閉鎖神経障害

🧠 全体像：閉鎖神経 obturator nerve 閉鎖神経（obturator nerve） obturator nerve（閉鎖神経） 障害は、「症状が教科書どおりに出ない」ことがむしろ典型という、教え方が難しい単神経障害 mononeuropathy 単神経障害（mononeuropathy） mononeuropathy（単神経障害） である。閉鎖神経obturator nerve 閉鎖神経（obturator nerve）obturator nerve（閉鎖神経） は内転筋群 adductor muscles 内転筋群（adductor muscles） adductor muscles（内転筋群） を支配する一方で皮枝の分布はきわめて個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きく、選択的神経ブロック nerve block 神経ブロック（nerve block） nerve block（神経ブロック） の研究では内転筋adductor muscle 内転筋（adductor muscle）adductor muscle（内転筋） 力が確実に低下していても、大腿内側inner thigh 大腿内側（inner thigh）inner thigh（大腿内側） の感覚低下 sensory loss 感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下） が出るのは2割程度にとどまる（解剖学 6.2・解剖学 3.7）。つまり「大腿内側inner thigh 大腿内側（inner thigh）inner thigh（大腿内側） のしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） が無いから閉鎖神経 obturator nerve 閉鎖神経（obturator nerve） obturator nerve（閉鎖神経） は無事」という除外の仕方は成り立たない。診断の軸は感覚ではなく内転筋adductor muscle 内転筋（adductor muscle）adductor muscle（内転筋） 力と筋電図 electromyography筋電図（electromyography） electromyography（筋電図）に置く必要があり、この一点さえ押さえれば、原因（骨盤内手術pelvic surgery骨盤内手術（pelvic surgery）pelvic surgery（骨盤内手術）・閉鎖孔ヘルニアobturator hernia閉鎖孔ヘルニア（obturator hernia）obturator hernia（閉鎖孔ヘルニア）・分娩・骨盤骨折pelvic fracture 骨盤骨折（pelvic fracture）pelvic fracture（骨盤骨折） など多岐にわたる）が何であれ評価の骨格は共通する。

原因

閉鎖神経obturator nerve 閉鎖神経（obturator nerve）obturator nerve（閉鎖神経） は単独で障害されることは稀で、骨盤内での手術操作・出血・腫瘍による圧迫に続発することが多い¹。

• 骨盤内手術pelvic surgery骨盤内手術（pelvic surgery）pelvic surgery（骨盤内手術）：もっとも重要な原因群である。特に婦人科腫瘍 Gynaecologic tumours婦人科腫瘍（Gynaecologic tumours） Gynaecologic tumours（婦人科腫瘍）・泌尿器腫瘍に対する骨盤内リンパ endolymph 内リンパ（endolymph） endolymph（内リンパ） 節郭清に伴う閉鎖神経 obturator nerve 閉鎖神経（obturator nerve） obturator nerve（閉鎖神経） 損傷は0.2〜5.7%と報告され、ロボット支援腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 前立腺全摘 radical prostatectomy 前立腺全摘（radical prostatectomy） radical prostatectomy（前立腺全摘） 術に限れば約0.4%とされる²。婦人科腫瘍Gynaecologic tumours 婦人科腫瘍（Gynaecologic tumours）Gynaecologic tumours（婦人科腫瘍） の後腹膜郭清・広汎子宮全摘術 total hysterectomy子宮全摘術（total hysterectomy） total hysterectomy（子宮全摘術）・子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） 手術・傍腟欠損修復でも報告がある²。危険因子として、郭清操作時の過度な内側牽引、解剖学的指標anatomical landmark 解剖学的指標（anatomical landmark）anatomical landmark（解剖学的指標） の誤認、単極電気メス electrosurgery 電気メス（electrosurgery） electrosurgery（電気メス） の使用、手術時間の延長、砕石lithotripsy 砕石（lithotripsy）lithotripsy（砕石） 位での不適切な体位（股関節外転hip abduction 股関節外転（hip abduction）hip abduction（股関節外転） が30度を超える場合は屈曲45度以上を保つべきとされる）が挙げられている²。損傷の機序は直達性の切断・鈍的損傷blunt force鈍的損傷（blunt force）blunt force（鈍的損傷）、牽引や肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） による伸展損傷、電気メスelectrosurgery 電気メス（electrosurgery）electrosurgery（電気メス） による熱損傷 thermal injury熱損傷（thermal injury） thermal injury（熱損傷）、結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）・圧挫、血腫や手術器具による圧迫など多様である²。
• 閉鎖孔ヘルニアobturator hernia閉鎖孔ヘルニア（obturator hernia）obturator hernia（閉鎖孔ヘルニア）による絞扼：閉鎖孔 obturator foramen 閉鎖孔（obturator foramen） obturator foramen（閉鎖孔） を通る腸管が閉鎖神経 obturator nerve 閉鎖神経（obturator nerve） obturator nerve（閉鎖神経） を圧迫し、疼痛（Howship-Romberg徴候Howship-Romberg signHowship-Romberg徴候（Howship-Romberg sign）Howship-Romberg sign（Howship-Romberg徴候））や内転筋反射 adductor reflex 内転筋反射（adductor reflex） adductor reflex（内転筋反射） の低下（Hannington-Kiff徴候Hannington-Kiff signHannington-Kiff徴候（Hannington-Kiff sign）Hannington-Kiff sign（Hannington-Kiff徴候））を来しうる。
• 分娩：遷延分娩 prolonged labor遷延分娩（prolonged labor） prolonged labor（遷延分娩）・鉗子分娩forceps delivery 鉗子分娩（forceps delivery）forceps delivery（鉗子分娩） に伴う骨盤内での圧迫・伸展損傷として報告されている。
• 股関節手術・骨盤骨折pelvic fracture骨盤骨折（pelvic fracture）pelvic fracture（骨盤骨折）：人工股関節全置換術 total hip arthroplasty 人工股関節全置換術（total hip arthroplasty） total hip arthroplasty（人工股関節全置換術） 後のセメント漏出による圧迫や、骨盤輪骨折pelvic ring fracture 骨盤輪骨折（pelvic ring fracture）pelvic ring fracture（骨盤輪骨折） に伴う神経の絞扼が報告されている¹。
• その他：閉鎖孔 obturator foramen 閉鎖孔（obturator foramen） obturator foramen（閉鎖孔） 付近のガングリオン嚢腫 ganglion cystガングリオン嚢腫（ganglion cyst） ganglion cyst（ガングリオン嚢腫）、股関節の滑膜嚢腫 synovial cyst滑膜嚢腫（synovial cyst） synovial cyst（滑膜嚢腫）、股関節唇に生じた傍関節唇 glenoid labrum 関節唇（glenoid labrum） glenoid labrum（関節唇） 嚢腫 cyst 嚢腫（cyst） cyst（嚢腫） などによる圧迫も報告されている。

臨床像

⚠️ 感覚症状positive sensory symptom 感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状） の有無で診断を決めない。 最も頻度が高い訴えは大腿内側 inner thigh 大腿内側（inner thigh） inner thigh（大腿内側） 〜鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） の疼痛・感覚異常sensory disturbance (paresthesia) 感覚異常（sensory disturbance (paresthesia)）sensory disturbance (paresthesia)（感覚異常） であるが¹、選択的閉鎖神経 obturator nerve 閉鎖神経（obturator nerve） obturator nerve（閉鎖神経） ブロックの研究では皮枝が実在しない例が半数以上に及び、大腿内側inner thigh 大腿内側（inner thigh）inner thigh（大腿内側） の感覚低下 sensory loss 感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下） を示したのは2割にとどまる（解剖学 6.2）。内転筋adductor muscle 内転筋（adductor muscle）adductor muscle（内転筋） 力低下が診断の中心的な所見であり、他の内転筋 adductor muscle 内転筋（adductor muscle） adductor muscle（内転筋） 支配神経による代償のため軽度にとどまることもあるが、重度の障害では内転・内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） の消失により外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋）・外転位で分回すような歩行を呈する¹。股関節内転筋hip adductor 股関節内転筋（hip adductor）hip adductor（股関節内転筋） 腱反射の低下・消失は示唆的な所見だが、健常人でも一定の頻度で反射が乏しいため、健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） との対比が必要である¹。閉鎖神経obturator nerve 閉鎖神経（obturator nerve）obturator nerve（閉鎖神経） が膝より遠位に感覚を送ることは非常に稀である¹。

診断

診断は主に臨床的だが、確定には筋電図electromyography筋電図（electromyography）electromyography（筋電図）を用いる。単純X線は正常であり、MRIMRI（magnetic resonance imaging）は内転筋 adductor muscle 内転筋（adductor muscle） adductor muscle（内転筋） の萎縮を検出しうるが神経そのものの異常や線維骨性 fibro-osseous 線維骨性（fibro-osseous） fibro-osseous（線維骨性） トンネルの評価はできない¹。筋電図electromyography 筋電図（electromyography）electromyography（筋電図） では内転筋群 adductor muscles 内転筋群（adductor muscles） adductor muscles（内転筋群） （特に大内転筋 adductor magnus大内転筋（adductor magnus） adductor magnus（大内転筋））に脱神経 denervation 脱神経（denervation） denervation（脱神経） 所見を認めるが、⚠️ 所見の出現には損傷後2〜4週を要するため、術直後の評価では偽陰性になりうる²。L2〜L4傍脊柱筋 paraspinal muscles 傍脊柱筋（paraspinal muscles） paraspinal muscles（傍脊柱筋） の筋電図 electromyography 筋電図（electromyography） electromyography（筋電図） が正常であれば、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 椎間板ヘルニア disc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア） による神経根症 radiculopathy神経根症（radiculopathy） radiculopathy（神経根症）など、より近位の病変を除外できる¹。診断が不確実な場合は、閉鎖孔obturator foramen 閉鎖孔（obturator foramen）obturator foramen（閉鎖孔） での局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） による神経ブロック nerve block神経ブロック（nerve block） nerve block（神経ブロック）が、症状の再現・軽快を通じて閉鎖神経 obturator nerve 閉鎖神経（obturator nerve） obturator nerve（閉鎖神経） の関与を裏づける補助検査になる¹。腫瘤性病変（腫瘍・血腫）が疑われる場合はMRI・CTCT（computed tomography）が有用である²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inner thigh'>大腿内側</span>〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>痛、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adductor muscle'>内転筋</span>力低下を疑う"] --> B["単純X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic mass'>骨盤内腫瘤</span>・骨折を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electromyography'>筋電図</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adductor muscles'>内転筋群</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denervation'>脱神経</span>所見<br>L2-L4<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paraspinal muscles'>傍脊柱筋</span>は正常か確認"]
    C --> D{"診断が不確実か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obturator foramen'>閉鎖孔</span>での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthesia'>局所麻酔</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve block'>神経ブロック</span>で症状再現を確認"]
    D -->|"いいえ"| F["原因（手術操作・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obturator hernia'>閉鎖孔ヘルニア</span>・<br>血腫・体位など）の除去"]
    E --> F
    F --> G{"術中に気づいたか"}
    G -->|"はい"| H["顕微鏡下での即時神経縫合"]
    G -->|"いいえ"| I["保存的治療：安静・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-inflammatory analgesic'>消炎鎮痛薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve block'>神経ブロック</span>"]
    I --> J{"数週間で改善するか"}
    J -->|"いいえ・素因あり・遷延"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical decompression'>外科的除圧</span>を検討"]
    J -->|"はい"| L["経過観察・リハビリテーション継続"]

治療

原因の除去が第一である。骨盤内手術pelvic surgery 骨盤内手術（pelvic surgery）pelvic surgery（骨盤内手術） に伴う損傷を術中に認識した場合は、8-0〜10-0ナイロン糸を用いた顕微鏡下での即時神経縫合が推奨され、早期修復例の多くは6か月以内に完全な運動機能 motor 運動機能（motor） motor（運動機能） 回復に至る²。

術後に判明した場合や、閉鎖孔ヘルニアobturator hernia閉鎖孔ヘルニア（obturator hernia）obturator hernia（閉鎖孔ヘルニア）・分娩・骨盤骨折pelvic fracture 骨盤骨折（pelvic fracture）pelvic fracture（骨盤骨折） などによる例では、まず保存的治療を行う——安静、活動の調整、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） （超音波・干渉波治療などの物理療法 passive physical modalities物理療法（passive physical modalities） passive physical modalities（物理療法）、軟部組織マッサージ）、内転筋adductor muscle内転筋（adductor muscle）adductor muscle（内転筋）・骨盤帯pelvic girdle 骨盤帯（pelvic girdle）pelvic girdle（骨盤帯） の強化訓練、消炎鎮痛薬anti-inflammatory analgesic消炎鎮痛薬（anti-inflammatory analgesic）anti-inflammatory analgesic（消炎鎮痛薬）、神経ブロックnerve block 神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック） である¹。神経筋電気刺激や筋電図 electromyography 筋電図（electromyography） electromyography（筋電図） バイオフィードバック biofeedback バイオフィードバック（biofeedback） biofeedback（バイオフィードバック） を組み合わせた理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） プログラムも報告されている²。

⭐ 急性発症例は保存的治療で良好な回復を示すが、慢性化した例は改善しにくい。 そのため、疼痛・筋力低下が保存的治療に抵抗し、筋電図electromyography 筋電図（electromyography）electromyography（筋電図） または神経ブロック nerve block 神経ブロック（nerve block） nerve block（神経ブロック） で病変が確認された例、既往手術・骨盤外傷・血腫などの素因を持つ例、遷延または重度の例には、外科的除圧surgical decompression外科的除圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的除圧）を検討する¹。除圧decompression 除圧（decompression）decompression（除圧） 後は理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） を伴う段階的なリハビリテーション計画を実施し、3〜6週での活動復帰が期待できる¹。遅延して診断された例でも、適切なリハビリテーションにより良好な転帰が得られうる²。

まとめ

• 閉鎖神経obturator nerve 閉鎖神経（obturator nerve）obturator nerve（閉鎖神経） 障害は骨盤内手術 pelvic surgery 骨盤内手術（pelvic surgery） pelvic surgery（骨盤内手術） （特に婦人科・泌尿器腫瘍のリンパ節郭清、頻度0.2〜5.7%）、閉鎖孔ヘルニアobturator hernia閉鎖孔ヘルニア（obturator hernia）obturator hernia（閉鎖孔ヘルニア）による絞扼、分娩、股関節手術、骨盤骨折pelvic fracture 骨盤骨折（pelvic fracture）pelvic fracture（骨盤骨折） など多様な原因で生じる。
• 感覚低下sensory loss 感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下） を欠くことが多く、診断は感覚所見ではなく内転筋 adductor muscle 内転筋（adductor muscle） adductor muscle（内転筋） 力低下と筋電図 electromyography 筋電図（electromyography） electromyography（筋電図） 所見を軸に行う。
• 筋電図electromyography 筋電図（electromyography）electromyography（筋電図） の脱神経 denervation 脱神経（denervation） denervation（脱神経） 所見は損傷後2〜4週かかって現れるため、術直後の評価は偽陰性になりうる。L2〜L4傍脊柱筋 paraspinal muscles 傍脊柱筋（paraspinal muscles） paraspinal muscles（傍脊柱筋） が正常であれば神経根症 radiculopathy 神経根症（radiculopathy） radiculopathy（神経根症） を除外できる。
• 術中に認識できれば顕微鏡下での即時縫合が望ましく、早期修復例の多くは6か月以内に回復する。
• 術後発見例・非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の例はまず保存的治療を行い、抵抗例・素因を持つ例・遷延例には外科的除圧 surgical decompression 外科的除圧（surgical decompression） surgical decompression（外科的除圧） を検討する。急性期の保存的治療は良好だが、慢性化すると改善しにくい。