神経画像検査：血管造影・CT・MRI・PET・SPECT

🧠 全体像：画像検査は目的で選ぶ。救急で出血・骨を素早く見るならCTCT（computed tomography）、軟部組織・急性虚血・脱髄ならMRIMRI（magnetic resonance imaging）、血管内腔vascular lumen 血管内腔（vascular lumen）vascular lumen（血管内腔） と治療なら血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）、代謝・血流を評価するならPETPET（positron emission tomography）・SPECTSPECT（single-photon emission computed tomography）である。

比較

救急での使い分け

flowchart TD
    A["急性神経症状"] --> B["まず単純<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head CT'>頭部CT</span>で出血・大きな<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>を確認"]
    B --> C{"急性脳卒中を疑うか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>で大血管閉塞を評価<br>必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>灌流または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["病態に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・造影検査を選択"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic indications'>治療適応</span>があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombectomy'>血栓回収</span>へ"]

MRI拡散強調画像 diffusion-weighted imaging (DWI) 拡散強調画像（diffusion-weighted imaging (DWI)） diffusion-weighted imaging (DWI)（拡散強調画像） は急性虚血に高感度だが、発症ごく早期や小さな後方循環 posterior circulation 後方循環（posterior circulation） posterior circulation（後方循環） 梗塞では陰性のことがある。灌流画像perfusion imaging 灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像） の遅延領域を「可逆的虚血」と自動的に断定せず、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） と治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 基準に沿って解釈する。CT灌流画像 perfusion imaging 灌流画像（perfusion imaging） perfusion imaging（灌流画像） による虚血コア ischemic core 虚血コア（ischemic core） ischemic core（虚血コア） の閾値判定は再灌流後の実際の所見と完全には一致せず、自動判定を過信しない¹。💡 ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） による急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） のリスクは、造影の有無で比較した大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） コホートで従来考えられていたより小さいと報告されており、腎機能低下だけを理由に必要な造影検査を一律に回避しない²。

MRIの特殊法

• 拡散強調画像diffusion-weighted imaging (DWI)拡散強調画像（diffusion-weighted imaging (DWI)）diffusion-weighted imaging (DWI)（拡散強調画像）：水分子拡散の制限を示し、急性梗塞acute infarct急性梗塞（acute infarct）acute infarct（急性梗塞）、膿瘍、高細胞密度high cellularity 高細胞密度（high cellularity）high cellularity（高細胞密度） 病変などで高信号となりうる。
• 灌流画像perfusion imaging灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像）：脳血流 cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流）・血液量・通過時間Transit time 通過時間（Transit time）Transit time（通過時間） を推定する。
• 機能的MRIfunctional MRI (fMRI)機能的MRI（functional MRI (fMRI)）functional MRI (fMRI)（機能的MRI）：血中酸素化依存信号を用い、言語・運動などの機能局在を補助する。
• MRA：飛行時間法 time-of-flight (method) 飛行時間法（time-of-flight (method)） time-of-flight (method)（飛行時間法） や造影法で血管を描出する。

⚠️ 「ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） や金属があればMRI不可」という一律の説明は古い。MR Safe・MR Conditional・MR Unsafeを機器ごとに確認し、製造者条件と施設のMR安全手順に従う。ガドリニウム造影剤gadolinium-based contrast agent ガドリニウム造影剤（gadolinium-based contrast agent）gadolinium-based contrast agent（ガドリニウム造影剤） も腎機能、妊娠、既往反応、必要性を個別評価する。重度腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） では腎性全身性線維症 nephrogenic systemic fibrosis 腎性全身性線維症（nephrogenic systemic fibrosis） nephrogenic systemic fibrosis（腎性全身性線維症） のリスクがあり³、腎機能によらず反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） 後は脳内（歯状核dentate nucleus歯状核（dentate nucleus）dentate nucleus（歯状核）・淡蒼球globus pallidus淡蒼球（globus pallidus）globus pallidus（淡蒼球））にガドリニウム gadolinium ガドリニウム（gadolinium） gadolinium（ガドリニウム） が沈着しうるが、臨床的な有害性は確立していない⁴。

PET・SPECTの用途

FDG-PETは認知症の代謝パターン、てんかん外科の発作間欠期 interictal 発作間欠期（interictal） interictal（発作間欠期） 低代謝、腫瘍評価などに用いる。SPECTは脳血流 cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流）、発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）・発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） 灌流、特定のトレーサー tracer トレーサー（tracer） tracer（トレーサー） によるドパミントランスポーター dopamine transporter (DAT) ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)） dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター） 評価などに使う。いずれも単独で病名を確定せず、臨床・構造画像と統合する。神経変性疾患neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease）neurodegenerative disease（神経変性疾患） の評価では、アミロイドPETamyloid PETアミロイドPET（amyloid PET）amyloid PET（アミロイドPET）・タウPETtau PETタウPET（tau PET）tau PET（タウPET）・FDG-PETFDG-PET（FDG PET）は同じ場面で互換的に使う検査ではなく、目的に応じて使い分けることが専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 合意として示されている⁵。CT・PET・SPECTはいずれも電離放射線 ionizing radiation 電離放射線（ionizing radiation） ionizing radiation（電離放射線） を使い、CT検査の実効線量 effective dose 実効線量（effective dose） effective dose（実効線量） はおよそ2-20mSvで自然放射線の年間被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） （約3mSv）と比較される規模だが、検査ごとの線量は目的・部位で大きく異なる⁶。

まとめ

• CTは救急の出血・骨、MRIは軟部組織・虚血・脱髄、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） は詳細血管像と治療、PET・SPECTは機能情報に強い。
• 各検査の陰性所見にも時間・解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）・偽像artifact (imaging) 偽像（artifact (imaging)）artifact (imaging)（偽像） による限界がある。
• MRI植込み機器 implanted device 植込み機器（implanted device） implanted device（植込み機器） と造影剤の安全性は一律ではなく、患者と機器ごとに確認する。