骨肉腫

🧠 全体像：骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） は、悪性腫瘍細胞が直接、腫瘍性類骨 osteoid 類骨（osteoid） osteoid（類骨） または骨を形成する悪性間葉系腫瘍 malignant mesenchymal tumor 悪性間葉系腫瘍（malignant mesenchymal tumor） malignant mesenchymal tumor（悪性間葉系腫瘍） である。診断の核は「異型細胞aberrant cell type 異型細胞（aberrant cell type）aberrant cell type（異型細胞） がある」ことだけではなく、悪性細胞と連続して不規則な類骨 osteoid 類骨（osteoid） osteoid（類骨） が産生されていることである。

標本の要点

腫瘍性類骨の形成

flowchart TD
    A["悪性骨形成系細胞"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aberrant cell type'>異型細胞</span>が増殖"]
    B --> C["細胞間へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoid'>類骨</span>基質を直接産生"]
    C --> D["不規則なレース状<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoid'>類骨</span>"]
    D --> E["石灰化・腫瘍性骨形成"]
    B --> F["周囲正常骨を破壊"]
    F --> G["局所浸潤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematogenous metastasis'>血行性転移</span>"]

観察の順序

1. 正常骨梁 trabeculae 骨梁（trabeculae） trabeculae（骨梁） と腫瘍部の境界を確認する。
2. 多形性pleomorphism 多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性） の強い腫瘍細胞と異型有糸分裂を探す。
3. 腫瘍細胞の間に直接形成された好酸性基質を追う。
4. 基質が単なる線維化や壊死物ではなく、類骨osteoid 類骨（osteoid）osteoid（類骨） として連続することを確認する。

⭐ 既存骨を破壊しているだけの肉腫は骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） ではない。悪性腫瘍細胞による類骨 osteoid類骨（osteoid） osteoid（類骨）・骨の直接産生が必要である。

主な亜型

💡 毛細血管拡張telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張） 型と動脈瘤様骨嚢腫 aneurysmal bone cyst 動脈瘤様骨嚢腫（aneurysmal bone cyst） aneurysmal bone cyst（動脈瘤様骨嚢腫） の鑑別には分子情報が加わった。 動脈瘤様骨嚢腫aneurysmal bone cyst 動脈瘤様骨嚢腫（aneurysmal bone cyst）aneurysmal bone cyst（動脈瘤様骨嚢腫） は「嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）」の名を残したまま、現在は局所破壊性 local destructiveness 局所破壊性（local destructiveness） local destructiveness（局所破壊性） の良性腫瘍として扱われ、原発性の約3分の2にUSP6遺伝子再構成 USP6 gene rearrangement USP6遺伝子再構成（USP6 gene rearrangement） USP6 gene rearrangement（USP6遺伝子再構成） がある。一方、骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）・巨細胞腫giant cell tumor 巨細胞腫（giant cell tumor）giant cell tumor（巨細胞腫） 瘍・線維性異形成fibrous dysplasia 線維性異形成（fibrous dysplasia）fibrous dysplasia（線維性異形成） などに二次的に生じる動脈瘤様骨嚢腫 aneurysmal bone cyst 動脈瘤様骨嚢腫（aneurysmal bone cyst） aneurysmal bone cyst（動脈瘤様骨嚢腫） 様変化にはUSP6再構成がない¹。血液腔が目立つ病変でUSP6再構成が無いことは、毛細血管拡張telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張） 型骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） や二次性変化の可能性を残す所見であって、それだけで良性を意味しない。こうした分子情報の組み込みは、2020年5月刊行のWHOWHO（World Health Organization）軟部・骨腫瘍分類第5版の主要な変更点でもある²。

鑑別

💡 骨芽細胞腫osteoblastoma 骨芽細胞腫（osteoblastoma）osteoblastoma（骨芽細胞腫） と低悪性度骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） の境目は、形態だけでは決まらないことがある。 低悪性度骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） ではMDM2とCDK4が強くびまん性に発現し94%で両者が共発現 co-expression 共発現（co-expression） co-expression（共発現） するのに対し、骨芽細胞腫osteoblastoma 骨芽細胞腫（osteoblastoma）osteoblastoma（骨芽細胞腫） の陽性は不定かつ限局的にとどまり、若年性Juvenile-onset 若年性（Juvenile-onset）Juvenile-onset（若年性） 小柱型骨形成線維腫では全例陰性だったという報告がある。迷う症例ではこの2つの免疫染色が補助になる³。

まとめ

• 骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） は悪性腫瘍細胞が類骨 osteoid類骨（osteoid） osteoid（類骨）・骨を直接形成する腫瘍である。
• 異型細胞aberrant cell type異型細胞（aberrant cell type）aberrant cell type（異型細胞）、有糸分裂、正常骨破壊 bone erosion 骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊） に加え、腫瘍性類骨 osteoid 類骨（osteoid） osteoid（類骨） を必ず確認する。
• 破壊された既存骨梁 trabeculae 骨梁（trabeculae） trabeculae（骨梁） と、新生した腫瘍性類骨 osteoid 類骨（osteoid） osteoid（類骨） を区別する。
• 類骨osteoid 類骨（osteoid）osteoid（類骨） 量が少ない亜型でも、診断には悪性細胞との直接的な関係が重要である。