救急の胸部画像診断

🧠 全体像：救急の胸痛・呼吸困難では、まず命に関わる6疾患（急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、肺塞栓症、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、心タンポナーデ、縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）・食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂））を想定し、血行動態が安定しているかで検査の道筋を分ける。不安定なら画像を待たずにベッドサイドで判断する（緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は減圧、肺塞栓症・解離・タンポナーデの疑いは心エコー）。安定していれば、速くどこでも撮れるCTCT（computed tomography）血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）が主役で、肺塞栓症では肺動脈の中の造影欠損 contrast defect造影欠損（contrast defect） contrast defect（造影欠損）、大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） では内膜フラップ intimal flap 内膜フラップ（intimal flap） intimal flap（内膜フラップ） と真腔 true lumen真腔（true lumen） true lumen（真腔）・偽腔false lumen 偽腔（false lumen）false lumen（偽腔） を探す。胸部X線は「診断を決める」より「ほかの原因を除外する」検査、MR血管撮影MR angiography MR血管撮影（MR angiography）MR angiography（MR血管撮影） はヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） を避けたい安定例の代替、DSAは治療と一体の検査である。

1. 胸痛の鑑別と画像の役割

胸痛は外来受診の主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） の1〜2%、救急外来受診の5〜10%を占めるとされ、緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） の幅が非常に広い。見逃すと死に至る疾患を先に拾い上げる。

救急の胸部画像で中心になる検査は、CT（CT血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影））、DSA（冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影））、胸部X線、MR血管撮影MR angiography MR血管撮影（MR angiography）MR angiography（MR血管撮影） の4つである。どれを選ぶかは、次の4点で決まる。

1. 血行動態が安定しているか（検査室へ移動し、息止めに協力できるか）
2. 疑っている診断
3. 禁忌（ヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）、MRIMRI（magnetic resonance imaging）の金属など）
4. その施設ですぐ使えるか

flowchart TD
    A["急性の胸痛・呼吸困難"] --> B["病歴・診察・心電図・採血<br>命に関わる6疾患を想定"]
    B --> C{"血行動態は安定しているか"}
    C -->|"不安定"| D["ベッドサイドで判断<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>：画像を待たず減圧<br>肺塞栓症・解離・タンポナーデ：心エコー"]
    C -->|"安定"| E{"最も疑う疾患は何か"}
    E -->|"ST上昇・高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>（DSA）へ"]
    E -->|"肺塞栓症"| G["臨床的確率と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span><br>→ 肺動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic dissection'>大動脈解離</span>"| H["頸部〜骨盤の<br>大動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>"]
    E -->|"低〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medium risk'>中リスク</span>で3疾患が並ぶ"| I["トリプルルールアウト<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>を検討"]
    D --> J["安定化できれば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>で確定"]

💡 胸部X線は数分で撮れ、被ばくもごく少ない（胸部X線の線量は医用画像の基礎）。ただし肺塞栓症・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） をX線で否定することはできない。役割は、気胸・肺炎・胸水・肺水腫のような他の原因を見つけることにある。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） の手順は胸部X線写真の読影 image interpretation読影（image interpretation） image interpretation（読影）が正本である。

画像で確かめる

• EI-05-01 肺水腫：甲状腺切除後のAP像。肺血管影pulmonary vascular markings 肺血管影（pulmonary vascular markings）pulmonary vascular markings（肺血管影） の頭側への再分布 redistribution再分布（redistribution） redistribution（再分布）、両側の肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） 周囲のコンソリデーション consolidationコンソリデーション（consolidation） consolidation（コンソリデーション）、心拡大cardiomegaly 心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大） （心胸郭比cardiothoracic ratio 心胸郭比（cardiothoracic ratio）cardiothoracic ratio（心胸郭比） 0.5超）がそろう。呼吸困難の原因が心不全による肺水腫なら、胸部X線だけで答えが出ることを確かめる。ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） 本体と電極、甲状腺手術thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery）thyroid surgery（甲状腺手術） のクリップ、心電図の電極も写っているので、人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） を病変と取り違えない。

2. 検査法の選び方とヨード造影剤

2.1 4つの検査の役割

各検査の原理と一般的な長所 Strengths長所（Strengths） Strengths（長所）・短所は、CTがCTの原理、血管の検査全般が血管の画像診断とIVRIVR（interventional radiology）にまとまっている。造影剤の到着を大動脈で監視して撮影を始めるボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） トラッキング trucking トラッキング（trucking） trucking（トラッキング） 法と、目的の血管ごとの撮影時相 phase 時相（phase） phase（時相） は03とCTの臨床応用 clinical applications臨床応用（clinical applications） clinical applications（臨床応用）を参照。

2.2 救急でのヨード造影剤の禁忌

CT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） もDSAもヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） を使う。救急では「造影しない危険」と「造影する危険」を比べて決める。

⚠️ 過去の重症反応を「絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） 禁忌」とする教え方は古い。現在は、同じ系統の造影剤をなるべく避けて代替検査を探すが、命に関わる疾患の診断に不可欠なら準備を整えて造影する。喘息だけ、季節性アレルギーだけを理由に造影をやめたり前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） したりはしない。¹ 腎機能（eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）の基準、緊急時は結果を待たないこと）、甲状腺、メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、前投薬premedication 前投薬（premedication）premedication（前投薬） の具体的な方法はCTの原理の「ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） の安全性」が正本である。

💡 MR血管撮影MR angiography MR血管撮影（MR angiography）MR angiography（MR血管撮影） は、ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） のアレルギー、妊婦、小児で、血行動態が安定していて、すぐ撮れる施設なら代替になる。ただし妊婦へのガドリニウム造影 gadolinium enhancement ガドリニウム造影（gadolinium enhancement） gadolinium enhancement（ガドリニウム造影） はルーチンには行わず、強い適応があるときに限る（MRIの基礎）。造影剤を使わない撮り方も選択肢になる。

3. トリプルルールアウトCT

トリプルルールアウトは、心電図同期の1回のCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） で、閉塞性冠動脈疾患obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease）obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患） （低〜中リスク medium risk中リスク（medium risk） medium risk（中リスク））・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・肺塞栓症を同時に評価する心臓CT cardiac CT 心臓CT（cardiac CT） cardiac CT（心臓CT） の撮影法である。冠動脈（左前下行枝left anterior descending artery 左前下行枝（left anterior descending artery）left anterior descending artery（左前下行枝） などを曲面再構成で1本ずつ伸ばして見る）、大動脈、肺動脈を1回の撮影で描き出し、右冠動脈right coronary artery (RCA) 右冠動脈（right coronary artery (RCA)）right coronary artery (RCA)（右冠動脈） の閉塞のような所見も拾える。

⚠️ 3疾患を1回で見られる便利さの反面、被ばくと造影剤量が増える。現行の米国放射線学会の適切性基準では、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 陽性で肺塞栓症を疑う場面でもトリプルルールアウトは「適切な場合がある」（専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） の意見も割れている）にとどまり、肺塞栓症の検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） が高い場面では「通常不適切」とされる。² 最も疑わしい疾患が一つに絞れるなら、その疾患向けの撮影を選ぶ。

冠動脈CTcoronary CT angiography 冠動脈CT（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CT） の撮影技術（心電図同期、硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）、石灰化スコアcalcification score石灰化スコア（calcification score）calcification score（石灰化スコア））はCTの臨床応用 clinical applications臨床応用（clinical applications） clinical applications（臨床応用）で扱う。疾患としては急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）を参照。

4. 肺塞栓症

4.1 典型的な来院像

40歳の女性が胸痛と呼吸困難で来院し、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） が上昇している。心拍数120/分、血圧110/70 mmHg、酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） 89%（低酸素血症）。呼吸音は正常だが呼吸補助筋 accessory respiratory muscles 呼吸補助筋（accessory respiratory muscles） accessory respiratory muscles（呼吸補助筋） を使っており、腹部に圧痛や腫瘤はない。

呼吸音が正常なのに頻脈と低酸素血症があることが肺塞栓症を示唆する。肺炎・気胸・胸水なら聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） や打診 percussion 打診（percussion） percussion（打診） で異常が出やすい。

4.2 胸部X線は「肺塞栓症を見る検査」ではない

この患者の胸部X線（PA像）では、肺野lung field肺野（lung field）lung field（肺野）・心陰影cardiac silhouette心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影）・肋骨横隔膜角costophrenic angle 肋骨横隔膜角（costophrenic angle）costophrenic angle（肋骨横隔膜角） に明らかな異常がない。つまり「異常なし」であり、同時に「肺塞栓症の診断には不適切な検査」でもある。

• 肺塞栓症の所見が胸部X線に出ることはまれで、出ても非特異的である。
• 胸部X線は、血行動態が安定した患者で他の胸部疾患を除外するために使う。³
• 胸部X線が正常であることは、換気血流シンチグラフィventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy 換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy）ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ） を選ぶ条件の一つにもなる（肺野lung field 肺野（lung field）lung field（肺野） に陰影があると血流欠損の解釈が難しくなる）。

4.3 肺動脈CT血管造影の所見

ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） トラッキング truckingトラッキング（trucking） trucking（トラッキング）で肺動脈に造影剤が届いた瞬間に撮影する（撮影の遅延時間は04）。

• ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） を静注し、造影剤で白くなった肺動脈の中に低吸収の造影欠損 contrast defect造影欠損（contrast defect） contrast defect（造影欠損）（血栓）を探す。この例では、左右の肺動脈の一次・二次分枝secondary branch (duct) 二次分枝（secondary branch (duct)）secondary branch (duct)（二次分枝） に造影欠損 contrast defect 造影欠損（contrast defect） contrast defect（造影欠損） がある（黄矢印）。
• 冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） の再構成でも両側の肺塞栓が分かる。複数の断面で血管の走行に沿って追うと、欠損が血管の中にあることを確かめやすい。
• 区域枝segmental branch 区域枝（segmental branch）segmental branch（区域枝） またはそれより中枢の造影欠損 contrast defect 造影欠損（contrast defect） contrast defect（造影欠損） があれば、中等度〜高い臨床的確率の患者ではそれだけで診断が確定する。³

⭐ 肺動脈CT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） は肺塞栓症の基準となる検査である。かつての基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） はカテーテルによる肺動脈造影 pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影） だったが、侵襲が大きく、同等の精度をもつCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） に置き換わって今ではまれにしか行わない。³

💡 塞栓の源は多くが下肢の深部静脈血栓なので、下肢の圧迫超音波（ドプラ）で深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）を探す検査が重要な補助になる。肺塞栓症を疑う患者で近位の深部静脈血栓が見つかれば、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） として治療を始めてよい。³ 圧迫法の手順は超音波の臨床応用 clinical applications臨床応用（clinical applications） clinical applications（臨床応用）を参照。一方、CT肺動脈造影 pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影） に続けて下肢の静脈までCTで撮るCT静脈造影 contrast venography 静脈造影（contrast venography） contrast venography（静脈造影） は、被ばくが増える割に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の価値が小さく、勧められない。³

4.4 検査の進め方

現行の欧州心臓病学会 European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC） European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） の指針は、血行動態で道を分ける。³

flowchart TD
    A["肺塞栓症を疑う"] --> B{"血行動態は不安定か<br>（ショック・低血圧）"}
    B -->|"不安定"| C{"肺動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>が<br>すぐ行えるか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>で確認"]
    C -->|"いいえ"| E["ベッドサイドの心エコー<br>右室機能不全があれば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk pulmonary embolism, PE'>高リスク肺塞栓症</span>として治療"]
    B -->|"安定"| F["臨床的確率を評価<br>臨床判断またはWells・改訂ジュネーブ"]
    F -->|"低〜中等度"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span><br>50歳超は年齢×10 µg/Lの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='age-adjusted cutoff'>年齢調整カットオフ</span>も可"]
    G -->|"陰性"| H["肺塞栓症を否定<br>画像は撮らない"]
    G -->|"陽性"| I["肺動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>"]
    F -->|"高い"| I
    I -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='segmental branch'>区域枝</span>以上の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast defect'>造影欠損</span>"| J["肺塞栓症と確定し治療"]
    I -->|"正常"| K["肺塞栓症を否定"]

• 臨床的確率ごとの肺塞栓症の割合は、低で約10%、中等度で約30%、高で約65%とされる。³ 点数の付け方はWellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア）を参照。
• ⚠️ 高い臨床的確率の患者ではDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） を測らない。 正常値でも肺塞栓症を安全に否定できないからである。³ DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） は感度が高く陰性なら否定に強いが、癌・入院中・感染・妊娠でも上がるので、陽性でも確定には使えない。
• 換気血流シンチグラフィventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy 換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy）ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ） は、造影剤を使わず被ばくも少ないので、胸部X線が正常な外来患者、若い女性、妊婦、造影剤アナフィラキシーの既往や重い腎不全の患者で選ぶ。血流像が正常なら肺塞栓症を否定できる。³ 原理は核医学、所見は換気血流シンチグラフィventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy）ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ）と楔状wedge-shaped 楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状） の血流欠損を参照。

4.5 米国放射線学会の適切性基準：旧版と現行版

米国放射線学会の適切性基準は、臨床状況clinical setting 臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況） ごとに検査を「通常適切」「適切な場合がある」「通常不適切」に分け、相対被ばくレベル（O＝被ばくなし、☢が多いほど高線量）を添える。旧版では「中等度の確率でDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 陽性、または高い検査前確率 pretest probability検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率）」を一つの状況として1〜9点で採点していたが、2022年の改訂で状況が分けられ、評価も変わった。

旧版の相対被ばくレベルは、胸部X線が☢、CT血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・胸部CT・換気血流シンチグラフィventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy 換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy）ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ） が☢☢☢、肺動脈造影pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography）pulmonary angiography（肺動脈造影） が☢☢☢☢、超音波とMR血管撮影 MR angiography MR血管撮影（MR angiography） MR angiography（MR血管撮影） がOである。現行版でも肺動脈CT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） は☢☢☢（成人の実効線量 effective dose 実効線量（effective dose） effective dose（実効線量） 1〜10 mSv）である。²

💡 どちらの版でもCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） と換気血流シンチグラフィ ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy 換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy） ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ） が主役という点は変わらない。変わったのは、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 陽性の場面で下肢超音波を「最初の検査」に置かなくなったことと、妊婦では下肢超音波と胸部X線を「通常適切」として別に扱うようになったことである。²

画像で確かめる

• EI-11-03 両側肺塞栓症：帝王切開後のDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 上昇・呼吸困難・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）。肺動脈分岐部の高さの肺動脈CT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） の横断像 axial image 横断像（axial image） axial image（横断像） で、両側の肺動脈に大きな低吸収の造影欠損 contrast defect 造影欠損（contrast defect） contrast defect（造影欠損） （黄矢印）がある。上大静脈superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈） は造影剤濃度が最も高く、アーチファクトartifact アーチファクト（artifact）artifact（アーチファクト） を生じている（青矢印）ので、これを血栓と取り違えない。
• EI-05-05 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）：外傷でギプス固定 plaster immobilization ギプス固定（plaster immobilization） plaster immobilization（ギプス固定） 中に右下腿の痛みと腫脹が出た例。下肢静脈の超音波で、浅大腿静脈 femoral vein 大腿静脈（femoral vein） femoral vein（大腿静脈） と膝窩静脈 popliteal vein 膝窩静脈（popliteal vein） popliteal vein（膝窩静脈） が低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） の血栓で満たされ、押してもつぶれず、カラードプラcolor Doppler カラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ） で血流信号がない。その深部の膝窩動脈 popliteal artery 膝窩動脈（popliteal artery） popliteal artery（膝窩動脈） には正常な血流がある。肺塞栓症の塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） を探す検査として対で覚える。

5. 胸部大動脈瘤

5.1 典型的な来院像

85歳の女性。高血圧、シェーグレン症候群、リウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumaticaリウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症）、肺塞栓症の既往がある。狭心症様anginal (angina-like) 狭心症様（anginal (angina-like)）anginal (angina-like)（狭心症様） の胸痛で入院を繰り返したが、冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） では有意な病変がなかった。心拍数115/分、血圧112/68 mmHg、酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） 85%。大動脈の拍動が広い範囲で触れる。腹部は柔らかく異常はない。

冠動脈に原因がない胸痛と、広く触れる大動脈の拍動から、大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）を疑い、大動脈のCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） を行う。

5.2 CT血管造影の所見

• 下行胸大動脈に、造影剤で満たされた嚢状saccular 嚢状（saccular）saccular（嚢状） の大動脈瘤 aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm） aortic aneurysm（大動脈瘤）がある。冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） では、瘤が下行大動脈 descending aorta 下行大動脈（descending aorta） descending aorta（下行大動脈） から横へ袋状に突き出す形が分かる。
• 横断像axial image 横断像（axial image）axial image（横断像） では瘤が椎体に接し、胸椎thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎） の骨が圧迫で侵食（骨の吸収・破壊）されている。瘤が長く拍動で骨を押し続けた結果である。

💡 嚢状saccular 嚢状（saccular）saccular（嚢状） 瘤は、大動脈全周が均等に膨らむ紡錘状 fusiform 紡錘状（fusiform） fusiform（紡錘状） 瘤と違い、壁の一部が突出する形で、破裂の危険を径だけで判断しにくい。骨の侵食は、瘤がゆっくり大きくなってきた証拠でもある。

5.3 治療：ステントグラフト内挿術

周術期の危険が高いため、開胸thoracotomy 開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸） 手術ではなく低侵襲のステントグラフト stent-graft ステントグラフト（stent-graft） stent-graft（ステントグラフト） 内挿術（胸部ではTEVARTEVAR（thoracic endovascular aortic repair））を行った。治療後のCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） では、横断像axial image 横断像（axial image）axial image（横断像） で下行大動脈 descending aorta 下行大動脈（descending aorta） descending aorta（下行大動脈） の中に網目 fishnet 網目（fishnet） fishnet（網目） 状の金属の輪（ステントグラフトstent-graft ステントグラフト（stent-graft）stent-graft（ステントグラフト） の骨組み）が見え、冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） ではステントグラフト stent-graft ステントグラフト（stent-graft） stent-graft（ステントグラフト） が下行大動脈 descending aorta 下行大動脈（descending aorta） descending aorta（下行大動脈） に沿って置かれ、造影剤がその内腔を流れる。瘤の袋はグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） で血流から外される。治療法の一覧は血管の画像診断とIVRを参照。

5.4 DSAで見る大動脈瘤と、その落とし穴

腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） のDSAでは、腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） より下の腹部大動脈 abdominal aorta 腹部大動脈（abdominal aorta） abdominal aorta（腹部大動脈） が大きく膨らんで造影される。ステントグラフトstent-graft ステントグラフト（stent-graft）stent-graft（ステントグラフト） 内挿術（EVAREVAR, endovascular aneurysm repair）の後は、腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） の下から両側の腸骨動脈 iliac artery 腸骨動脈（iliac artery） iliac artery（腸骨動脈） へ伸びる二股のステントグラフト stent-graft ステントグラフト（stent-graft） stent-graft（ステントグラフト） の中を造影剤が流れる。

⚠️ DSAは内腔しか写さないので、瘤の本当の大きさが分からないことがある。 瘤の壁に沿って血栓（壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓））がたまると、造影剤が流れる内腔は細く見え、瘤の外径は過小評価される。瘤の径の測定と経過観察には、壁と血栓まで見える超音波・CT・MRIを使う。

5.5 腹部大動脈瘤を疑うときの検査

米国放射線学会の適切性基準（拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） の腹部腫瘤で腹部大動脈瘤 abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA） abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） を疑う場面）も、旧版から現行版で評価が一部変わった。

💡 超音波は被ばくがなく（相対被ばくレベルO）、CT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） は旧版の腹部で☢☢☢、骨盤まで含める現行版で☢☢☢☢である。まず超音波で瘤を見つけて径を測り、治療を考える段階でCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） に進む。カテーテルで造影するだけの大動脈造影は、診断のためには使わなくなった。⁴ 待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 修復を考える径の基準は血管の画像診断とIVRが正本である。

画像で確かめる

• EI-15-04 腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） 破裂：急性腹痛・低血圧・拍動性腫瘤pulsatile mass 拍動性腫瘤（pulsatile mass）pulsatile mass（拍動性腫瘤） の高齢者。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で壁の石灰化（黄矢印）を伴う拡張した腹部大動脈瘤 abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA） abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） があり、静脈相の造影CTで瘤内の低吸収の壁在血栓 mural thrombus 壁在血栓（mural thrombus） mural thrombus（壁在血栓） （青矢印）と後腹膜の液体貯留（赤矢印）が見える。貯留液effusion 貯留液（effusion）effusion（貯留液） は造影後 postcontrast 造影後（postcontrast） postcontrast（造影後） に濃くなり（造影剤の血管外漏出 extravasation血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出））、平均60〜80 HUHU（Hounsfield unit）と新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） な血腫に合い、大きな血腫が右腎を腹側へ押している。壁在血栓mural thrombus 壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓） の分だけ、造影される内腔は瘤の外径より細いことも確かめる。

6. 大動脈解離

6.1 典型的な来院像：心筋梗塞や脳卒中に見える解離

75歳の女性。高血圧、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）、アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） がある。自宅で朝食中に胸痛を訴え、その後突然意識を失った。心拍数75/分、血圧100/68 mmHg、意識障害（GCSGCS（Glasgow Coma Scale）の各項目が3-2-1と記録）。心電図で下壁jugular wall 下壁（jugular wall）jugular wall（下壁） のST上昇とV1〜V5のST低下 ST depressionST低下（ST depression） ST depression（ST低下）、左上肢の麻痺があり、痛み刺激への反応は保たれ、右側に異常はない。

心電図は下壁 jugular wall 下壁（jugular wall） jugular wall（下壁） の急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）、左上肢の麻痺は脳卒中を思わせる。しかし、胸痛に続く意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） と神経症状が同時にある場合は、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）が冠動脈や頸部の血管に及んだ可能性を考える。

⚠️ 解離を見落として、心筋梗塞や脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） として抗血栓療法 antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法）・血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） を始めると致命的になりうる。胸痛を伴う脳卒中様症状 stroke-like symptoms脳卒中様症状（stroke-like symptoms） stroke-like symptoms（脳卒中様症状）、胸痛を伴うST上昇では、解離を必ず鑑別に入れる。

6.2 検査の流れ

💡 脳卒中を疑う場面の画像の選び方（単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で出血を除外し、MRIの拡散強調像 diffusion-weighted imaging 拡散強調像（diffusion-weighted imaging） diffusion-weighted imaging（拡散強調像） で早期の虚血を見る）は17が正本である。この例のように胸痛が先行する神経症状では、頭部に加えて頸動脈と大動脈までCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） で撮ることが決め手になった。

6.3 CT血管造影の所見

• 内膜フラップintimal flap内膜フラップ（intimal flap）intimal flap（内膜フラップ）：大動脈の内腔を二つに分ける低吸収の薄い膜。
• 真腔true lumen 真腔（true lumen）true lumen（真腔） と偽腔 false lumen偽腔（false lumen） false lumen（偽腔）：下行大動脈 descending aorta 下行大動脈（descending aorta） descending aorta（下行大動脈） の横断像 axial image 横断像（axial image） axial image（横断像） で、フラップを挟んで真腔 true lumen 真腔（true lumen） true lumen（真腔） と偽腔 false lumen 偽腔（false lumen） false lumen（偽腔） が並ぶ。
• 右冠動脈right coronary artery (RCA) 右冠動脈（right coronary artery (RCA)）right coronary artery (RCA)（右冠動脈） が偽腔 false lumen 偽腔（false lumen） false lumen（偽腔） から出ている：そのため右冠動脈 right coronary artery (RCA) 右冠動脈（right coronary artery (RCA)） right coronary artery (RCA)（右冠動脈） の造影剤の充満が左冠動脈 left coronary artery, LCA 左冠動脈（left coronary artery, LCA） left coronary artery, LCA（左冠動脈） より遅れる。これが下壁 jugular wall 下壁（jugular wall） jugular wall（下壁） のST上昇（右冠動脈right coronary artery (RCA) 右冠動脈（right coronary artery (RCA)）right coronary artery (RCA)（右冠動脈） 領域の虚血）の説明になる。
• 少量の同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） の心嚢液 pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液）：心嚢への出血・滲出を示し、進めば心タンポナーデになる（心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留））。
• 冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） で大動脈を基部から弓部 aortic arch 弓部（aortic arch） aortic arch（弓部） へ追い、解離が上行大動脈 ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈） に及ぶかを確かめる。この例は大動脈基部 aortic root 大動脈基部（aortic root） aortic root（大動脈基部） から腸骨動脈 iliac artery 腸骨動脈（iliac artery） iliac artery（腸骨動脈） 分岐部に及ぶスタンフォードA型解離だった。

6.4 分類と治療の方針

スタンフォード分類は上行大動脈 ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈） に解離があるかで決まる（入口部の位置や範囲の長さではない）。

⚠️ 「B型は保存的に治療できる」は、合併症のないB型に限った話である。破裂や臓器の灌流障害を伴うB型は緊急のTEVARの対象になる。⁵ 欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） の2024年指針は、スタンフォード分類に入口部と灌流障害の情報を加えた型・入口部・灌流障害（TEM）分類も示している。⁵

6.5 どこまで撮るか

• 画像は大動脈基部aortic root 大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部） から大腿動脈 femoral artery 大腿動脈（femoral artery） femoral artery（大腿動脈） の分岐部まで撮り、解離の範囲を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） して血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） を計画する。3次元のボリュームレンダリング像では、大動脈基部aortic root 大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部） から腸骨動脈 iliac artery 腸骨動脈（iliac artery） iliac artery（腸骨動脈） 分岐部まで続くA型解離の全体像を1枚で示せる。
• 腸管と腎臓を養う分枝（腹腔動脈celiac trunk腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈）、上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）、腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈））が真腔 true lumen 真腔（true lumen） true lumen（真腔） と偽腔 false lumen 偽腔（false lumen） false lumen（偽腔） のどちらから出ているかを1本ずつ確かめる。偽腔false lumen 偽腔（false lumen）false lumen（偽腔） から出る分枝は灌流が落ちやすく、臓器虚血organ ischemia 臓器虚血（organ ischemia）organ ischemia（臓器虚血） の予測に直結する（腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） の例は血管の画像診断とIVR）。
• 現行の欧州心臓病学会 European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC） European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） の指針も、第一選択を頸部から骨盤までの心電図同期CT ECG-gated CT心電図同期CT（ECG-gated CT） ECG-gated CT（心電図同期CT）とし、入口部・範囲・合併症（灌流障害・拡張・破裂）を評価するよう求めている。⁵

6.6 解離を疑うときの検査の選び方

欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） の2024年指針は、臨床的な危険度の点数（大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） 検出リスクスコア）とDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） を組み合わせる。⁵

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute aortic syndrome'>急性大動脈症候群</span>を疑う"] --> B["心電図で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ST-elevation myocardial infarction'>ST上昇型心筋梗塞</span>を除外<br>胸部X線・採血・可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedside ultrasonography'>ベッドサイド超音波</span>"]
    B --> C{"血行動態は不安定か"}
    C -->|"不安定"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic'>経胸壁</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transesophageal echocardiography (TEE)'>経食道心エコー</span>を<br>最初の画像として考慮"]
    C -->|"安定"| E{"リスクスコア"}
    E -->|"2点以上"| F["ただちに頸部〜骨盤の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><br>（心電図同期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>）"]
    E -->|"2点未満"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>・胸部X線・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedside ultrasonography'>ベッドサイド超音波</span>で判断"]
    G -->|"いずれか陽性"| F
    G -->|"すべて陰性"| H["他の診断を考える"]

• 胸部X線は大動脈疾患の診断で感度64%・特異度86%と限られ、正常でも解離を否定できない。一方で胸水や気胸など他の胸痛の原因を見つけうるので撮る価値はある。ただし撮影でCTを遅らせない。⁵ 縦隔陰影mediastinal shadow 縦隔陰影（mediastinal shadow）mediastinal shadow（縦隔陰影） の拡大は縦隔拡大mediastinal widening縦隔拡大（mediastinal widening）mediastinal widening（縦隔拡大）を参照。
• DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） が500 ng/mL未満なら急性大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） の可能性は低い。⁵
• CTが使えないときの代替は心血管MRIである。⁵

米国放射線学会の適切性基準（急性胸痛で解離を疑う場面）は、旧版では次のように採点していた。

現行版（2021年）では、胸部X線・経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）・胸部または胸腹骨盤のCT血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・胸部造影CT（単純＋造影を含む）・胸部または胸腹骨盤の単純＋造影MR血管撮影 MR angiography MR血管撮影（MR angiography） MR angiography（MR血管撮影） がいずれも「通常適切」、経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE)経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー）・大動脈造影・非造影unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影） MR血管撮影 MR angiographyMR血管撮影（MR angiography） MR angiography（MR血管撮影）・胸腹骨盤の非造影 unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging） unenhanced imaging（非造影） MRI・胸部単純CT noncontrast CT単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT）・冠動脈CT血管造影coronary CT angiography 冠動脈CT血管造影（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CT血管造影） が「適切な場合がある」、胸腹骨盤の単純＋造影MRIが「通常不適切」とされる。相対被ばくレベルは、胸部X線が☢、胸部CT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） と胸部大動脈造影が☢☢☢、胸腹骨盤のCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） が☢☢☢☢☢、超音波とMRIがOである。⁶

⭐ 血行動態が安定していて、すぐ撮れる施設なら、MR血管撮影MR angiography MR血管撮影（MR angiography）MR angiography（MR血管撮影） はCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） の代わりになる。

画像で確かめる

• EI-10-02 スタンフォードA型大動脈解離 aortic dissection大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離）：突然の激しい胸背部痛 chest-to-back pain 胸背部痛（chest-to-back pain） chest-to-back pain（胸背部痛） と息切れ shortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ）。大動脈のCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） の冠状断 coronal plane冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断）・矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） で、大動脈弓aortic arch 大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓） から下行大動脈 descending aorta 下行大動脈（descending aorta） descending aorta（下行大動脈） に低吸収の内膜フラップ intimal flap 内膜フラップ（intimal flap） intimal flap（内膜フラップ） （黄矢印）、三日月状crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状） の偽腔 false lumen 偽腔（false lumen） false lumen（偽腔） （緑矢印）、楕円形の真腔 true lumen 真腔（true lumen） true lumen（真腔） （青矢印）がある。真腔true lumen 真腔（true lumen）true lumen（真腔） の方が造影剤濃度が高く白い。解離は左鎖骨下動脈 left subclavian artery 左鎖骨下動脈（left subclavian artery） left subclavian artery（左鎖骨下動脈） （赤矢印）に及ぶ。A型かB型かは上行大動脈ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈） に解離があるかで決まるので、目立つ弓部 aortic arch弓部（aortic arch） aortic arch（弓部）・下行大動脈descending aorta 下行大動脈（descending aorta）descending aorta（下行大動脈） だけで終えず、上行大動脈ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈） まで追う。

7. 緊張性気胸

7.1 典型的な来院像

胸部外傷chest trauma 胸部外傷（chest trauma）chest trauma（胸部外傷） の後、患側の呼吸音が消失し、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） で鼓音 tympany鼓音（tympany） tympany（鼓音）（太鼓のような過共鳴 hyperresonant 過共鳴（hyperresonant） hyperresonant（過共鳴） 音）、血圧80/50 mmHg、頸静脈の怒張がある。

胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） に一方向弁 endobronchial one-way valve 一方向弁（endobronchial one-way valve） endobronchial one-way valve（一方向弁） のように空気がたまり続け、胸腔内圧intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧） が上がって縦隔を押し、静脈還流が妨げられて閉塞性ショック obstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock） obstructive shock（閉塞性ショック） に陥る。頸静脈の怒張は静脈還流の障害を示す。

7.2 胸部X線の所見

ポータブルのAP像で、

• 右の胸郭に肺紋理lung markings 肺紋理（lung markings）lung markings（肺紋理） のない大きな透亮域が広がる。
• 右肺は肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） へ向かって虚脱している。
• 縦隔は反対側（左）へ偏位し、気管も健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） へ押される。

気胸の見つけ方（臓側胸膜visceral pleura 臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜） 線、肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） の縁との区別、臥位での見えにくさ）は胸部X線写真の読影 image interpretation読影（image interpretation） image interpretation（読影）、超音波での見つけ方は超音波の臨床応用 clinical applications臨床応用（clinical applications） clinical applications（臨床応用）を参照。

7.3 画像より先に減圧

⚠️ 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は急性で命に関わる臨床診断であり、ほとんどの場合、画像を撮る時間はない。ごく一部の患者でだけ、X線で確かめて部位を確定してから処置する方がよい場合がある。治療は太い針（14または16ゲージ）による直ちの減圧で、その後に胸腔ドレーン tube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン） を入れる。

穿刺部位puncture site 穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位） と針の長さは教育課程によって異なる。ATLSATLS（Advanced Trauma Life Support）の第10版は第4または第5肋間の前中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） に成人で5〜8 cmの針、欧州外傷コースは第2肋間の鎖骨中線 midclavicular line 鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線） に14または16ゲージの長いカニューレ cannula カニューレ（cannula） cannula（カニューレ） を勧めており、針が短いほど減圧に失敗しやすい（針が1 cm長いごとに失敗率がおよそ8ポイント下がる）。左側では第5肋間中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） に長い針を刺すと心臓を傷つけるおそれがあるとして、このメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の著者らは左の減圧を第2肋間鎖骨中線 midclavicular line 鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線） で行うよう提案しているが、研究間の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が大きく、前向き試験prospective trial 前向き試験（prospective trial）prospective trial（前向き試験） での検証が必要とも述べている。⁷ 疾患としては気胸を参照。

画像で確かめる

• EI-04-01 左水気胸 hydropneumothorax水気胸（hydropneumothorax） hydropneumothorax（水気胸）：若年者の鈍的胸部外傷 blunt chest trauma 鈍的胸部外傷（blunt chest trauma） blunt chest trauma（鈍的胸部外傷） 後のPA像。左の外側に肺紋理 lung markings 肺紋理（lung markings） lung markings（肺紋理） のない透亮域（黄矢印）と臓側胸膜 visceral pleura 臓側胸膜（visceral pleura） visceral pleura（臓側胸膜） 線（黄線）があり、縦隔はわずかに右へ偏位する。左横隔膜と外側の肋骨横隔膜角 costophrenic angle 肋骨横隔膜角（costophrenic angle） costophrenic angle（肋骨横隔膜角） は胸水で消え、水平な液面がある。外傷後の気胸で縦隔が健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） へ押される方向を確かめ、青線で示された肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） の縁を胸膜線 pleural line 胸膜線（pleural line） pleural line（胸膜線） と取り違えない。偏位が軽い点で、上の緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） と比べる。

8. 心タンポナーデと縦隔炎・食道破裂

命に関わる6疾患のうち、この2つも胸痛の鑑別で必ず挙げる。

💡 激しい嘔吐の後の胸痛で縦隔気腫 mediastinal emphysema (pneumomediastinum) 縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)） mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫） があれば、特発性食道破裂 esophageal rupture 食道破裂（esophageal rupture） esophageal rupture（食道破裂） を疑う（特発性食道破裂 esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture） esophageal rupture（食道破裂）、縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎））。縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum) 縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫） の読み方は胸部X線写真の読影 image interpretation読影（image interpretation） image interpretation（読影）を参照。

まとめ

• 急性胸痛はありふれた主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） で、病歴・診察・検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） に加えて画像が命に関わる疾患の見極めに決定的な役割をもつ。
• 検査を選ぶ最重要の因子は血行動態の安定性である。胸部X線やMRIを撮る時間があるかを先に考える。
• CT血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）は速く、たいていの施設で使えるので、急性胸痛の中心となる検査である。
• トリプルルールアウトCTは、低〜中リスク medium risk 中リスク（medium risk） medium risk（中リスク） の急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・肺塞栓症が同時に疑われる場面で役立つが、心房細動・協力不能・高リスクの急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・スクリーニングには使わず、疑う疾患が絞れるなら疾患別の撮影を選ぶ。
• ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） （DSA、CT血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）、造影CT）の過去の重症反応は、かつて絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌とされたが、現在は同じ系統の造影剤の相対的禁忌relative contraindication相対的禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対的禁忌）として扱い、代替がなければ準備を整えて造影する。
• MR血管撮影MR angiographyMR血管撮影（MR angiography）MR angiography（MR血管撮影）は、妊婦・ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） アレルギー・小児で、安定していて施設で使えるなら代替になる。
• 肺塞栓症：胸部X線は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） 用。安定例は臨床的確率→Dダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） →肺動脈CT血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）、不安定例はベッドサイド心エコー bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)） bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー）。下肢の超音波で塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） を探す。
• 大動脈瘤aortic aneurysm 大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤） ：超音波でスクリーニングと経過観察、CT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） で治療計画。DSAは壁在血栓 mural thrombus 壁在血栓（mural thrombus） mural thrombus（壁在血栓） のせいで瘤の大きさを過小評価しうる。
• 大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） ：内膜フラップ intimal flap 内膜フラップ（intimal flap） intimal flap（内膜フラップ） と真腔 true lumen真腔（true lumen） true lumen（真腔）・偽腔false lumen 偽腔（false lumen）false lumen（偽腔） を探し、上行大動脈ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈） の有無でA型・B型を決める。A型は緊急手術、合併症のないB型は内科治療、合併症のあるB型はTEVAR。撮影は大動脈基部 aortic root 大動脈基部（aortic root） aortic root（大動脈基部） から大腿動脈分岐部 femoral bifurcation 大腿動脈分岐部（femoral bifurcation） femoral bifurcation（大腿動脈分岐部） まで、腹部分枝の起始を確かめる。
• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は臨床診断で、画像を待たずに太い針で減圧する。