脂肪変性を伴うニクズク肝

🧠 全体像：ニクズク肝 Nutmeg liver ニクズク肝（Nutmeg liver） Nutmeg liver（ニクズク肝） は、右心不全などによる慢性受動性肝うっ血 chronic passive hepatic congestion 慢性受動性肝うっ血（chronic passive hepatic congestion） chronic passive hepatic congestion（慢性受動性肝うっ血） （chronic passive congestion）で生じる。小葉中心部は静脈うっ血 venous stasis静脈うっ血（venous stasis） venous stasis（静脈うっ血）・低酸素によって暗赤色となり、門脈域周囲periportal region 門脈域周囲（periportal region）periportal region（門脈域周囲） は比較的保たれ、脂肪変性を伴うと淡黄色となるため、肉眼でニクズク nutmeg ニクズク（nutmeg） nutmeg（ニクズク） 状の斑紋を示す。

肝小葉内の酸素勾配

💡 zone 3が傷むのは「低血圧だけ」では説明できない。 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 75 mmHg未満が15分以上続いた非肝外 extrahepatic 肝外（extrahepatic） extrahepatic（肝外） 傷31例では虚血性肝炎 ischemic hepatitis 虚血性肝炎（ischemic hepatitis） ischemic hepatitis（虚血性肝炎） が1例も起こらず、ASTAST（aspartate aminotransferase）のピークは平均78 IUにとどまった。一方、虚血性肝炎ischemic hepatitis 虚血性肝炎（ischemic hepatitis）ischemic hepatitis（虚血性肝炎） 31例（ASTピーク平均2,088 IU）は全例が器質的心疾患 structural heart disease 器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患） をもち、94%に右心不全があった¹。静脈圧が上がってうっ血した肝が、はじめて低灌流に耐えられなくなると読む。

発症機序

flowchart TD
    A["右心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central venous pressure, CVP'>中心静脈圧</span>上昇"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic vein'>肝静脈</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central vein'>中心静脈</span>へ圧が伝わる"]
    B --> C["小葉中心部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinusoids'>類洞</span>うっ血"]
    C --> D["zone 3の低酸素"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocyte atrophy'>肝細胞萎縮</span>・壊死"]
    D --> F["脂肪変性"]
    E --> G["赤褐色の中心部"]
    F --> H["淡黄色の周辺部"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nutmeg'>ニクズク</span>状斑紋"]
    H --> I

HE標本の観察

1. 中心静脈central vein 中心静脈（central vein）central vein（中心静脈） と門脈域 portal triad/area 門脈域（portal triad/area） portal triad/area（門脈域） を同定し、小葉の方向を決める。
2. 中心静脈周囲pericentral (perivenular) 中心静脈周囲（pericentral (perivenular)）pericentral (perivenular)（中心静脈周囲） の類洞 sinusoids 類洞（sinusoids） sinusoids（類洞） 拡張、赤血球うっ滞RBC sludging赤血球うっ滞（RBC sludging）RBC sludging（赤血球うっ滞）、肝細胞障害hepatocellular injury 肝細胞障害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞障害） を探す。慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） 42例の肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） では、類洞sinusoids 類洞（sinusoids）sinusoids（類洞） 拡張と中心静脈周囲 pericentral (perivenular) 中心静脈周囲（pericentral (perivenular)） pericentral (perivenular)（中心静脈周囲） の肝細胞萎縮 hepatocyte atrophy 肝細胞萎縮（hepatocyte atrophy） hepatocyte atrophy（肝細胞萎縮） が受動性うっ血の指標とされた²。
3. 脂肪滴による透明空胞 vacuole 空胞（vacuole） vacuole（空胞） と、比較的保たれた門脈域周囲 periportal region 門脈域周囲（periportal region） periportal region（門脈域周囲） 肝細胞を区別する。
4. 中心静脈central vein 中心静脈（central vein）central vein（中心静脈） 内皮が単に「消失」したと決めず、周囲の壊死・萎縮と合わせて評価する。

標本では中心静脈周囲 pericentral (perivenular) 中心静脈周囲（pericentral (perivenular)） pericentral (perivenular)（中心静脈周囲） にも脂肪空胞 lipid vacuole 脂肪空胞（lipid vacuole） lipid vacuole（脂肪空胞） が目立つ領域がある。古典的な肉眼像の淡黄色部は門脈域周囲 periportal region 門脈域周囲（periportal region） periportal region（門脈域周囲） の脂肪変性を反映することが多いが、脂肪化steatosis 脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化） の分布は病期や併存病変で変わりうる。

早期像と晩期像

うっ血性肝線維化congestive hepatic fibrosis うっ血性肝線維化（congestive hepatic fibrosis）congestive hepatic fibrosis（うっ血性肝線維化） の程度は右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） と相関し、門脈域portal triad/area 門脈域（portal triad/area）portal triad/area（門脈域） まで線維化が及んだ段階では線維化がない例や中心静脈周囲 pericentral (perivenular) 中心静脈周囲（pericentral (perivenular)） pericentral (perivenular)（中心静脈周囲） 線維化のみの例より右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） が有意に高い²。晩期像は 慢性受動性肝うっ血chronic passive hepatic congestion 慢性受動性肝うっ血（chronic passive hepatic congestion）chronic passive hepatic congestion（慢性受動性肝うっ血） の晩期 で確認する。

まとめ

• ニクズク肝Nutmeg liver ニクズク肝（Nutmeg liver）Nutmeg liver（ニクズク肝） は右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） の静脈圧上昇による慢性受動性肝うっ血 chronic passive hepatic congestion 慢性受動性肝うっ血（chronic passive hepatic congestion） chronic passive hepatic congestion（慢性受動性肝うっ血） である。
• 低酸素に弱いzone 3からうっ血、萎縮、壊死が始まる。
• 中心部の暗赤色とうっ血、周辺部の比較的保たれた肝細胞・脂肪変性が斑紋を作る。
• 病変が長期化すると中心静脈 central vein 中心静脈（central vein） central vein（中心静脈） 間線維化へ進展する。