尾骨痛

🧠 全体像：尾骨痛 coccydynia 尾骨痛（coccydynia） coccydynia（尾骨痛） の診療は、まず「痛みの局在が本当に尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） 部に一致するか」を確認することから始まる。仙骨部sacrum 仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部） 痛や坐骨結節 ischial tuberosity 坐骨結節（ischial tuberosity） ischial tuberosity（坐骨結節） 部痛、非特異的な腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）と混同されやすいが、座位、とくに座位からの立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） 動作で増悪するという特徴が手掛かりになる。局在が確認できたら、大半を占める外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）・機能性の良性病態と、まれだが見逃せない腫瘍性・感染性の病態を切り分ける。仙尾関節sacrococcygeal joint 仙尾関節（sacrococcygeal joint）sacrococcygeal joint（仙尾関節） そのものの可動性異常（過可動・脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）・過小可動）が原因検索の中心になる一方、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・触診と単純X線（必要に応じて座位・立位の動態撮影 dynamic radiography動態撮影（dynamic radiography） dynamic radiography（動態撮影））という侵襲の小さい手段で評価の大半が進み、治療は保存的治療から始める。

定義と用語の整理

尾骨痛coccydynia 尾骨痛（coccydynia）coccydynia（尾骨痛） （coccydynia、尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） 部痛）は、仙尾関節sacrococcygeal joint 仙尾関節（sacrococcygeal joint）sacrococcygeal joint（仙尾関節） から尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） 先端までの尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） 部に限局する疼痛を指す。特徴的なのは長時間の座位、座ったまま後ろにもたれる姿勢、座位からの立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） 動作での増悪で、長時間の立位や性交・排便で痛むこともある¹。触診では尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） そのものへの限局した圧痛を確認できる。女性は男性の約5倍多く、肥満が危険因子である¹。分娩や転倒による外傷が誘因になる。

この局在と増悪パターンを、隣接する部位の痛みと混同しないことが最初の関門になる。

病態生理

尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） は仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） との間で仙尾関節 sacrococcygeal joint 仙尾関節（sacrococcygeal joint） sacrococcygeal joint（仙尾関節） （軟骨性関節cartilaginous joint軟骨性関節（cartilaginous joint）cartilaginous joint（軟骨性関節））を形成し、通常は座位で尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） がわずかに前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） する程度の可動性を持つ（解剖学 4.1）。尾骨痛coccydynia 尾骨痛（coccydynia）coccydynia（尾骨痛） の多くは、この可動性が病的に振れることで生じる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coccydynia'>尾骨痛</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>"]
  A --> C["非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>"]
  A --> D["特発性"]
  A --> E["二次性"]
  B --> B1["転倒・尻もちによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contusion (blunt injury)'>打撲</span>・骨折"]
  B --> B2["分娩に伴う外傷"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrococcygeal joint'>仙尾関節</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypermobility'>過可動性</span><br>（不安定性）"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrococcygeal joint'>仙尾関節</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypomobility'>過小可動性</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankylosis'>強直</span>）"]
  C --> C3["座位での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior dislocation'>後方脱臼</span>"]
  C --> C4["前方<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>・骨棘状の突起"]
  E --> E1["腫瘍<br>（原発・浸潤・転移）"]
  E --> E2["感染"]
  E --> E3["他部位からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span>"]

💡 座位では体重が坐骨結節 ischial tuberosity 坐骨結節（ischial tuberosity） ischial tuberosity（坐骨結節） と尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） に分散して支持される。仙尾関節sacrococcygeal joint 仙尾関節（sacrococcygeal joint）sacrococcygeal joint（仙尾関節） が過可動であれば座位のたびに異常な動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） が加わり、逆に過小可動（強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直））であればクッションとなるはずの動きが失われて衝撃が関節に直接伝わる。可動性異常の方向が逆でも、結果として座位負荷が痛みを生む点は共通する。

座り方は体格で変わるため、座位で見つかる病変の型も体格によって異なる。立位と座位の動態X線を撮影した208例では次のとおりだった²。

💡 体格によって座り方（着座時の骨盤の傾き）が変わり、尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） にかかる力の向きが変わるためと考えられている。発症前1か月以内の外傷があると不安定性（脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）・過可動）の割合が55.6%から77.1%に増える²。

尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） 部と肛門尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） 部の皮膚感覚は尾骨神経叢 Coccygeal plexus 尾骨神経叢（Coccygeal plexus） Coccygeal plexus（尾骨神経叢） （S4、S5、Co1）が担う。仙骨神経叢sacral plexus 仙骨神経叢（sacral plexus）sacral plexus（仙骨神経叢） や陰部神経 pudendal nerve 陰部神経（pudendal nerve） pudendal nerve（陰部神経） とは別のこの小さな神経叢が尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） 周囲に限局した知覚を伝えるため、尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） 部への限局した外傷・炎症がそのまま限局した疼痛として自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） されやすい（解剖学 4.6）。

⚠️ 見逃してはいけない病態

⚠️ 仙尾部sacrococcygeal region仙尾部（sacrococcygeal region）sacrococcygeal region（仙尾部）・骨盤内の腫瘍：脊索腫chordoma脊索腫（chordoma）chordoma（脊索腫）は胎生期 embryonic period 胎生期（embryonic period） embryonic period（胎生期） の脊索 notochord 脊索（notochord） notochord（脊索） の遺残から生じるまれな腫瘍で、仙骨部sacrum 仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部） が最も多く頭蓋底がこれに次ぐ（発生学 5.5）。緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） で診断が遅れやすい。大腸癌の後方浸潤や、他臓器からの仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） 転移性腫瘍 Metastatic Tumors 転移性腫瘍（Metastatic Tumors） Metastatic Tumors（転移性腫瘍） も鑑別に入る。安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）・夜間痛night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛） の存在、体重減少、進行性の増悪は、保存的治療で軽快する典型的な尾骨痛 coccydynia 尾骨痛（coccydynia） coccydynia（尾骨痛） とは異なり、画像評価を急ぐべき所見である。

⚠️ 感染：毛巣洞pilonidal disease毛巣洞（pilonidal disease）pilonidal disease（毛巣洞）は殿裂 gluteal cleft (natal cleft) 殿裂（gluteal cleft (natal cleft)） gluteal cleft (natal cleft)（殿裂） 上部に生じる慢性の炎症性疾患で、尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） 部の疼痛・腫脹・排膿を来し尾骨痛 coccydynia 尾骨痛（coccydynia） coccydynia（尾骨痛） と紛れることがある。肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） （疼痛は肛門周囲・殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） 深部に出て、尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） 部痛と紛れうる）や、外傷・手術後の尾骨 coccyx尾骨（coccyx） coccyx（尾骨）骨髄炎も念頭に置く。局所の発赤・腫脹・熱感・排膿を伴う急性の経過は、機械的な尾骨痛 coccydynia 尾骨痛（coccydynia） coccydynia（尾骨痛） の緩徐な経過と対照的である。ただし発熱は膿瘍や骨髄炎でも欠けることがあり、発熱がないことは感染の除外にならない。

⚠️ 外傷後骨折：明確な転倒・分娩外傷obstetric trauma 分娩外傷（obstetric trauma）obstetric trauma（分娩外傷） の後に生じた急性の尾骨痛 coccydynia 尾骨痛（coccydynia） coccydynia（尾骨痛） は、単純X線で骨折の有無を確認する。単純X線で判定が難しければCTやMRIを追加する。

⚠️ 馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）を示唆する所見：会陰部のサドル型感覚障害 saddle sensory disturbanceサドル型感覚障害（saddle sensory disturbance） saddle sensory disturbance（サドル型感覚障害）、膀胱・直腸機能障害（尿閉・便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁））を伴う場合は、局所の尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） 病変にとどまらない神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 緊急事態を疑う。局所の圧痛のみに注目せず、必ず会陰部の感覚と括約筋機能 sphincter function 括約筋機能（sphincter function） sphincter function（括約筋機能） を確認する。

鑑別の進め方

flowchart TD
  A["座位で増悪する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coccyx'>尾骨</span>部の限局痛"] --> B["外傷歴・分娩歴を確認"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red-flag findings'>赤旗所見</span>の有無を確認<br>体重減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night pain (nocturnal pain)'>夜間痛</span>・進行性増悪<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='saddle sensory disturbance'>サドル型感覚障害</span>・膀胱直腸障害"]
  C -->|"あり"| D["画像評価を急ぐ<br>MRI等で腫瘍・感染・神経病変を検索"]
  C -->|"なし"| E["触診で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coccyx'>尾骨</span>の限局した圧痛を確認<br>必要に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>で可動性を評価"]
  E --> F["単純X線（正面・側面）<br>骨折・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>・腫瘤を除外"]
  F --> F2["機械的な痛みが続けば<br>座位・立位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic radiography'>動態撮影</span>"]
  F2 --> G{"過可動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>・骨折を認めるか"}
  G -->|"認める"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural aberration'>構造異常</span>に基づく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coccydynia'>尾骨痛</span>として対応"]
  G -->|"認めない"| I["特発性・軟部組織由来として保存的治療へ"]

直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） では尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） を体外と直腸内の両側から挟み、可動性と圧痛を直接評価できる。単純X線の正面・側面像は主に骨折・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） など重大な病変を除外するためのもので、1つの肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） の撮影だけでは尾骨痛 coccydynia 尾骨痛（coccydynia） coccydynia（尾骨痛） の患者と健常者を確実には区別できない。機械的な痛みを疑い症状が続くときに、座位と立位で撮影する動態撮影 dynamic radiography 動態撮影（dynamic radiography） dynamic radiography（動態撮影） を加えると、立位だけでは分からない過可動や脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） を捉えられる。MRIやCTは外傷、赤旗所見red-flag findings赤旗所見（red-flag findings）red-flag findings（赤旗所見）、腫瘍・感染の疑い、基本の画像で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ない場合に用いる³。

対応の考え方

治療は保存的治療から始める。保存的治療が90%で奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） するとする総説がある一方¹、観察研究では多面的な非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） の後も最大で半数に痛みが残るとも報告されている³。尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） 部を切り欠いたウェッジ型クッションで尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） への直接荷重を避け、座位姿勢の指導、NSAIDsによる鎮痛、便秘があれば便通調整を行う。ドーナツ型のクッションは尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） と坐骨結節 ischial tuberosity 坐骨結節（ischial tuberosity） ischial tuberosity（坐骨結節） だけを浮かせて尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） にかえって圧をかけうるため、尾骨痛coccydynia 尾骨痛（coccydynia）coccydynia（尾骨痛） には向かない¹。理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） として骨盤底筋 pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle） pelvic floor muscle（骨盤底筋） や姿勢筋の調整を行うこともある。

保存的治療で軽快しない遷延例では、尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） 周囲への局所ステロイド・局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） の注射や、尾骨神経叢Coccygeal plexus 尾骨神経叢（Coccygeal plexus）Coccygeal plexus（尾骨神経叢） を標的とした神経ブロック nerve block 神経ブロック（nerve block） nerve block（神経ブロック） を検討する。

尾骨切除術coccygectomy 尾骨切除術（coccygectomy）coccygectomy（尾骨切除術） は、上記の保存的治療・注射療法を尽くしても症状が遷延する難治例に限る最終手段である。報告されている成功率は60〜90%と幅があり、創感染が主な懸念である³。術後の症状改善が一律には得られないため、実施前に患者へこれらを十分説明する必要がある。

まとめ

• 尾骨痛coccydynia 尾骨痛（coccydynia）coccydynia（尾骨痛） は仙尾関節 sacrococcygeal joint 仙尾関節（sacrococcygeal joint） sacrococcygeal joint（仙尾関節） から尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） 先端に限局し、座位・座位からの立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） で増悪する疼痛で、腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） や仙骨部 sacrum 仙骨部（sacrum） sacrum（仙骨部） 痛とは局在で区別する。
• 女性は男性の約5倍多く、肥満が危険因子で、分娩や転倒による外傷が誘因になる。座位での後方脱臼 posterior dislocation 後方脱臼（posterior dislocation） posterior dislocation（後方脱臼） は肥満に、骨棘状の突起は痩せに多いなど、体格で病変の型が異なる。
• 原因は外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）、非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） （仙尾関節sacrococcygeal joint 仙尾関節（sacrococcygeal joint）sacrococcygeal joint（仙尾関節） の過可動・過小可動、後方・前方脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）、骨棘状の突起）、特発性、二次性（腫瘍・感染・関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛））に整理できる。
• 見逃してはいけないのは仙尾部 sacrococcygeal region 仙尾部（sacrococcygeal region） sacrococcygeal region（仙尾部） の腫瘍（脊索腫chordoma脊索腫（chordoma）chordoma（脊索腫）・大腸癌の後方浸潤・転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍））、感染（毛巣洞pilonidal disease毛巣洞（pilonidal disease）pilonidal disease（毛巣洞）・肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）・骨髄炎）、外傷後骨折、馬尾症候群cauda equina syndrome 馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群） を示唆する所見である。
• 尾骨神経叢Coccygeal plexus 尾骨神経叢（Coccygeal plexus）Coccygeal plexus（尾骨神経叢） （S4・S5・Co1）が尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） 周囲と肛門尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） 部の皮膚感覚を担うため、限局した外傷・炎症が限局した痛みとして自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） されやすい。
• 評価は問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） →触診（必要に応じ直腸診 digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診））→単純X線の正面・側面（重大な病変の除外）→症状が続けば座位・立位の動態撮影 dynamic radiography動態撮影（dynamic radiography） dynamic radiography（動態撮影）、の順に進め、MRI・CTは外傷・赤旗所見red-flag findings赤旗所見（red-flag findings）red-flag findings（赤旗所見）・腫瘍や感染の疑いに用いる。保存的治療が第一選択で、尾骨切除術coccygectomy 尾骨切除術（coccygectomy）coccygectomy（尾骨切除術） は難治例に限る最終手段である。