脂肪変性（脂肪沈着／脂肪化）

🧠 全体像：脂肪変性は「脂肪酸→TAG→リポタンパクとして運び出す」という正常な流れのどこかが滞ることで起こる蓄積であり、原因（毒性・低酸素・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・過剰供給）が違っても、行き着く先は肝細胞・心筋・腎という脂肪代謝を担う細胞への脂肪滴の沈着という共通点を持つ。

定義

• 脂肪変性・脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化） ＝ 細胞内でのトリグリセリドの異常な蓄積と貯留。脂肪の合成・排出の障害を反映する。
• 脂肪代謝を担う細胞（肝細胞、心筋、腎）が侵される。

顕微鏡所見と検出

• 細胞質内の脂肪空胞vacuole空胞（vacuole）vacuole（空胞）が核を辺縁に押しやる。
• 形態：びまん性（毒性作用）と斑状（低酸素作用）。
• 染色：Oil-red O、Sudan black。

脂肪蓄積のメカニズム

正常な流れ：脂肪酸 → TAG（トリアシルグリセロールtriacylglycerol, TAGトリアシルグリセロール（triacylglycerol, TAG）triacylglycerol, TAG（トリアシルグリセロール））へエステル化 esterificationエステル化（esterification） esterification（エステル化） → ＋アポタンパク apoproteinアポタンパク（apoprotein） apoprotein（アポタンパク） → リポタンパクとして輸送。この流れが乱れると蓄積する：

• 毒素（アルコール）： NAD低下 → 脂肪酸酸化fatty acid oxidation 脂肪酸酸化（fatty acid oxidation）fatty acid oxidation（脂肪酸酸化） の低下。
• 低酸素・無酸素： 脂肪酸酸化fatty acid oxidation 脂肪酸酸化（fatty acid oxidation）fatty acid oxidation（脂肪酸酸化） の低下。
• タンパク質栄養不良： アポタンパクapoprotein アポタンパク（apoprotein）apoprotein（アポタンパク） 低下 → リポタンパク輸送の低下 → TAG増加。
• 糖尿病・肥満： 食事性脂肪・脂肪酸の供給過剰。

臓器別の所見

肝脂肪変性（脂肪肝）

• アルコール性肝疾患alcoholic liver diseaseアルコール性肝疾患（alcoholic liver disease）alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患）： 脂肪異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） の低下＋リポタンパク合成の低下。経過は 脂肪変性 → 肝炎 → 肝硬変。
• NAFLD： 2型糖尿病・肥満。インスリン抵抗性 → 脂肪酸酸化fatty acid oxidation 脂肪酸酸化（fatty acid oxidation）fatty acid oxidation（脂肪酸酸化） の障害、脂肪酸取り込み増加、VLDLVLDL（very-low-density lipoprotein）低下。NAFLDNAFLD（nonalcoholic fatty liver disease）は上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念で、脂肪化steatosis 脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化） のみ ＝ NAFL（単純性脂肪肝 fatty liver脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝））、脂肪化steatosis 脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化） ＋炎症・肝細胞傷害hepatocellular injury肝細胞傷害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞傷害） ＝ NASH。
• ⭐ 2023年の多学会Delphiコンセンサスは、NAFLD/NASHという呼称を、心血管代謝リスク因子5つのうち1つ以上を満たすことを要件とするMASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患））／MASHへ改称した。その要件を満たしつつ中等量以上（女性週140〜350 g・男性週210〜420 g）飲酒する例は、MASLDでもアルコール性肝疾患 alcoholic liver disease アルコール性肝疾患（alcoholic liver disease） alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患） でもないMetALDという中間区分に置かれる。旧称のNAFLD/NASHは実習・試験ではまだ広く使われるため、両方の対応を覚えておく¹。
• 形態：腫大（4〜6kg）、軟らかく黄色い肝臓、緊張した被膜（可逆的）→ 中心静脈周囲pericentral (perivenular) 中心静脈周囲（pericentral (perivenular)）pericentral (perivenular)（中心静脈周囲） の線維化 → 肝硬変（萎縮・線維化）。

ニクズク肝

• 右心不全 → 静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）・うっ滞 → 小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）の肝細胞が脱酸素化 deoxygenation 脱酸素化（deoxygenation） deoxygenation（脱酸素化） ＋脂肪化 steatosis脂肪化（steatosis） steatosis（脂肪化）。門脈周囲periportal 門脈周囲（periportal）periportal（門脈周囲） （酸素供給myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給） が良好）の細胞は保たれる → ニクズクnutmeg ニクズク（nutmeg）nutmeg（ニクズク） 様のパターン。

虎斑心

• 黄褐色の心内膜下subendocardial 心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下） の脂肪縞。遷延性の低酸素（貧血、肺疾患）による。通常は可逆的。

びまん性心筋脂肪変化

• 毒性の原因：ジフテリア毒素、化学療法（アドリアマイシンadriamycinアドリアマイシン（adriamycin）adriamycin（アドリアマイシン））。

⭐ 大滴性macrovesicular 大滴性（macrovesicular）macrovesicular（大滴性） （核を辺縁へ押しやる一つの大きな脂肪滴）と小滴性 microvesicular 小滴性（microvesicular） microvesicular（小滴性） （核が中心に残る多数の小さな脂肪滴）は原因と重症度が異なる。 小滴性microvesicular 小滴性（microvesicular）microvesicular（小滴性） 脂肪変性はミトコンドリアβ酸化 beta-oxidation β酸化（beta-oxidation） beta-oxidation（β酸化） の障害を反映し、アスピリン・バルプロ酸・テトラサイクリン系薬剤による肝毒性やReye症候群Reye syndromeReye症候群（Reye syndrome）Reye syndrome（Reye症候群）でみられ、重症型では肝不全に至りうる²³。妊娠急性脂肪肝acute fatty liver of pregnancy妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy）acute fatty liver of pregnancy（妊娠急性脂肪肝）も、約20%が胎児のLCHAD欠損に関連する母体側 maternal part 母体側（maternal part） maternal part（母体側） のミトコンドリア性脂肪酸酸化障害 fatty acid oxidation disorder 脂肪酸酸化障害（fatty acid oxidation disorder） fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化障害） を反映しうる⁴。

💡 ポイント： 大滴性脂肪Macrovesicular fat 大滴性脂肪（Macrovesicular fat）Macrovesicular fat（大滴性脂肪） （1個の大きな空胞 vacuole空胞（vacuole） vacuole（空胞）、辺縁の核）＝ アルコール・NAFLD（MASLD）、小滴性microvesicular 小滴性（microvesicular）microvesicular（小滴性） 脂肪 ＝ 重度のミトコンドリア機能不全 mitochondrial dysfunction ミトコンドリア機能不全（mitochondrial dysfunction） mitochondrial dysfunction（ミトコンドリア機能不全） （Reye症候群Reye syndromeReye症候群（Reye syndrome）Reye syndrome（Reye症候群）、妊娠急性脂肪肝acute fatty liver of pregnancy妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy）acute fatty liver of pregnancy（妊娠急性脂肪肝））。ニクズク肝Nutmeg liverニクズク肝（Nutmeg liver）Nutmeg liver（ニクズク肝） ＝ 右心不全によるうっ血、虎斑心Tiger heart虎斑心（Tiger heart）Tiger heart（虎斑心） ＝ 慢性低酸素chronic hypoxia慢性低酸素（chronic hypoxia）chronic hypoxia（慢性低酸素）。

まとめ

• 脂肪変性は脂肪の合成・排出の障害を反映した細胞内トリグリセリドの異常蓄積で、肝細胞・心筋・腎が代表的な標的臓器。
• 顕微鏡では脂肪空胞 lipid vacuole 脂肪空胞（lipid vacuole） lipid vacuole（脂肪空胞） が核を辺縁に押しやり、Oil-red O・Sudan black染色で検出する。
• 原因はアルコール（NAD低下）、低酸素、タンパク質栄養不良（アポタンパクapoprotein アポタンパク（apoprotein）apoprotein（アポタンパク） 低下）、糖尿病・肥満（脂肪供給過剰）に大別される。
• 肝脂肪変性hepatic steatosis 肝脂肪変性（hepatic steatosis）hepatic steatosis（肝脂肪変性） はアルコール性肝疾患 alcoholic liver diseaseアルコール性肝疾患（alcoholic liver disease） alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患）・NAFLD/NASHで生じ、脂肪変性→肝炎→肝硬変と進行しうる。
• ニクズク肝Nutmeg liver ニクズク肝（Nutmeg liver）Nutmeg liver（ニクズク肝） （右心不全によるうっ血）と虎斑心 Tiger heart 虎斑心（Tiger heart） Tiger heart（虎斑心） （遷延性低酸素）は臓器別の代表所見。虎斑心Tiger heart 虎斑心（Tiger heart）Tiger heart（虎斑心） は通常可逆的だが、うっ血が長く続いたニクズク肝 Nutmeg liver ニクズク肝（Nutmeg liver） Nutmeg liver（ニクズク肝） は線維化へ進みうる。