²	中央値22日（四分位範囲interquartile range, IQR 四分位範囲（interquartile range, IQR）interquartile range, IQR（四分位範囲） 17〜31日）³。2〜8週が目安	多くは数日以内と早い

💡 潜伏期で型を絞り込める。投与数日以内ならAGEPや蕁麻疹、5〜28日ならSJS/TEN、3週前後に発熱・顔面浮腫facial edema顔面浮腫（facial edema）facial edema（顔面浮腫）・臓器障害を伴えばDRESSを考える。同じ薬で反応した既往があれば潜伏期は短くなりうる²。SJS/TENの潜伏期は、英国のSJS/TENガイドラインが「開始後5〜28日が最も多い」²、カルバマゼピンのHLA遺伝子型ガイドライン（CPIC）が「およそ4〜28日で、通常は開始から3か月以内」⁴と書いており、境界の1日が資料によって違う。どちらも投与開始から4週以内が中心である点は同じである。

⚠️ マイコプラズマ誘発性発疹粘膜炎Mycoplasma-induced rash and mucositis マイコプラズマ誘発性発疹粘膜炎（Mycoplasma-induced rash and mucositis）Mycoplasma-induced rash and mucositis（マイコプラズマ誘発性発疹粘膜炎）（MIRM）は、粘膜病変が優位で皮膚病変がわずかか無いという、SJS/TENとは逆の型を取りうる。主に小児にみられる²。「発疹＋粘膜病変」という見た目だけで原因を決めず、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の中止は遅らせないまま、原因薬がはっきりしなければマイコプラズマMycoplasmaマイコプラズマ（Mycoplasma）Mycoplasma（マイコプラズマ）感染を検索する²。

対応の要点

flowchart TD
    A["薬剤投与中の新しい発疹"] --> B["皮膚痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal erosion'>粘膜びらん</span>・水疱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermal detachment'>表皮剥離</span><br>発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial edema'>顔面浮腫</span>・臓器障害を確認"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>を直ちに中止<br>ほかの常用薬は続ける"]
    C --> D["血算・生化学・凝固・胸部X線<br>皮膚生検・剥離範囲の記録"]
    D --> E{"SJS/TENで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermal detachment'>表皮剥離</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='body surface area, BSA'>体表面積</span>の10%を超えるか"}
    E -->|"超える"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='burn center'>熱傷センター</span>または<br>経験のあるICUへ"]
    E -->|"超えない・DRESSなど"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatologic'>皮膚科</span>を中心に<br>眼科など多職種で評価"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>なし"| H["不要な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>を中止し対症療法<br>短期間で再診"]

⭐ 重症を示す徴候（皮膚痛、粘膜びらんmucosal erosion粘膜びらん（mucosal erosion）mucosal erosion（粘膜びらん）、水疱・表皮剥離epidermal detachment表皮剥離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剥離）、発熱、顔面浮腫facial edema顔面浮腫（facial edema）facial edema（顔面浮腫）、臓器障害）を認めた時点で被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬）を中止する。SJS/TENでは早い中止が死亡の危険を下げるので、病型の確定を待たない。一方で、原因と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係）な常用薬まで一律に止めることはせず、続ける²。

原因薬の絞り込み

市販薬over-the-counter drug市販薬（over-the-counter drug）over-the-counter drug（市販薬）・補完代替療法 alternative therapy 代替療法（alternative therapy） alternative therapy（代替療法）を含め、発症前2か月に使った薬をすべて挙げ、開始・増量・中止の日付を並べる²。
発症日（最初の症状が出た日）を決め、各薬の開始からの日数が型の潜伏期に合うかを見る²。
半減期・腎機能・肝機能・相互作用から、発症時に薬が体内に残っていたかを見積もる²。
同じ薬や似た薬での過去の反応歴を確かめる²。
その型を起こしやすい薬かを考える。SJS/TENではアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）、カルバマゼピン、ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）、ネビラピンnevirapineネビラピン（nevirapine）nevirapine（ネビラピン）、オキシカム系oxicams オキシカム系（oxicams）oxicams（オキシカム系） NSAIDs、フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）、フェニトイン、スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）・トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）などのサルファ系抗菌薬、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）が代表である²。
薬以外の原因（マイコプラズマMycoplasma マイコプラズマ（Mycoplasma）Mycoplasma（マイコプラズマ）感染など）を考える²。

💡 上の手順は、SJS/TENの因果関係評価 causality assessment 因果関係評価（causality assessment） causality assessment（因果関係評価）アルゴリズムALDENの主要な要素（潜伏期、発症時に薬が体内にあったか、過去の曝露と反応、薬の起こしやすさ、ほかの原因）に沿っている。ALDENそのものは後から因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係）を評価する道具 tool 道具（tool） tool（道具）で急性期に使うものではないが、その要素は実地で原因薬を考える枠組みになる²。DRESSの症例判定に使うRegiSCARスコアは薬剤性過敏症症候群drug-induced hypersensitivity syndrome薬剤性過敏症症候群（drug-induced hypersensitivity syndrome）drug-induced hypersensitivity syndrome（薬剤性過敏症症候群）に譲る。

重症薬疹を疑ったときの初期評価

血算、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRP、尿素・電解質、マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）・リン、重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、血糖、肝機能、凝固、マイコプラズマMycoplasma マイコプラズマ（Mycoplasma）Mycoplasma（マイコプラズマ）血清検査、胸部X線²
水疱のすぐ近くの皮膚生検（病理と直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）で自己免疫性水疱症 autoimmune bullous disease 自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease） autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）を除外）と皮膚の細菌培養²
紅斑の範囲と表皮剥離 epidermal detachment 表皮剥離（epidermal detachment） epidermal detachment（表皮剥離）の範囲を別々に記録する。予後に関わるのは、Nikolsky現象Nikolsky sign Nikolsky現象（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky現象）で剥がれる表皮を含めた剥離の範囲のほうである²
SCORTENを入院24時間以内に計算する²
⚠️ 表皮剥離epidermal detachment 表皮剥離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剥離）が体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積）の10%を超えれば、熱傷センターburn center 熱傷センター（burn center）burn center（熱傷センター）またはSJS/TENの経験があるICUへ遅れずに入院させる²

剥離面積と病変形態による病型分類（SJS・重複型・TEN）と治療は薬疹drug eruption 薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）（SJS・TENを含む）に譲る。

記録と再発予防

薬剤名と反応型 reactive 反応型（reactive） reactive（反応型）を具体的に記録し、「すべての抗菌薬にアレルギー」のような不必要に広いラベルは避ける。固定薬疹fixed drug eruption固定薬疹（fixed drug eruption）fixed drug eruption（固定薬疹）のように同一部位に反復し薬剤曝露と時間的に関連する病型もあり、原因薬の恒久的な回避が基本となる。

まとめ

大半の薬疹 drug eruption 薬疹（drug eruption） drug eruption（薬疹）は左右対称・体幹優位の斑状丘疹状 maculopapular 斑状丘疹状（maculopapular） maculopapular（斑状丘疹状）で、掻痒はあるが皮膚痛や粘膜病変を伴わない。
粘膜疹mucosal eruption粘膜疹（mucosal eruption）mucosal eruption（粘膜疹）・皮膚痛・表皮剥離epidermal detachment表皮剥離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剥離）・発熱は重症薬疹 severe cutaneous adverse reaction (SCAR) 重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)） severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹）（SJS/TEN、DRESS）の危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候）であり、確定診断を待たず被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬）を中止する。無関係unrelated 無関係（unrelated）unrelated（無関係）な常用薬は続ける。
潜伏期は型の手がかりになる。AGEPは数日以内、SJS/TENは開始後5〜28日、DRESSは中央値22日と遅い。
原因薬は発症前2か月の全薬剤を時系列 time-line 時系列（time-line） time-line（時系列）に並べ、潜伏期・体内残存・反応歴・起こしやすさ・ほかの原因で絞る（ALDENの項目立て）。
表皮剥離epidermal detachment 表皮剥離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剥離）が体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積）の10%を超えれば熱傷センター burn center 熱傷センター（burn center） burn center（熱傷センター）または経験のあるICUへ。SCORTENは入院24時間以内に計算する。
マイコプラズマ誘発性発疹粘膜炎Mycoplasma-induced rash and mucositis マイコプラズマ誘発性発疹粘膜炎（Mycoplasma-induced rash and mucositis）Mycoplasma-induced rash and mucositis（マイコプラズマ誘発性発疹粘膜炎）は粘膜病変優位・皮膚病変軽微という逆のパターンを示す。
伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）の小児入院例では、アモキシシリン投与後の発疹は約3割で、抗菌薬なしでも2割強に発疹が出ていた。
被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）と反応型 reactive 反応型（reactive） reactive（反応型）を具体的に記録し、過剰に広いアレルギー表示を避ける。

出典

1.Incidence of rash after amoxicillin treatment in children with infectious mononucleosis（Pediatrics・2013）PubMed の抄録（PMID 23589810）で確認した。伝染性単核球症でのアンピシリン疹は1960年代に80〜100%と報告されたが、イスラエルの小児入院238例の後方視的研究では、抗菌薬投与例の発疹は32.9%、非投与例は23.1%で有意差がなく、アモキシシリンによる発疹は29.5%（95%信頼区間18.52〜42.57%）と過去の報告より大幅に低かったこと。閲覧 2026-09-29
2.U.K. guidelines for the management of Stevens–Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016（British Journal of Dermatology（British Association of Dermatologists）・2016）全文（Wayback保存版のPDF）で、SJS/TENを疑ったら被疑薬を直ちに中止し、早期の中止が死亡の危険を下げるので必須であること、他の常用薬は継続すること、市販薬・補完代替療法を含め発症前2か月の全薬剤を開始・増量・中止日とともに記録すること、初回服用から発症までの潜伏期は開始後5〜28日が最も多く同じ薬で反応した既往があれば短くなりうること、半減期・腎肝機能・相互作用から発症時に体内に薬が残っていたかを見積もり、過去の曝露と反応歴、SJS/TENを起こしやすい薬（アロプリノール・カルバマゼピン・ラモトリギン・ネビラピン・オキシカム系NSAIDs・フェノバルビタール・フェニトイン・スルファメトキサゾールなどのサルファ系抗菌薬・スルファサラジン）かを評価し、原因薬が見つからなければマイコプラズマ感染などを考えること、ALDENは急性期ではなく後から因果関係を評価する道具だがその要素は実地の枠組みとして使えることを確認した。初期検査として血算・赤沈・CRP・尿素と電解質・マグネシウム・リン・重炭酸・血糖・肝機能・凝固・マイコプラズマ血清検査・胸部X線・水疱近傍の皮膚生検（病理と直接蛍光抗体法）・皮膚の細菌培養を挙げ、紅斑と表皮剥離（Nikolsky現象陽性の剥離しうる表皮を含む）の範囲を別々に記録し予後に関わるのは剥離の範囲であること、SCORTENを入院24時間以内に計算すること、表皮剥離が体表面積の10%を超える例は熱傷センターまたは経験のあるICUへ遅れなく入院させること、マイコプラズマによるSJSには主に小児で粘膜病変が優位で皮膚病変がわずかか無い型があることも確認した。閲覧 2026-09-29
3.Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study（British Journal of Dermatology（RegiSCAR study group）・2013）抄録（PMID 23855313）で、前向き登録で確実・ほぼ確実と判定されたDRESS 117例において、皮疹のほかの主な特徴が好酸球増多95%・内臓障害91%・高熱90%・異型リンパ球67%・軽い粘膜病変56%・リンパ節腫脹54%であり、被疑薬開始から発症までの中央値が22日（四分位範囲17〜31日）、原因薬は抗てんかん薬35%・アロプリノール18%・抗菌性サルファ剤とダプソン12%であったことを確認した。閲覧 2026-09-29
4.Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for HLA Genotype and Use of Carbamazepine and Oxcarbazepine: 2017 Update（Clinical Pharmacology and Therapeutics（CPIC）・2018）全文（PMC5847474）で、表2・表3の注記に、継続投与・服薬遵守下での薬剤誘発性SJS/TENの潜伏期は短く（およそ4〜28日）、通常は投与開始から3か月以内に起こると書かれていることを確認した。閲覧 2026-09-29