救急の神経画像診断

🧠 全体像：救急の神経画像 neuroimaging 神経画像（neuroimaging） neuroimaging（神経画像） 診断は「まず単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） で出血を除外し、次に血管と組織の生死を見る」の二段構えで考える。急性脳卒中は症状だけでは虚血か出血か区別できないので、画像が治療を決める。出血は単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） で白く（高吸収high attenuation高吸収（high attenuation）high attenuation（高吸収））写り、形と場所で硬膜外 epidural硬膜外（epidural） epidural（硬膜外）・硬膜下・くも膜下・脳内に分かれる。虚血はCTCT（computed tomography）では数時間たたないと見えにくいが、MRIMRI（magnetic resonance imaging）の拡散強調像 diffusion-weighted imaging 拡散強調像（diffusion-weighted imaging） diffusion-weighted imaging（拡散強調像） （DWIDWI, diffusion-weighted imaging）は発症直後の細胞性浮腫 cytotoxic edema 細胞性浮腫（cytotoxic edema） cytotoxic edema（細胞性浮腫） をとらえる。発症時刻・血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）・救える組織（ペナンブラpenumbra (ischemic penumbra)ペナンブラ（penumbra (ischemic penumbra)）penumbra (ischemic penumbra)（ペナンブラ））の3点を画像でそろえると、血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） と血栓回収療法 mechanical thrombectomy 血栓回収療法（mechanical thrombectomy） mechanical thrombectomy（血栓回収療法） の適応が決まる。外傷はCTの脳条件と骨条件 bone window 骨条件（bone window） bone window（骨条件） を両方読む。占拠性病変mass lesion 占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変） では、場所（脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内か外か）・リング状増強ring enhancementリング状増強（ring enhancement）ring enhancement（リング状増強）・拡散制限diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限） の組み合わせで膿瘍・膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫）・転移・脳炎を見分ける。

1. CTとMRIの使い分け

救急の頭部画像では、速さと手に入りやすさでCTが第一選択になり、MRIは「CTで答えが出ない問い」に使う。CTの原理とウィンドウは CTの原理、MRIのシーケンスごとの信号は MRIの基礎 が正本である。

⚠️ ビームハードニングbeam hardening ビームハードニング（beam hardening）beam hardening（ビームハードニング） はX線に固有のアーチファクト artifact アーチファクト（artifact） artifact（アーチファクト） で、MRIには生じない。後頭蓋窩posterior fossa 後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩） （脳幹・小脳）は錐体骨 petrous bone 錐体骨（petrous bone） petrous bone（錐体骨） に挟まれてCTでは筋状の影が出やすく、小さな梗塞を見落としやすい。後方循環posterior circulation 後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環） の脳卒中を疑うときにMRIを選ぶ理由の一つである。

💡 単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） と造影CTを並べると、造影後postcontrast 造影後（postcontrast）postcontrast（造影後） は脳の実質はほとんど変わらず、血管・静脈洞・脈絡叢choroid plexus 脈絡叢（choroid plexus）choroid plexus（脈絡叢） が白くなる。出血を探すときに造影しないのは、造影剤の白さが出血の白さと紛れるからである。

2. 救急で使うMRIシーケンスの要点

各シーケンスの原理と信号の一覧は05で扱う。ここでは救急の頭部で「何を見るために使うか」だけをまとめる。

⭐ 単純T1で白いものの覚え方は「My Best Friend is Pretty Cool」＝メラニン、亜急性期の血液、脂肪、蛋白（および下垂体後葉 posterior pituitary下垂体後葉（posterior pituitary） posterior pituitary（下垂体後葉））、造影剤（ガドリニウムgadoliniumガドリニウム（gadolinium）gadolinium（ガドリニウム））。詳しくは05の「T1で白いもの」の表を参照。

💡 造影後postcontrast 造影後（postcontrast）postcontrast（造影後） に静脈が白くなることは、静脈洞血栓症venous sinus thrombosis 静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症） の読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の前提でもある。静脈洞の壁だけが造影され、中の血栓が抜けて三角形に見えるのが empty delta徴候 である（脳静脈洞血栓症cerebral venous sinus thrombosis (CVT)脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)）cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症））。

3. 急性期脳卒中

3.1 画像が治療を分ける

急性脳卒中は虚血性と出血性に分かれるが、症状だけでは区別できない。画像検査が必須である。虚血性なら時間枠に応じて静注血栓溶解療法 intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） と機械的血栓回収療法 endovascular thrombectomy, EVT 機械的血栓回収療法（endovascular thrombectomy, EVT） endovascular thrombectomy, EVT（機械的血栓回収療法） を使える。

⚠️ 出血性脳卒中ischemic/hemorrhagic stroke 出血性脳卒中（ischemic/hemorrhagic stroke）ischemic/hemorrhagic stroke（出血性脳卒中） は「再灌流療法reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法） の対象にならない」のであって、「治療がない」わけではない。血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、抗凝固薬の中和、必要なら外科的血腫除去や脳室ドレナージ external ventricular drainage 脳室ドレナージ（external ventricular drainage） external ventricular drainage（脳室ドレナージ） を行う（脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血））。

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurologic symptoms'>局所神経症状</span><br>（脳卒中疑い）"] --> B["単純<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head CT'>頭部CT</span><br>出血を除外"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high attenuation'>高吸収</span>（出血）あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic/hemorrhagic stroke'>出血性脳卒中</span><br>部位と原因を評価<br>（外傷のない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>で動脈瘤検索）"]
    B -->|"出血なし"| D["続けて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>を撮り<br>大血管閉塞を探す"]
    D --> E{"最終健常確認から<br>何時間か"}
    E -->|"4.5時間以内"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous thrombolysis'>静注血栓溶解療法</span>を検討"]
    E -->|"4.5〜9時間・起床時発見"| G["発症時刻が分かる4.5〜9時間：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>のコア／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion mismatch'>灌流ミスマッチ</span><br>起床時発見：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion-weighted imaging'>DWI</span>-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)'>FLAIR</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mismatch (base-pair mismatch)'>ミスマッチ</span><br>またはコア／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion mismatch'>灌流ミスマッチ</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombectomy'>血栓回収</span>を予定しなければ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous thrombolysis'>静注血栓溶解療法</span>を検討"]
    E -->|"9時間超"| H
    F --> H{"大血管閉塞はあるか"}
    G --> H
    H -->|"あり・6時間以内"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular thrombectomy, EVT'>機械的血栓回収療法</span>"]
    H -->|"あり・6〜24時間"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion imaging'>灌流画像</span>などで救える組織を確かめ<br>適応があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical thrombectomy'>血栓回収療法</span>"]
    H -->|"なし"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reperfusion therapy'>再灌流療法</span>以外の<br>急性期治療"]

3.2 時間枠と拡大時間枠の条件

この表は現行のガイドラインとおおむね一致するが、拡大時間枠は画像で選んだ患者に限られる点が大切である。

• 静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） の標準の時間枠は発症（最終健常確認）から4.5時間以内で、2026年のAHA/ASAガイドラインはアルテプラーゼ alteplase アルテプラーゼ（alteplase） alteplase（アルテプラーゼ） とテネクテプラーゼ tenecteplase テネクテプラーゼ（tenecteplase） tenecteplase（テネクテプラーゼ） を同等に選べるとしている¹。
• 欧州脳卒中学会（ESO）2021年の推奨では、発症時刻が分かっている4.5〜9時間の例でCTまたはMRIのコア／灌流ミスマッチperfusion mismatch 灌流ミスマッチ（perfusion mismatch）perfusion mismatch（灌流ミスマッチ） があり、血栓回収thrombectomy 血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収） を予定しない場合に静注血栓溶解療法 intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） を推奨する。起床時発見例では、DWI-FLAIRミスマッチ mismatch (base-pair mismatch) ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） がある場合、または睡眠の中間点から9時間以内にコア／灌流ミスマッチperfusion mismatch 灌流ミスマッチ（perfusion mismatch）perfusion mismatch（灌流ミスマッチ） がある場合に推奨する。逆に、発症時刻が分かっている4.5〜9時間の例で単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） 以外の画像がなければ、静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） を行わないよう推奨している²。DWI-FLAIRミスマッチ mismatch (base-pair mismatch) ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） は起床時発見（発症時刻不明）例の選び方で、発症時刻が分かっていて4.5時間を過ぎた例に使う根拠は無作為化試験で確かめられていない。
• 機械的血栓回収療法endovascular thrombectomy, EVT 機械的血栓回収療法（endovascular thrombectomy, EVT）endovascular thrombectomy, EVT（機械的血栓回収療法） は、前方循環anterior circulation 前方循環（anterior circulation）anterior circulation（前方循環） の大血管閉塞で6〜24時間に来院し、DAWN試験またはDEFUSE-3試験の選択基準を満たす例に推奨される³。
• 以前は「虚血コアischemic core 虚血コア（ischemic core）ischemic core（虚血コア） が大きい例は血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） の対象外」とされたが、ASPECTSASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score） 3〜5または梗塞コア50 mL以上の例でも24時間以内の血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） で転帰が良かった試験（SELECT2）があり、対象は広がりつつある⁴。適応の細部（大きな虚血コア ischemic core虚血コア（ischemic core） ischemic core（虚血コア）、脳底動脈閉塞basilar artery occlusion脳底動脈閉塞（basilar artery occlusion）basilar artery occlusion（脳底動脈閉塞）、禁忌）は 虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中） で扱う。

3.3 なぜCTでは早期の虚血が見えにくいか

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular occlusion'>血管閉塞</span>"] --> B["血流低下 → 酸素不足"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ATP depletion'>ATP枯渇</span>"]
    C --> D["Na+/K+-ATPaseが止まる"]
    D --> E["細胞外の水が細胞内へ移り<br>細胞が膨らむ＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic edema'>細胞性浮腫</span>"]
    E --> F["組織全体の水の量はまだ増えない<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>では変化が乏しい<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion-weighted imaging'>DWI</span>では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion restriction'>拡散制限</span>として見える"]
    F --> G["数時間後に細胞死が始まり<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>が加わる"]
    G --> H["組織の水が増えて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で低吸収として見えてくる"]

💡 細胞性浮腫cytotoxic edema 細胞性浮腫（cytotoxic edema）cytotoxic edema（細胞性浮腫） は水の「置き場所」が細胞外から細胞内へ変わるだけなので、CT値はほとんど変わらない。一方、膨らんだ細胞に挟まれて水分子は動きにくくなるので、DWIは発症直後から白く光る。これが「MRIは早期の虚血をより正確に早く見つけられる」理由である（拡散強調像diffusion-weighted imaging 拡散強調像（diffusion-weighted imaging）diffusion-weighted imaging（拡散強調像） の高信号）。

3.4 発症4.5時間以内：単純CTとCTAで早期虚血所見を探す

第一選択はCTとCTAである。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） では次の早期虚血所見を探す（詳しくは CTの早期虚血所見）。

CTAで大血管閉塞が見つかれば血栓回収療法 mechanical thrombectomy血栓回収療法（mechanical thrombectomy） mechanical thrombectomy（血栓回収療法）、なければ静注血栓溶解療法 intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） を検討する。両者は排他的ではなく、適応があれば静注血栓溶解療法 intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） を行いながら血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） へ進む。

中大脳動脈領域middle cerebral artery territory 中大脳動脈領域（middle cerebral artery territory）middle cerebral artery territory（中大脳動脈領域） の早期虚血所見の広がりはASPECTSで半定量化する。中大脳動脈領域middle cerebral artery territory 中大脳動脈領域（middle cerebral artery territory）middle cerebral artery territory（中大脳動脈領域） を10の領域に分け⁵、正常を10点として、所見のある領域ごとに1点を引く。点数が低いほど虚血が広い。

⚠️ ASPECTSは血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） の適応判断の材料の一つで、閾値は改訂で変わりうる。数値の基準は現行のガイドラインで確かめる。

3.5 起床時発見（発症時刻不明）の脳卒中：DWI-FLAIRミスマッチ

発症時刻が分からない場合はMRIを選ぶ。DWI-FLAIRミスマッチ mismatch (base-pair mismatch)ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ）とは、虚血がDWIでは見えるのにFLAIRではまだ見えない状態である。虚血はおよそ4.5時間を過ぎるとFLAIRでも高信号になってくるので、FLAIRで見えなければ発症から4.5時間以内、つまり血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） の時間枠内である可能性が高いと判断する。この基準で選んだ試験（WAKE-UP）で、アルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） 群は90日後の機能転帰 functional outcome 機能転帰（functional outcome） functional outcome（機能転帰） が良かったが、症候性頭蓋内出血symptomatic intracranial hemorrhage (sICH) 症候性頭蓋内出血（symptomatic intracranial hemorrhage (sICH)）symptomatic intracranial hemorrhage (sICH)（症候性頭蓋内出血） は数値の上でやや多かった⁶。大血管閉塞があれば血栓回収療法 mechanical thrombectomy血栓回収療法（mechanical thrombectomy） mechanical thrombectomy（血栓回収療法）、なければ静注血栓溶解療法 intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） を考える。

⚠️ 「4.5時間でFLAIRに現れる」は目安で、時計のように正確ではない。ミスマッチmismatch (base-pair mismatch) ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)）mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） は「おそらく時間枠内」を示す代用の指標である。

3.6 拡大時間枠（6〜24時間）：灌流画像でペナンブラを探す

MRIの拡散・灌流ミスマッチperfusion mismatch灌流ミスマッチ（perfusion mismatch）perfusion mismatch（灌流ミスマッチ）、またはCT＋CTAに灌流画像 perfusion imaging 灌流画像（perfusion imaging） perfusion imaging（灌流画像） を加えて評価する。梗塞の周りの灌流低下 reduced perfusion 灌流低下（reduced perfusion） reduced perfusion（灌流低下） 域を探す。

たとえば中大脳動脈領域 middle cerebral artery territory 中大脳動脈領域（middle cerebral artery territory） middle cerebral artery territory（中大脳動脈領域） の梗塞で、DWIの高信号は大脳半球外側の一部に限られるのに、灌流画像perfusion imaging 灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像） ではその前後に広く血流が落ちている。灌流異常域からDWIの病変を差し引いた残りがペナンブラ penumbra (ischemic penumbra) ペナンブラ（penumbra (ischemic penumbra)） penumbra (ischemic penumbra)（ペナンブラ） である。

発症6時間を過ぎた例でも、およそ半数では虚血コア ischemic core 虚血コア（ischemic core） ischemic core（虚血コア） の周囲にまだペナンブラ penumbra (ischemic penumbra) ペナンブラ（penumbra (ischemic penumbra)） penumbra (ischemic penumbra)（ペナンブラ） が残っているとされる。時間ではなく「救える組織が残っているか」で患者を選ぶ、という考え方が拡大時間枠の核心である。

3.7 頸動脈解離：若年者の脳梗塞で必ず考える

若年者の虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） のよくある原因である。内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） の内膜が裂け、血液が血管壁の層の間へ入り込む（壁内血腫intramural hematoma (IMH)壁内血腫（intramural hematoma (IMH)）intramural hematoma (IMH)（壁内血腫））。自然発生spontaneous自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生）・外傷・医原性のいずれもある。好発部位は総頸動脈 common carotid artery 総頸動脈（common carotid artery） common carotid artery（総頸動脈） 分岐部の2〜3 cm頭側である。症状は同側の頭痛・頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）・ホルネル症候群Horner syndromeホルネル症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（ホルネル症候群）、虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）、網膜虚血retinal ischemia網膜虚血（retinal ischemia）retinal ischemia（網膜虚血）、局所の痛み（内頸動脈解離internal carotid artery dissection内頸動脈解離（internal carotid artery dissection）internal carotid artery dissection（内頸動脈解離）、頸部動脈解離cervical artery dissection頸部動脈解離（cervical artery dissection）cervical artery dissection（頸部動脈解離））。

flowchart TD
    A["内膜の裂け目"] --> B["血液が壁の層の間へ入る<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramural hematoma (IMH)'>壁内血腫</span>"]
    B --> C["内腔が細くなる・詰まる"]
    B --> D["交感神経線維の圧迫<br>→ 同側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Horner syndrome'>ホルネル症候群</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck pain'>頸部痛</span>"]
    C --> E["血栓ができて末梢へ飛ぶ<br>または血流低下"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic stroke'>虚血性脳卒中</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal ischemia'>網膜虚血</span>"]

⭐ 解離は両側の内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） に同時に起こりうる。1本見つけても全部の血管を確かめる。両側例では、左右の内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） それぞれに三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） の壁内血腫 intramural hematoma (IMH) 壁内血腫（intramural hematoma (IMH)） intramural hematoma (IMH)（壁内血腫） と狭いフローボイド flow void フローボイド（flow void） flow void（フローボイド） があり、MR血管撮影MR angiography MR血管撮影（MR angiography）MR angiography（MR血管撮影） では両側とも細長い狭窄になる。

画像で確かめる

• EI-03-04 右中大脳動脈領域 middle cerebral artery territory 中大脳動脈領域（middle cerebral artery territory） middle cerebral artery territory（中大脳動脈領域） の急性〜亜急性虚血：けいれん・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・急な記憶障害。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） の脳条件（L 40 / W 80）で、右の囲まれた領域の皮質と皮質下の境界が浮腫で消えてぼけ、右中大脳動脈 middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery） middle cerebral artery（中大脳動脈） に沿って高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） （中大脳動脈middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈） 高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） 徴候、血栓）がある。早期虚血所見の2つを1枚で確かめる。
• EI-01-03 小範囲の急性脳梗塞 cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞）：数時間続く左片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）。FLAIRとDWIの横断像 axial image 横断像（axial image） axial image（横断像） で、右内包 internal capsule 内包（internal capsule） internal capsule（内包） の後部（膝の後方）に高信号の小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） がある。DWIの高信号が拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） （急性梗塞acute infarct急性梗塞（acute infarct）acute infarct（急性梗塞））を示す。この例のようにFLAIRでもすでに高信号なら、DWI-FLAIRミスマッチ mismatch (base-pair mismatch) ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） はない。
• EI-02-03 右中大脳動脈 middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery） middle cerebral artery（中大脳動脈） 血栓症による広範な急性脳梗塞 cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞）：数時間続く左半身の感覚低下 sensory loss 感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下） と左側の無視 neglect無視（neglect） neglect（無視）。DWIで右頭頂葉 parietal lobe 頭頂葉（parietal lobe） parietal lobe（頭頂葉） に広い高信号（拡散制限diffusion restriction拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限））があり、同じ検査の3D TOF法MR血管撮影 MR angiography MR血管撮影（MR angiography） MR angiography（MR血管撮影） で右中大脳動脈 middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery） middle cerebral artery（中大脳動脈） が途中で途切れる。組織（DWI）と血管（MR血管撮影MR angiographyMR血管撮影（MR angiography）MR angiography（MR血管撮影））を造影剤なしで一度に評価する例である。
• EI-04-03 右中大脳動脈領域 middle cerebral artery territory 中大脳動脈領域（middle cerebral artery territory） middle cerebral artery territory（中大脳動脈領域） の陳旧性梗塞 chronic infarct陳旧性梗塞（chronic infarct） chronic infarct（陳旧性梗塞）：慢性の左痙性片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で右中大脳動脈領域 middle cerebral artery territory 中大脳動脈領域（middle cerebral artery territory） middle cerebral artery territory（中大脳動脈領域） が広く低吸収（20〜25 HUHU（Hounsfield unit））になり、組織が失われた分だけ右側脳室 lateral ventricles 側脳室（lateral ventricles） lateral ventricles（側脳室） が拡大する。脈絡叢choroid plexus 脈絡叢（choroid plexus）choroid plexus（脈絡叢） の石灰化はよくある正常所見である。急性期の「ぼけ」との違い（はっきりした低吸収と容積減少 volume loss容積減少（volume loss） volume loss（容積減少））で時期を読む。

4. 頭蓋内出血

4.1 CTでの出血の濃度は時間で変わる

急性の出血は単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） で高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） （白）、慢性の出血は低吸収（黒）である。値の正本は04の「血腫のCT値」の表で、模式図の流れは次のとおり。

同じ部位でも、急性期の血腫は基底核の外側の白い塊として、慢性期には同じ場所の黒い低吸収域 hypodense area 低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域） （組織欠損tissue loss組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損））として見える。

⚠️ 亜急性期には血腫が脳と同じ濃度（等吸収isodense等吸収（isodense）isodense（等吸収））になる時期がある。白い塊がなくても、正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）・脳室の圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）・脳溝の消失sulcal effacement 脳溝の消失（sulcal effacement）sulcal effacement（脳溝の消失） といった間接所見を見る（CTの高吸収 high attenuation高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収））。

4.2 MRIでの出血

• MRIは出血の検出感度がCTより高い（ただし多くの場合はCTで診断がつく）。
• 出血の信号は出血からの時間とシーケンスで変わるので、MRIは出血の時期をかなり正確に推定できる。オキシヘモグロビンoxyhemoglobin オキシヘモグロビン（oxyhemoglobin）oxyhemoglobin（オキシヘモグロビン） （直後）→ デオキシヘモグロビン oxyhemoglobin オキシヘモグロビン（oxyhemoglobin） oxyhemoglobin（オキシヘモグロビン） （1〜2日）→ 細胞内メトヘモグロビン（2〜7日）→ 細胞外メトヘモグロビン（7〜28日）→ 慢性期と進む。各時期のT1・T2の白黒は05の表が正本である。
• 慢性期には、血腫の辺縁にヘモジデリン hemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin） hemosiderin（ヘモジデリン） （T1・T2とも黒い縁）が沈着し、中心部は細胞外ヘミクロムとなってT2で白く残ることがある。
• 微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）（10 mm未満の血液の粒）はCTでは感度が足りず、MRIが第一選択である。T2*（グラディエントエコー）やSWIなら1〜2 mmの微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血） も黒い点として見える。同じ患者で、CTでは異常がはっきりしないのに、SWIでは両側の大脳に多数の黒い点が現れることがある（脳微小出血cerebral microbleed脳微小出血（cerebral microbleed）cerebral microbleed（脳微小出血））。

4.3 出血の4型を比べる

flowchart TD
    A["頭蓋骨"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural space'>硬膜外腔</span><br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural hematoma, EDH'>硬膜外血腫</span>"]
    B --> C["硬膜"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subdural space'>硬膜下腔</span><br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subdural hematoma, SDH'>硬膜下血腫</span>"]
    D --> E["くも膜"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span><br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pia mater'>軟膜</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span><br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracerebral hemorrhage, ICH'>脳内出血</span>"]

💡 硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） が縫合線を越えないのは、硬膜の外層 outer layer 外層（outer layer） outer layer（外層） が縫合線で頭蓋骨に強く付着しているからである。陥没骨折depressed fracture 陥没骨折（depressed fracture）depressed fracture（陥没骨折） が中硬膜動脈 middle meningeal artery 中硬膜動脈（middle meningeal artery） middle meningeal artery（中硬膜動脈） を裂くと出血は速く、単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で血腫の中に低吸収と高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） が渦を巻く「渦巻き徴候whirlpool sign渦巻き徴候（whirlpool sign）whirlpool sign（渦巻き徴候）」（まだ固まっていない新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） な出血）が見えることがある。

💡 急性硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） は片側の大脳半球の表面を広く覆い、テントに沿って後方の大脳半球間裂へ入り込んでも、正中の大脳鎌 falx cerebri 大脳鎌（falx cerebri） falx cerebri（大脳鎌） を越えて反対側へは広がらない。被殻putamen 被殻（putamen）putamen（被殻） 出血は冠状断 coronal plane冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断）・矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） で見ると、血腫が上内側へ伸びて側脳室 lateral ventricles 側脳室（lateral ventricles） lateral ventricles（側脳室） の中へ流れ込んでいる（脳室穿破intraventricular extension脳室穿破（intraventricular extension）intraventricular extension（脳室穿破））ことが分かりやすい。

4.4 くも膜下出血の画像の進め方

• 単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） が第一選択で、発症6時間以内に撮れば感度はほぼ100%とされる。根拠になった前向き研究は、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 異常がなく、発症1時間以内に痛みが最大になった新しい急性頭痛の成人を対象とし、第3世代のCTを放射線科医が読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） した条件での結果である⁷。6時間を過ぎると感度は下がるので、CTが陰性でも疑いが強ければ腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） などの追加評価を考える（くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血））。
• 典型像では、鞍上槽を中心とする脳底槽 basal cistern 脳底槽（basal cistern） basal cistern（脳底槽） が血液で鋳型のように白く埋まり、そこからシルビウス裂 Sylvian fissure シルビウス裂（Sylvian fissure） Sylvian fissure（シルビウス裂） と脳溝 sulcus 脳溝（sulcus） sulcus（脳溝） へ広がる。
• 外傷のないくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） では、必ずCTAで動脈瘤を探すか除外する（脳動脈瘤cerebral aneurysm脳動脈瘤（cerebral aneurysm）cerebral aneurysm（脳動脈瘤））。
• MRIでは、急性のくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） はFLAIRで脳溝 sulcus 脳溝（sulcus） sulcus（脳溝） が高信号に見えるのが最もよく描出される。

4.5 スポットサイン：活動性出血のしるし

造影CTまたはCTAで、血腫の中に造影剤の漏れ出し（点状の高吸収 high attenuation高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収））が見えるのがスポットサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）である。活動性の出血を示している可能性があり、血腫が大きくなる可能性が高いことを意味する。脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） だけでなく、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） の中にも見られる。

画像で確かめる

• EI-08-02 頭蓋骨骨折を伴う右急性硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）：自転車事故後の意識消失 loss of consciousness意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失）。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） の脳条件で右側に凸レンズ convex lens 凸レンズ（convex lens） convex lens（凸レンズ） 型の高吸収域 hyperdense (area, on CT) 高吸収域（hyperdense (area, on CT)） hyperdense (area, on CT)（高吸収域） があり、右側脳室 lateral ventricles 側脳室（lateral ventricles） lateral ventricles（側脳室） の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） と正中偏位 midline shift 正中偏位（midline shift） midline shift（正中偏位） を伴う。骨条件bone window 骨条件（bone window）bone window（骨条件） で同じ位置に透亮な骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） が見える。「骨折＋凸レンズ convex lens 凸レンズ（convex lens） convex lens（凸レンズ） 型」が硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） の組み合わせである。
• EI-09-02 左頭頂後頭部 parieto-occipital region 頭頂後頭部（parieto-occipital region） parieto-occipital region（頭頂後頭部） の急性硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）：頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） 後の頭痛。T2強調T2-weighted imaging T2強調（T2-weighted imaging）T2-weighted imaging（T2強調） の横断像 axial image 横断像（axial image） axial image（横断像） とT1強調 T1-weighted imaging T1強調（T1-weighted imaging） T1-weighted imaging（T1強調） の矢状断 sagittal section 矢状断（sagittal section） sagittal section（矢状断） 像で、硬膜下腔subdural space 硬膜下腔（subdural space）subdural space（硬膜下腔） に三日月型 crescent-shaped 三日月型（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月型） の高信号域がある。MRIでも形（三日月型crescent-shaped三日月型（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月型））で場所を読み分けられる。T1・T2ともに白い信号の時期については19の解説を参照。
• EI-06-03 急性くも膜下出血 subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）：42歳、急に始まった「人生最悪の頭痛worst headache of my life人生最悪の頭痛（worst headache of my life）worst headache of my life（人生最悪の頭痛）」と悪心。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で脳底槽 basal cistern 脳底槽（basal cistern） basal cistern（脳底槽） と脳溝 sulcus 脳溝（sulcus） sulcus（脳溝） を鋳型のように埋める高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） がある。比べる正常像では、脳脊髄液で満たされた脳槽は低吸収（黒）である。
• EI-05-02 脳室穿破intraventricular extension 脳室穿破（intraventricular extension）intraventricular extension（脳室穿破） を伴う急性脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）：未治療高血圧の高齢者の急な意識障害。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で60〜70 HUの大きな高吸収域 hyperdense (area, on CT) 高吸収域（hyperdense (area, on CT)） hyperdense (area, on CT)（高吸収域） が脳室内へ広がり、腫瘤効果mass effect 腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果） で軽い正中偏位 midline shift 正中偏位（midline shift） midline shift（正中偏位） と右側脳室 lateral ventricles 側脳室（lateral ventricles） lateral ventricles（側脳室） の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） がある。脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） の血腫が脳室へ破れた形を確かめる。
• EI-07-03 右内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 海綿静脈洞 cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus） cavernous sinus（海綿静脈洞） 部の動脈瘤：脳動脈瘤 cerebral aneurysm 脳動脈瘤（cerebral aneurysm） cerebral aneurysm（脳動脈瘤） の家族歴がある無症状の若年者。T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） で丸く大きなフローボイド flow voidフローボイド（flow void） flow void（フローボイド）、3D TOF法MR血管撮影 MR angiography MR血管撮影（MR angiography） MR angiography（MR血管撮影） で右内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） の拡張がある。くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の原因になる動脈瘤を造影剤なしで探す方法である。

5. 頭部外傷の画像の進め方

外傷の第一選択は単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） である。骨折、急性の脳挫傷 cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion） cerebral contusion（脳挫傷）、出血はCTでよく見えるが、びまん性軸索損傷diffuse axonal injury びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷） だけはCTで写りにくい（外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷））。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>"]
    B --> C["脳条件<br>（L 40 / W 80）"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone window'>骨条件</span><br>（広いウィンドウ）"]
    C --> E["血腫の形と場所<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='convex lens'>凸レンズ</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural'>硬膜外</span><br>三日月＝硬膜下<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulcus'>脳溝</span>・脳槽＝くも膜下"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral contusion'>脳挫傷</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrecoup injury'>対側損傷</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='midline shift'>正中偏位</span>・脳室の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fracture line'>骨折線</span><br>頭蓋内の空気"]
    E --> H{"意識障害の重さを<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で説明できるか"}
    F --> H
    H -->|"できない"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='susceptibility-weighted imaging'>SWI</span>）で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse axonal injury'>びまん性軸索損傷</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microhemorrhage'>微小出血</span>を探す"]

• 脳条件では骨がすべて真っ白になり骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） が埋もれるので、同じ撮影を必ず骨条件 bone window 骨条件（bone window） bone window（骨条件） でも見直す（ウィンドウの値は03が正本）。
• 骨折が副鼻腔や乳突蜂巣 mastoid air cells 乳突蜂巣（mastoid air cells） mastoid air cells（乳突蜂巣） に及ぶと、頭蓋内に空気が入る（気脳症pneumocephalus気脳症（pneumocephalus）pneumocephalus（気脳症））。骨条件bone window 骨条件（bone window）bone window（骨条件） や肺野 lung field 肺野（lung field） lung field（肺野） に近い広いウィンドウで黒い点として探す。
• 硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） では、打撃blow 打撃（blow）blow（打撃） を受けた側の脳挫傷 cerebral contusion 脳挫傷（cerebral contusion） cerebral contusion（脳挫傷） と、反対側の対側損傷 contrecoup injury 対側損傷（contrecoup injury） contrecoup injury（対側損傷） （脳が頭蓋骨の反対側にぶつかって生じる挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷））が同時に見られることがある。

6. 占拠性病変：腫瘍か膿瘍か

6.1 まず場所：脳実質外か脳実質内か

💡 脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 外の腫瘤は脳の表面をへこませて外から押すので、腫瘤と脳の間に脳脊髄液や血管の境界が残る。脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内の腫瘤は脳の中から膨らむので、周りを脳組織が取り囲む。

6.2 リング状に造影される病変の鑑別

リング状増強ring enhancement リング状増強（ring enhancement）ring enhancement（リング状増強） の鑑別は英語の頭文字でMAGIC DR（Metastasis・Abscess・Glioblastoma・Infarct・Contusion・Demyelination・Radiation necrosis）と覚える：転移、膿瘍、膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫）、亜急性期の梗塞、脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）、脱髄、放射線壊死radiation necrosis放射線壊死（radiation necrosis）radiation necrosis（放射線壊死）。救急では特に転移・膿瘍・膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫）の3つ（MAG）を見分ける（リング状増強病変ring-enhancing lesionリング状増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（リング状増強病変））。

💡 膿瘍の中身の膿は粘稠で細胞や蛋白に富み、水分子が動きにくいので中心が拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） を示す。腫瘍の壊死した中心は逆に水が動きやすい（拡散亢進）。「リングの中が拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） なら膿瘍」が救急での最大の手がかりである。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ring-shaped'>リング状</span>に造影される病変"] --> B{"リングの中は<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion restriction'>拡散制限</span>か"}
    B -->|"はい（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion-weighted imaging'>DWI</span>で白・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apparent diffusion coefficient'>ADC</span>で黒）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain abscess'>脳膿瘍</span>を第一に考える"]
    B -->|"いいえ（中心は拡散亢進）"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corpus callosum'>脳梁</span>に及ぶか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glioblastoma (GBM)'>膠芽腫</span>を考える"]
    D -->|"いいえ"| F{"小さな腫瘍に<br>不釣り合いな浮腫・多発"}
    F -->|"はい"| G["脳転移を考える"]
    F -->|"いいえ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glioblastoma (GBM)'>膠芽腫</span>と転移を<br>両方残して評価"]

• 脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）：脳炎（限局性の脳の炎症）の段階から局所の壊死が始まり、線維性の被膜に囲まれる。命に関わるので早く見つけて早く治療する。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） では周囲に低吸収の浮腫を伴う低吸収域 hypodense area 低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域） と淡い輪、造影CTでは薄く均一なリング状増強 ring enhancement リング状増強（ring enhancement） ring enhancement（リング状増強） として見える。MRIでほぼ診断できる（脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍））。
• 膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫）：成人の脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 内に生じる原発性脳腫瘍 primary brain tumor 原発性脳腫瘍（primary brain tumor） primary brain tumor（原発性脳腫瘍） で最も多い。攻撃的で治療抵抗性、予後不良。白質を中心とする不均一な腫瘤で、不整な辺縁増強・中心壊死comedo necrosis中心壊死（comedo necrosis）comedo necrosis（中心壊死）・周囲の血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） を示す（血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫））。現行のWHOWHO（World Health Organization）分類（2021年）では「膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫）、IDHIDH（isocitrate dehydrogenase）野生型」と呼ぶ。治療は手術と、テモゾロミドtemozolomide テモゾロミド（temozolomide）temozolomide（テモゾロミド） を併用する放射線治療が中心である（膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫））。
• 脳梁corpus callosum 脳梁（corpus callosum）corpus callosum（脳梁） への浸潤は転移より膠芽腫 glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫） を示唆する。脳梁corpus callosum 脳梁（corpus callosum）corpus callosum（脳梁） の線維は密に詰まっており、非常に攻撃的な腫瘍しか浸潤できないからである。脳梁膨大部splenium of the corpus callosum 脳梁膨大部（splenium of the corpus callosum）splenium of the corpus callosum（脳梁膨大部） を越えて両側の大脳半球へ広がると、造影T1で左右対称に近い蝶の羽の形の不整な辺縁増強になる。同じ病変はグラディエントエコーで腫瘍内出血が黒く抜け、灌流画像perfusion imaging 灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像） では造影される辺縁の血流が増えている。
• 脳転移：成人の脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） で圧倒的に多い。診断時に約半数は単発とされる（脳転移）。

画像で確かめる

• EI-10-01 膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫）：79歳男性の無言 mutism 無言（mutism） mutism（無言） と右下肢の痙性麻痺 spastic paralysis痙性麻痺（spastic paralysis） spastic paralysis（痙性麻痺）。冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） T2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） で左の脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 内に広い浮腫（高信号）、冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） の造影T1強調 contrast-enhanced T1-weighted imaging 造影T1強調（contrast-enhanced T1-weighted imaging） contrast-enhanced T1-weighted imaging（造影T1強調） 像でリング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） の辺縁増強があり、左側脳室 lateral ventricles 側脳室（lateral ventricles） lateral ventricles（側脳室） を圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） する。病変は放線冠 corona radiata 放線冠（corona radiata） corona radiata（放線冠） と脳梁 corpus callosum 脳梁（corpus callosum） corpus callosum（脳梁） に及ぶ。SWIの横断像 axial image 横断像（axial image） axial image（横断像） では腫瘍内出血が黒く抜ける。
• EI-15-02 悪性黒色腫の多発脳転移：悪性黒色腫の患者の頭痛とけいれん。造影前のT1強調像 T1-weighted image T1強調像（T1-weighted image） T1-weighted image（T1強調像） ですでに高信号の脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 内病変が左前頭葉 frontal lobe 前頭葉（frontal lobe） frontal lobe（前頭葉） と後頭葉 occipital lobe 後頭葉（occipital lobe） occipital lobe（後頭葉） にあり、造影後postcontrast 造影後（postcontrast）postcontrast（造影後） も白い。造影前の画像がないと、元からの高信号を造影効果 contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement） contrast enhancement（造影効果） と取り違える。
• EI-14-01 髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫）：MRI非対応のペースメーカー pacemakers ペースメーカー（pacemakers） pacemakers（ペースメーカー） を持つ中年患者のけいれん。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で右頭頂部 vertex (parietal region) 頭頂部（vertex (parietal region)） vertex (parietal region)（頭頂部） に小さな石灰化（高吸収high attenuation高吸収（high attenuation）high attenuation（高吸収））を含む脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 外の腫瘤があり、造影CTで強く造影され、脳を外から押す。MRIが撮れない患者ではCTで脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 外の腫瘤を評価する。
• EI-11-01 前庭神経鞘腫vestibular schwannoma前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma）vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫）：数か月かけて進んだ感音難聴。強いT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） とガドリニウム造影 gadolinium enhancement ガドリニウム造影（gadolinium enhancement） gadolinium enhancement（ガドリニウム造影） 後のT1強調像 T1-weighted image T1強調像（T1-weighted image） T1-weighted image（T1強調像） で、左の小脳橋角部 cerebellopontine angle 小脳橋角部（cerebellopontine angle） cerebellopontine angle（小脳橋角部） に境界明瞭で造影される腫瘤がある。脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） の外（脳槽内）の腫瘤の例として、場所から鑑別を始める。

7. 救急で出会う脳と脊椎の感染症

7.1 単純ヘルペス脳炎

散発性で劇症の壊死性ウイルス脳炎のうち、致死的なものの原因として最も多い。発熱、頭痛、局所神経症状focal neurologic symptoms局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状）、けいれん、意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） の変化・低下で来る。画像はMRIが第一選択である（ウイルス性脳炎viral encephalitisウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎））。

典型例では、片側の側頭葉内側 mesial temporal lobe 側頭葉内側（mesial temporal lobe） mesial temporal lobe（側頭葉内側） と島皮質 insular cortex 島皮質（insular cortex） insular cortex（島皮質） の周りがDWIで白くADCで黒い。進んだ壊死性の例では、左の側頭極にFLAIRで白い広い浮腫があり、その中の出血がFLAIRでもSWIでも黒く抜ける。

治療はアシクロビルと抗けいれん薬 anticonvulsant 抗けいれん薬（anticonvulsant） anticonvulsant（抗けいれん薬） である。⚠️ 画像や検査結果を待たずに、疑った時点でアシクロビルを始める。

💡 内側側頭葉のFLAIR高信号medial temporal lobe FLAIR hyperintensity 内側側頭葉のFLAIR高信号（medial temporal lobe FLAIR hyperintensity）medial temporal lobe FLAIR hyperintensity（内側側頭葉のFLAIR高信号） の鑑別は 内側側頭葉のFLAIR高信号medial temporal lobe FLAIR hyperintensity内側側頭葉のFLAIR高信号（medial temporal lobe FLAIR hyperintensity）medial temporal lobe FLAIR hyperintensity（内側側頭葉のFLAIR高信号） を参照。梗塞は動脈の支配領域に一致し基底核も侵すが、ヘルペス脳炎herpes simplex encephalitis ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis）herpes simplex encephalitis（ヘルペス脳炎） は支配領域に従わず基底核を避ける。

画像で確かめる

• EI-05-03 硬膜外膿瘍epidural abscess硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍）：免疫不全患者の数日で悪化する強い腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛）・発熱・対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）・尿閉。矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） の脂肪抑制 fat suppression 脂肪抑制（fat suppression） fat suppression（脂肪抑制） 造影T1強調 contrast-enhanced T1-weighted imaging 造影T1強調（contrast-enhanced T1-weighted imaging） contrast-enhanced T1-weighted imaging（造影T1強調） 像で第9〜12胸椎 thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae） thoracic vertebrae（胸椎） の高さに造影される硬膜外 epidural 硬膜外（epidural） epidural（硬膜外） 腫瘤があり、脂肪抑制fat suppression 脂肪抑制（fat suppression）fat suppression（脂肪抑制） で信号が落ちない（脂肪ではない）。中は造影されない液体の信号である。神経症状を伴う発熱と背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） では、脊椎の緊急MRIで硬膜外 epidural 硬膜外（epidural） epidural（硬膜外） の感染を探す（脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍））。

8. まとめ

• ⭐ 急性脳卒中は症状で虚血と出血を区別できない。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で出血を除外 → CTAで大血管閉塞 → 必要ならMRIや灌流画像 perfusion imaging 灌流画像（perfusion imaging） perfusion imaging（灌流画像） で救える組織を探す。
• 虚血はCTでは数時間後に見えてくる（中大脳動脈middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈） の高吸収 high attenuation高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収）、島皮質insular cortex島皮質（insular cortex）insular cortex（島皮質）・レンズ核lentiform nucleus レンズ核（lentiform nucleus）lentiform nucleus（レンズ核） の輪郭消失、灰白質・白質境界の不明瞭化loss of gray-white matter differentiation灰白質・白質境界の不明瞭化（loss of gray-white matter differentiation）loss of gray-white matter differentiation（灰白質・白質境界の不明瞭化）、脳溝の消失sulcal effacement脳溝の消失（sulcal effacement）sulcal effacement（脳溝の消失））。広がりはASPECTSで数える。DWIは発症直後から拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） をとらえる。
• ⭐ 静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） は4.5時間以内が標準。起床時発見例はDWI-FLAIRミスマッチ mismatch (base-pair mismatch)ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ）、4.5〜9時間はコア／灌流ミスマッチperfusion mismatch 灌流ミスマッチ（perfusion mismatch）perfusion mismatch（灌流ミスマッチ） で選ぶ。血栓回収療法mechanical thrombectomy 血栓回収療法（mechanical thrombectomy）mechanical thrombectomy（血栓回収療法） は6時間以内が標準で、6〜24時間は画像で選んだ前方循環 anterior circulation 前方循環（anterior circulation） anterior circulation（前方循環） の大血管閉塞に行う。
• 若年者の脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） では頸動脈解離 carotid artery dissection 頸動脈解離（carotid artery dissection） carotid artery dissection（頸動脈解離） （脂肪抑制fat suppression 脂肪抑制（fat suppression）fat suppression（脂肪抑制） T1の三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） 高信号、フローボイドflow void フローボイド（flow void）flow void（フローボイド） の消失）を考え、全部の血管を見る。
• ⭐ 硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） ＝両凸 biconvex 両凸（biconvex） biconvex（両凸） レンズ型・縫合線を越えない・骨折を伴う。硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） ＝三日月型 crescent-shaped三日月型（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月型）・縫合線は越えるが正中は越えない。くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） ＝脳溝 sulcus脳溝（sulcus） sulcus（脳溝）・脳槽の高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） で、外傷がなければCTAで動脈瘤を探す。高血圧性脳内出血 intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH） intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） ＝被殻 putamen被殻（putamen） putamen（被殻）・外包・視床、脳室穿破intraventricular extension 脳室穿破（intraventricular extension）intraventricular extension（脳室穿破） が多い。
• スポットサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） は活動性出血と血腫増大のしるし。微小出血microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血） はT2*・SWIで探す。
• 外傷は脳条件と骨条件 bone window 骨条件（bone window） bone window（骨条件） の両方で読み、CTで説明できない意識障害はMRIでびまん性軸索損傷 diffuse axonal injury びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury） diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷） を探す。
• リング状増強ring enhancement リング状増強（ring enhancement）ring enhancement（リング状増強） の病変は、中心の拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） なら膿瘍、脳梁corpus callosum 脳梁（corpus callosum）corpus callosum（脳梁） 浸潤なら膠芽腫 glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫）、浮腫が不釣り合いに大きく多発なら転移を考える。
• ヘルペス脳炎herpes simplex encephalitis ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis）herpes simplex encephalitis（ヘルペス脳炎） は内側側頭葉 temporal lobe側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉）・島皮質insular cortex 島皮質（insular cortex）insular cortex（島皮質） の両側非対称のFLAIR高信号と拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） で、基底核は保たれる。疑えばすぐアシクロビル。