救急の腹部画像診断

🧠 全体像：急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） の画像は「痛む場所で疑う病気を絞る → その病気に一番強い検査を最初に選ぶ → 足りなければCTで確かめる」という順で選ぶ。右上腹部（胆嚢）・骨盤・液体は超音波、穿孔の遊離ガスと腸管の拡張・鏡面像air-fluid level鏡面像（air-fluid level）air-fluid level（鏡面像）・異物は単純X線でまず拾い、原因・合併症・部位の特定はCTが担う。MRIは救急では使いにくいが、妊婦と小児、そして胆道では強い味方になる。結石は低線量 low-dose 低線量（low-dose） low-dose（低線量） の単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）、膵炎は診断は臨床と採血、画像は原因探しと合併症の評価、と疾患ごとに「最初の一手」が違うことを押さえる。各検査の原理はX線撮影の基礎・CTの原理・臨床超音波で扱い、このノートは救急での使い分けに集中する。

1. 急性腹症とは何か

急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）は、強い腹痛を主な症状とし、早い診断と緊急の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の決定（手術か、手術以外か）を要する状態をまとめた臨床診断である（腹痛）。

1.1 診療の流れと時間の目安

flowchart TD
    A["病歴"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>"]
    B --> C["血液・尿検査"]
    C --> D["画像検査"]
    D --> E{"手術か<br>手術以外の治療か"}
    E --> F["この判断までを<br>おおむね1〜3時間で"]

画像は、病歴・診察・検査で絞った鑑別に答えを出すための道具 tool道具（tool） tool（道具）である。「とりあえず全部撮る」のではなく、疑う病気によって最初の検査を変える。

腹痛は、米国で診療所の受診を促した消化器症状として最も多く（1,590万件）、急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） は消化器疾患の入院理由として最も多い（退院約27万件）¹。急性腹痛acute abdominal pain 急性腹痛（acute abdominal pain）acute abdominal pain（急性腹痛） の診療は、治療を24時間以内に要する疾患（急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）・急性憩室炎acute diverticulitis急性憩室炎（acute diverticulitis）acute diverticulitis（急性憩室炎）・イレウスなど）と、特異的な診断に至らない非特異的腹痛とを分けることから始まる。この緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） の整理と初期対応は急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） と腹痛の鑑別診断 differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断）が正本である。

1.2 命に関わるものから自然に治るものまで

急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） の原因は、重さの幅が非常に広い。命に関わる側の疾患を見逃さないことが画像の最大の役割である。

1.3 痛む場所から疑う病気

腹部を横の2本の線（上は幽門平面 transpyloric plane幽門平面（transpyloric plane） transpyloric plane（幽門平面）、下は結節間平面 intertubercular plane結節間平面（intertubercular plane） intertubercular plane（結節間平面））と縦の2本の線で9つに分けると、場所ごとに疑う病気が決まる。

💡 右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部） の痛みに「心臓・肺の病気」が入っているのは、下壁inferior wall 下壁（inferior wall）inferior wall（下壁） の心筋梗塞や右下葉の肺炎が上腹部痛として現れるからである。腹部の画像で異常がなければ、胸部にも目を向ける。

2. 検査法ごとの得意・不得意

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute abdominal pain'>急性腹痛</span>"] --> B{"痛みの場所と<br>疑う病気"}
    B -->|"右上腹部・胆道<br>骨盤・液体"| C["超音波"]
    B -->|"穿孔・腸閉塞<br>異物"| D["単純X線<br>（立位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral position'>側臥位</span>）"]
    B -->|"側腹部痛<br>結石を疑う"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-dose'>低線量</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right lower quadrant'>右下腹部</span>痛<br>成人の虫垂炎疑い"| F["造影CT"]
    C --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conclusion'>結論</span>が出たか"}
    D --> G
    G -->|"いいえ・合併症疑い"| H["CT<br>（妊婦・小児はMRIも）"]

⭐ 腹痛の画像選択では、ACRの適切性基準 Appropriateness Criteria 適切性基準（Appropriateness Criteria） Appropriateness Criteria（適切性基準） が「通常適切・適切な場合がある・通常不適切」の3段階で検査を評価している。以下の各節ではこの評価を表で示す。相対的な被ばくは、ACRの相対被ばくレベル relative radiation level 相対被ばくレベル（relative radiation level） relative radiation level（相対被ばくレベル） （成人の実効線量 effective dose実効線量（effective dose） effective dose（実効線量））に合わせて、なし（0 mSv）・低い（0.1〜1 mSv）・中等度（1〜10 mSv）・高い（10〜30 mSv）で表す²。小児ではより低い線量範囲で同じ段階をつける（例：中等度は0.3〜3 mSv）。被ばくの目安は医用画像medical imaging 医用画像（medical imaging）medical imaging（医用画像） の導入（腹部骨盤CT 7.7 mSv など）を参照。

3. 右下腹部痛：急性虫垂炎

想定する場面：強い右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） 痛、発熱、白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） （急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎））。

右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） 痛は救急外来で画像検査を行う最も多い理由の一つで、急性虫垂炎acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎） はその代表である。先進国での発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は年10万人あたり5.7〜50で、生涯リスクは米国9%・欧州8%・アフリカ2%と地域で差がある³。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は生涯リスク7%、発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） を1万人あたり年11例とするが、虫垂炎の疫学値は地域・年代・集計法で幅がある。ここでは上のWSESの整理を用いる。

3.1 超音波所見

高周波high frequency 高周波（high frequency）high frequency（高周波） のリニア探触子 linear transducer リニア探触子（linear transducer） linear transducer（リニア探触子） で、探触子transducer 探触子（transducer）transducer（探触子） で押しながら（段階的圧迫法graded compression段階的圧迫法（graded compression）graded compression（段階的圧迫法））虫垂を探す。

炎症を起こした虫垂は、低エコーhypoechoic 低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー） で厚く、盲端blind end 盲端（blind end）blind end（盲端） の管として長軸・短軸の両方で見える。膿瘍を作ると、先端の周りに境界のはっきりしない低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） の液体貯留が加わる。代表的な例では、虫垂の外径は約12 mm、先端の膿瘍は約4.4×2.9 cmに達していた。正常な虫垂は細く、層構造が保たれ、圧迫で潰れる。

⚠️ 6 mmは「超えたら虫垂炎」という確定の線ではない。よく引用される外径6 mmのカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は、CTの研究で感度97.5%に対し特異度59.6%にとどまった²。6 mmをわずかに超える程度の境界域では、潰れないか・周囲の脂肪織や液体の変化があるかを合わせて判断する。

3.2 CTが役立つ場面

超音波で虫垂が見つからない・結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） が出ないときにCTへ進む。

• 肥満、盲腸の後ろにある虫垂（後盲腸位retrocecal position後盲腸位（retrocecal position）retrocecal position（後盲腸位）。超音波では腸管の陰に隠れる）、腸管ガスbowel gas 腸管ガス（bowel gas）bowel gas（腸管ガス） が多い、膿瘍を疑うときはCTが必要になる。
• CTは膿瘍や穿孔の検出にも役立つ。成人と思春期の系統的レビューでは、CTの感度94%・特異度95%、超音波の感度86%・特異度81%であった⁴。
• CTで見る所見は、虫垂の腫大（壁肥厚）と虫垂周囲の脂肪織の濃度上昇（炎症で脂肪にすじ状の濃い影が混じる）の2つが基本である。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） でも、冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）・矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） の再構成で腫大した虫垂と周囲の脂肪織の変化を追える。横断像axial image 横断像（axial image）axial image（横断像） 1枚で見つけにくいときは、冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）・矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） で盲腸から続く管をたどる。
• 後盲腸位retrocecal position 後盲腸位（retrocecal position）retrocecal position（後盲腸位） の正常な虫垂もCTならそのまま見える。「CTで正常な虫垂が見えた」ことは虫垂炎を否定する強い材料になる。

3.3 成人の初期画像の推奨

右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） 痛・発熱・白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） で虫垂炎を疑う成人の初期画像（ACR、2022年改訂）²：

💡 米国の基準は成人でまずCTを置くが、欧州の救急外科学会（WSES）の指針は成人・小児ともに超音波をまず行う立場をとる³。どちらも「超音波で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出なければCT（妊婦・小児ではMRI）」という流れは共通である。

3.4 妊婦と小児では被ばくを避ける

妊婦ではACRが腹部超音波と非造影 unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging） unenhanced imaging（非造影） MRIを「通常適切」とし²、WSESは超音波を初期画像として、結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） が出なければMRIを提案する³。小児ではACRが中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 例の初期画像を超音波とし、超音波で判定できなければMRIか造影CT、合併症を疑えば造影CTとする⁵。

⚠️ 妊婦ではガドリニウム造影剤 gadolinium-based contrast agent ガドリニウム造影剤（gadolinium-based contrast agent） gadolinium-based contrast agent（ガドリニウム造影剤） を原則として使わない。非造影unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影） MRIで虫垂と周囲の炎症を探す（ガドリニウムgadolinium ガドリニウム（gadolinium）gadolinium（ガドリニウム） の扱いはMRIの基礎）。

3.5 虫垂炎以外の右下腹部痛：超音波で見分ける所見

右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） 痛では、盲腸・終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）・虫垂・腸骨血管iliac vessel腸骨血管（iliac vessel）iliac vessel（腸骨血管）・腸腰筋iliopsoas 腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋） の位置関係を確かめて、虫垂が正常に見えるかを先に決める。虫垂が正常なら、次の病変を探す。

💡 小児の腸重積 intussusception 腸重積（intussusception） intussusception（腸重積） は腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）、メッケル憩室Meckel diverticulum メッケル憩室（Meckel diverticulum）Meckel diverticulum（メッケル憩室） はメッケル憩室Meckel diverticulumメッケル憩室（Meckel diverticulum）Meckel diverticulum（メッケル憩室）、卵巣捻転ovarian torsion 卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転） は精巣・卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）、異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） は異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を参照。尿管結石ureteral stone 尿管結石（ureteral stone）ureteral stone（尿管結石） は8章に述べる。

画像で確かめる

• EI-01-05 虫垂周囲膿瘍periappendiceal abscess 虫垂周囲膿瘍（periappendiceal abscess）periappendiceal abscess（虫垂周囲膿瘍） を伴う急性虫垂炎 acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis） acute appendicitis（急性虫垂炎）：標準体重の若い女性の急性右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） 痛。リニア探触子linear transducer リニア探触子（linear transducer）linear transducer（リニア探触子） （7.5〜10 MHz）のBモード B-mode ultrasonography Bモード（B-mode ultrasonography） B-mode ultrasonography（Bモード） で、径12 mmの潰れない低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） の管状 tubular 管状（tubular） tubular（管状） 構造（腫大した虫垂、黄矢印）があり、先端の周りに低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） の液体貯留（膿瘍、緑矢印）がある。径12 mmは6 mmの目安の2倍で、挿入図の細い正常な虫垂と見比べると腫大がよく分かる。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

4. 右上腹部痛：胆石・胆嚢炎・胆管結石

想定する場面：突然の右上腹部痛（胆石症cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症））。

4.1 超音波が第一選択

胆道疾患biliary disease 胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患） の初期画像は腹部超音波である⁶。

⭐ 急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） の2大所見は「胆石」と「超音波Murphy徴候sonographic Murphy sign超音波Murphy徴候（sonographic Murphy sign）sonographic Murphy sign（超音波Murphy徴候）」。両方がそろうと陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は約92%、結石＋壁肥厚では約95%である⁷。逆に、結石がなくMurphy徴候 Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign） Murphy sign（Murphy徴候） も陰性なら陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） は95%で、超音波だけで約8割の患者の診断が決まる⁷。

💡 食後は胆嚢が収縮して壁が厚く見えるので、腹部超音波は絶食で行う（前処置pretreatment / conditioning / preparation 前処置（pretreatment / conditioning / preparation）pretreatment / conditioning / preparation（前処置） は超音波実習）。

腹痛・黄疸・発熱の組み合わせで、胆道の4疾患を超音波の所見とあわせて絞る。

胆嚢結石gallbladder stone 胆嚢結石（gallbladder stone）gallbladder stone（胆嚢結石） は、音響陰影acoustic shadow 音響陰影（acoustic shadow）acoustic shadow（音響陰影） を伴う高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） の塊として見え、体位を変えると結石が動く（ローリングサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン））ことで、胆嚢壁のポリープや固定した病変と区別できる。胆嚢内のスラッジは結石とは別で、鑑別には胆道出血と胆嚢蓄膿 Empyema 蓄膿（Empyema） Empyema（蓄膿） が入る。ポリープが多発するポリポーシス polyposis ポリポーシス（polyposis） polyposis（ポリポーシス） もある。急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） では、壁が厚く層状（縞状）になり、合併症として胆嚢周囲の液体、膿瘍、穿孔を探す。壁肥厚は胆嚢炎に限らず、腹水・低蛋白血症hypoproteinemia低蛋白血症（hypoproteinemia）hypoproteinemia（低蛋白血症）・右心不全・肝炎・慢性胆嚢炎chronic cholecystitis 慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎） でも起こるため、結石・Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） とあわせて判断する。壊疽性胆嚢炎gangrenous cholecystitis 壊疽性胆嚢炎（gangrenous cholecystitis）gangrenous cholecystitis（壊疽性胆嚢炎） では胆嚢壁の感覚が失われてMurphy徴候 Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign） Murphy sign（Murphy徴候） が出にくくなる。

4.2 CTの強みと弱み

造影CTは胆嚢炎の診断にも使える。感度・特異度を90〜95%とする記載もあるが報告による差が大きく、ACRが紹介する2018年の比較研究では急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎） の検出感度はCT 85%・超音波68%だった⁶。一方で胆石がすべて高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） とは限らない。カルシウムを含まない結石（コレステロール結石cholesterol stone コレステロール結石（cholesterol stone）cholesterol stone（コレステロール結石） など）は胆汁と同じ濃度（等吸収isodense等吸収（isodense）isodense（等吸収））か、それより低い濃度（低吸収）になり、ほとんど見えないことがある。CTの胆石そのものに対する感度は約75%にとどまる⁶。

造影CTで見る所見：

• 胆嚢壁の中等度の肥厚と胆嚢周囲の液体：胆嚢炎の所見。
• 胆嚢周囲膿瘍pericholecystic abscess胆嚢周囲膿瘍（pericholecystic abscess）pericholecystic abscess（胆嚢周囲膿瘍）：造影される壁に囲まれ、中は液体の濃度。
• 胆嚢の穿孔：壁の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） が途切れ、肝周囲perihepatic肝周囲（perihepatic）perihepatic（肝周囲）・骨盤など腹腔内に液体が広がる（冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） で全体像がつかみやすい）。
• 石灰化した胆石は、辺縁が白く中が抜けた多角形の粒が集まって見えることがある。一方、低吸収の結石は胆汁とほぼ区別がつかない。

⚠️ CTで胆石が見えないことは、胆石がないことを意味しない。胆嚢炎を疑えば、CTの後でも超音波で結石を確かめる。

4.3 MRIとMRCP

MRIは救急ではめったに使えないが、妊婦の代替になり、特に慢性の胆道疾患 biliary disease 胆道疾患（biliary disease） biliary disease（胆道疾患） や結石ではCTより精密に描く。

• T2強調像T2-weighted imageT2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像）：胆汁（液体）は白く、胆石は信号のない黒い粒として浮かび上がる。高速スピンエコー法fast spin-echo sequence 高速スピンエコー法（fast spin-echo sequence）fast spin-echo sequence（高速スピンエコー法） のT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） では脂肪も明るく写る。
• MR胆道膵管撮影magnetic resonance cholangiopancreatography MR胆道膵管撮影（magnetic resonance cholangiopancreatography）magnetic resonance cholangiopancreatography（MR胆道膵管撮影） （MRCP）：非常に強いT2強調 T2-weighted imaging T2強調（T2-weighted imaging） T2-weighted imaging（T2強調） で、液体で満たされた胆管・膵管だけを白く描く。静注の造影剤は要らない。胆管と膵管を非侵襲的に描く信頼できる方法で、結果はERCPとよく一致する。ただしERCPと違い、結石除去などの治療はできない。

MRCPでは、胆嚢と胆嚢管 cystic duct胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）、右・左肝管left hepatic duct左肝管（left hepatic duct）left hepatic duct（左肝管）、総肝管common hepatic duct総肝管（common hepatic duct）common hepatic duct（総肝管）、総胆管common bile duct (CBD)総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）、膵管、Oddi括約筋sphincter of Oddi Oddi括約筋（sphincter of Oddi）sphincter of Oddi（Oddi括約筋） のあたり、十二指腸のC字ループを1枚で追える。シーケンスの詳細はMRIの基礎を参照。

4.4 胆管拡張：総胆管結石の間接的なしるし

総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） そのものが見えなくても、上流の胆管が拡張していれば閉塞を疑う（閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸））。

flowchart TD
    A["右上腹部痛"] --> B["腹部超音波"]
    B -->|"胆石＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Murphy sign'>Murphy徴候</span><br>壁肥厚"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholecystitis'>急性胆嚢炎</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct stones'>総胆管結石</span>・<br>閉塞を疑う"]
    B -->|"陰性・不明瞭"| E["MRCPを含むMRI<br>または造影CT"]
    C -->|"膿瘍・穿孔を疑う"| F["造影CT"]
    D --> G["MRCPで結石と<br>閉塞部位を確認"]
    G -->|"治療が必要"| H["ERCPで結石除去"]

4.5 初期画像の推奨

右上腹部痛で胆道疾患 biliary disease 胆道疾患（biliary disease） biliary disease（胆道疾患） を疑う初期画像（ACR、2022年改訂）⁶：

超音波が陰性・不明瞭なら、MRCPを含むMRIか造影CTへ進む。発熱や白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） があれば胆道シンチグラフィ hepatobiliary scintigraphy 胆道シンチグラフィ（hepatobiliary scintigraphy） hepatobiliary scintigraphy（胆道シンチグラフィ） も候補になり、無石胆嚢炎acalculous cholecystitis 無石胆嚢炎（acalculous cholecystitis）acalculous cholecystitis（無石胆嚢炎） を疑うときは胆道シンチグラフィ hepatobiliary scintigraphy 胆道シンチグラフィ（hepatobiliary scintigraphy） hepatobiliary scintigraphy（胆道シンチグラフィ） が中心になる⁶。シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） の原理は核医学を参照。

画像で確かめる

• EI-09-06 胆石を伴う胆嚢炎：発熱・悪心・強い右上腹部痛。コンベックス探触子convex transducer コンベックス探触子（convex transducer）convex transducer（コンベックス探触子） （3.5〜5 MHz）の右肋骨弓下走査 right subcostal scan 右肋骨弓下走査（right subcostal scan） right subcostal scan（右肋骨弓下走査） で、胆嚢内に音響陰影 acoustic shadow 音響陰影（acoustic shadow） acoustic shadow（音響陰影） を伴う高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） （結石）があり、壁は厚く層状で浮腫状 boggy 浮腫状（boggy） boggy（浮腫状） である。縦断と横断の2方向で結石と壁の両方を確かめる。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

• EI-06-06 総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） （MRCP）：慢性の右上腹部痛。非造影unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影） のT2強調 T2-weighted imaging T2強調（T2-weighted imaging） T2-weighted imaging（T2強調） 横断像 axial image 横断像（axial image） axial image（横断像） と3D MRCPの冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） で、白い液体で満たされた総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） の中に黒い充填欠損 filling defect 充填欠損（filling defect） filling defect（充填欠損） （結石）がある。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

5. びまん性の腹痛と腹部膨満：イレウス

想定する場面：びまん性に強くなる腹痛と腹部膨満、3日間の便秘、嘔吐2回、発熱なし（イレウス・腸閉塞、腹部膨満）。

5.1 画像で答えるべき問い

flowchart TD
    A["腸管の拡張を見つけた"] --> B{"機械的か<br>機能的（麻痺性）か"}
    B --> C{"小腸か大腸か"}
    C --> D{"原因は何か"}
    D --> E{"壊死はあるか<br>穿孔はあるか"}
    E --> F["手術か<br>保存的治療か"]

5.2 単純X線：拡張と鏡面像を拾う

胸部と腹部の単純X線（立位）で、拡張した腸管と鏡面像air-fluid level鏡面像（air-fluid level）air-fluid level（鏡面像）（ガスと液体の水平な境界）を探す（鏡面像air-fluid level鏡面像（air-fluid level）air-fluid level（鏡面像））。この症例では大腸が著しく拡張し、立位の腹部像で大きな鏡面像 air-fluid level 鏡面像（air-fluid level） air-fluid level（鏡面像） を作っていた。立位の胸部像でも、横隔膜の下に拡張した結腸のガスが見えることがある。

小腸と大腸の拡張の見分け方（位置・径・ひだ）はX線撮影の基礎の表で扱う。S状結腸軸捻転sigmoid volvulus S状結腸軸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸軸捻転） のコーヒー豆徴候coffee bean signコーヒー豆徴候（coffee bean sign）coffee bean sign（コーヒー豆徴候）も単純X線の所見である。

5.3 造影CT：部位と原因を突き止める

造影CTは、閉塞の部位と原因を決める検査である。冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）・矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） で拡張した腸管をたどり、拡張した腸管と拡張していない腸管の境目（移行部）で原因を探す。

⭐ 拡張していない正常な腸管が残っていれば、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） （麻痺性ではない）を強く示す。麻痺性イレウスParalytic ileus 麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス） では腸管が全体に一様に拡張する。

この症例では、左の鼠径管 inguinal canal 鼠径管（inguinal canal） inguinal canal（鼠径管） の中に腸管ループ bowel loop腸管ループ（bowel loop） bowel loop（腸管ループ）があり、左鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） の嵌頓が大腸イレウス large bowel obstruction 大腸イレウス（large bowel obstruction） large bowel obstruction（大腸イレウス） の原因だった（鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア））。

💡 小腸閉塞small bowel obstruction 小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞） のCTでは、液体で満たされて拡張した小腸ループ small bowel loop 小腸ループ（small bowel loop） small bowel loop（小腸ループ） が並び、ひだ（ケルクリングひだKerckring foldsケルクリングひだ（Kerckring folds）Kerckring folds（ケルクリングひだ））が壁から内腔へ横切る。ガスが少なく液体が多い閉塞では、単純X線で鏡面像 air-fluid level 鏡面像（air-fluid level） air-fluid level（鏡面像） が目立たないことがあり、CTのほうが確実である。

5.4 小腸追跡造影

口から造影剤を飲ませ、時間を追って腹部X線を撮る検査である（X線撮影の基礎）。

• 閉塞の程度と高さについて追加の情報が得られる。
• 部分閉塞partial obstruction部分閉塞（partial obstruction）partial obstruction（部分閉塞）・麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）・不完全閉塞incomplete obstruction 不完全閉塞（incomplete obstruction）incomplete obstruction（不完全閉塞） で使える。治療効果を持つことがある（水溶性造影剤water-soluble contrast medium 水溶性造影剤（water-soluble contrast medium）water-soluble contrast medium（水溶性造影剤） が閉塞の解除を助ける）⁸。
• 限界：検査に6〜24時間かかる。重症で飲めない患者には使えない。

撮影前・5分後・1時間後・3時間後と追うと、3時間たっても造影剤が大腸に届かず、拡張した小腸に留まるなら小腸イレウス small bowel obstruction 小腸イレウス（small bowel obstruction） small bowel obstruction（小腸イレウス） である。癒着性小腸閉塞adhesive small bowel obstruction 癒着性小腸閉塞（adhesive small bowel obstruction）adhesive small bowel obstruction（癒着性小腸閉塞） の保存的治療中は、水溶性造影剤water-soluble contrast medium 水溶性造影剤（water-soluble contrast medium）water-soluble contrast medium（水溶性造影剤） の投与24時間後の腹部X線で、造影剤が結腸に届いていれば閉塞の解除、届いていなければ保存的治療の失敗を強く示唆する⁸。

5.5 初期画像の推奨

急性発症の小腸閉塞 small bowel obstruction 小腸閉塞（small bowel obstruction） small bowel obstruction（小腸閉塞） 疑いの初期画像（ACR、2019年版）⁹：

💡 エンテログラフィenterographyエンテログラフィ（enterography）enterography（エンテログラフィ）・エンテロクリーシスは炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)） inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） や間欠的な閉塞の精査に向く撮り方で、急性の閉塞には向かない（CTの臨床応用 clinical applications臨床応用（clinical applications） clinical applications（臨床応用））。

5.6 腸管の超音波：腸壁の層構造、憩室炎、炎症性腸疾患

腸管の超音波は、まず腸壁の層構造を知ることから始まる。正常な腸壁は少なくとも2層がはっきり見え、明るい粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） （第3層）と暗い固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） （第4層）が目立つ。第2層は内腔の内容物に埋もれて見えにくい。この層構造が保たれているかどうかが、炎症や腫瘍の判断の出発点になる。

憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） の診断精度は、段階的圧迫法graded compression 段階的圧迫法（graded compression）graded compression（段階的圧迫法） の超音波で感度92%・特異度90%、CTで感度94%・特異度99%と、統合では有意差がない。ただしCTは他の疾患を見つけやすい（他疾患の同定の感度は超音波33〜78%、CT 50〜100%）ため、超音波で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ないときや鑑別が広いときにCTへ進む¹⁰。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） の超音波を感度85%・特異度84%とするが、研究ごとのばらつきが大きく、上のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （感度92%・特異度90%）を用いる。

左下腹部痛の鑑別は、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） のほか、腎結石・腎盂腎炎・（女性では）付属器炎と異所性妊娠 ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy） ectopic pregnancy（異所性妊娠）・大腸腫瘍colorectal tumor大腸腫瘍（colorectal tumor）colorectal tumor（大腸腫瘍）・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）・虚血性大腸炎ischemic colitis 虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎） である（炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）、大腸疾患）。

画像で確かめる

• EI-10-06 鼠径ヘルニア嵌頓incarcerated inguinal hernia 鼠径ヘルニア嵌頓（incarcerated inguinal hernia）incarcerated inguinal hernia（鼠径ヘルニア嵌頓） による機械的小腸イレウス mechanical small bowel obstruction機械的小腸イレウス（mechanical small bowel obstruction） mechanical small bowel obstruction（機械的小腸イレウス）：嘔吐・急性腹痛acute abdominal pain急性腹痛（acute abdominal pain）acute abdominal pain（急性腹痛）・鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） の腫れ。立位の腹部X線で、上腹部に径2〜3 cmの拡張した小腸ループ small bowel loop 小腸ループ（small bowel loop） small bowel loop（小腸ループ） が並び鏡面像 air-fluid level 鏡面像（air-fluid level） air-fluid level（鏡面像） を作る。大腸のガスは正常より少ない。「鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） の腫れ＋小腸イレウス small bowel obstruction小腸イレウス（small bowel obstruction） small bowel obstruction（小腸イレウス）」で、鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） まで画像を確かめる必要がある。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

• EI-11-06 卵巣癌のS状結腸浸潤による機械的大腸イレウス mechanical large bowel obstruction機械的大腸イレウス（mechanical large bowel obstruction） mechanical large bowel obstruction（機械的大腸イレウス）：骨盤腫瘍 pelvic tumor 骨盤腫瘍（pelvic tumor） pelvic tumor（骨盤腫瘍） の既往がある高齢女性。立位の腹部X線で、上行・横行・下行結腸descending colon 下行結腸（descending colon）descending colon（下行結腸） が大きく拡張し、径10〜15 cmに及ぶ大きな鏡面像 air-fluid level 鏡面像（air-fluid level） air-fluid level（鏡面像） がある。小腸のガスは少ない。EI-10-06と並べて、拡張の位置と径で小腸と大腸を見分ける。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

6. 消化管穿孔：腹腔内遊離ガス

消化管が破れると、腹腔内に漏れたガスが体の最も高い所に集まる（気腹pneumoperitoneum気腹（pneumoperitoneum）pneumoperitoneum（気腹）、消化性潰瘍）。

6.1 単純X線：多量の遊離ガスを拾う

撮り方と、左側臥位left lateral decubitus position 左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位） を選ぶ理由はX線撮影の基礎で扱う。

⚠️ 開腹・腹腔鏡手術laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） の後は、遊離ガスが正常所見として残る。従来「術後およそ1週間は正常」と教えられてきたが、術後30日以内に腹部CTを撮った344例では、遊離ガスは術後0〜6日で53%、7〜13日で41%、14〜20日で23%、21〜27日で13%に見られ、28〜30日では0%だった¹¹。1週間という目安は短すぎ、CTでは3週間近く残る例もある。術後の遊離ガスは、量が増えていくか、臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） （腹膜炎・発熱）を伴うかで縫合不全 anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak） anastomotic leak（縫合不全） を疑う。

6.2 CT：少量のガスまで拾う

• 空気は−1000 HUと非常に低いので、単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） でもはっきり見える（CT値CT attenuation value CT値（CT attenuation value）CT attenuation value（CT値） はCTの原理）。
• CTは単純X線よりはるかに感度が高い。肝の前面（腹壁の直下）や肝門部の小さな泡まで拾える。
• ⭐ 肺野条件lung window 肺野条件（lung window）lung window（肺野条件） で見る。腹部の軟部条件 soft-tissue window 軟部条件（soft-tissue window） soft-tissue window（軟部条件） では、脂肪と空気がどちらも黒くつぶれて小さな遊離ガスを見落とす。ウィンドウを広げると、脂肪（灰色）と空気（真っ黒）が分かれる。
• 消化性潰瘍の穿孔を疑うときは、まずCT、すぐにCTが使えなければ胸腹部の単純X線を行う¹²。

flowchart TD
    A["突然の強い腹痛<br>穿孔を疑う"] --> B{"CTがすぐ使えるか"}
    B -->|"はい"| C["CT<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung window'>肺野条件</span>で遊離ガスを探す"]
    B -->|"いいえ"| D["立位胸部X線<br>立てなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral position'>側臥位</span>"]
    D -->|"遊離ガスなし・疑いが続く"| C
    C --> E["ガスの位置・液体・<br>周囲の炎症で穿孔部位を推定"]
    A --> F{"最近の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical history'>手術歴</span>"}
    F -->|"あり"| G["術後の遊離ガスと区別<br>量の増加・腹膜炎の所見"]

画像で確かめる

• EI-02-01 潰瘍穿孔perforated ulcer 潰瘍穿孔（perforated ulcer）perforated ulcer（潰瘍穿孔） による腹腔内遊離ガス free intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air） free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）：突然の強い上腹部痛と嘔吐。立位PAupright posteroanterior projection 立位PA（upright posteroanterior projection）upright posteroanterior projection（立位PA） 胸部X線で両側の横隔膜の下に三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） の透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） がある。造影CTでは肝の凸面と肝門部に−1000 HUの遊離ガス、肝・脾の周囲に0 HUの液体がある。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

7. 心窩部痛：急性膵炎

想定する場面：長年の大量飲酒、強い心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）、血清リパーゼが基準値上限の4倍（急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎））。

7.1 診断は画像ではない

⭐ 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の診断は、臨床像と血液検査で行う。画像は必須ではない。 診断は3項目のうち2項目で下すが、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） の項目の書き方が日本と海外で違う。

この症例は強い心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） とリパーゼ4倍（基準値上限の3倍超）で、腹痛と膵酵素上昇 elevated pancreatic enzymes 膵酵素上昇（elevated pancreatic enzymes） elevated pancreatic enzymes（膵酵素上昇） の2項目をすでに満たす。

画像の役割は次の3つである。

1. 原因を探す：胆石・胆管拡張bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張） （胆石性膵炎gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） か）
2. 診断に迷うときに確かめる：病像が非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） なとき
3. 合併症を評価する：壊死、液体貯留、膿瘍、血管合併症vascular complication血管合併症（vascular complication）vascular complication（血管合併症）

7.2 早期（発症48〜72時間以内）：超音波

• 胆石・胆管拡張bile duct dilatation胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張）を早期に見つけられる。入院時に胆石性かどうかを調べるため超音波を行う¹⁴。
• ただし膵炎そのものへの感度は低い。腸管や胃のガス、肥満で膵が見えにくい。壊死の広がりは超音波では評価できない。
• 見えれば、炎症を起こした膵は正常より腫れて幅が広く、低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）になる。正常な膵は、脾静脈splenic vein 脾静脈（splenic vein）splenic vein（脾静脈） の前を細く弓なりに走る均一な帯として見える。

典型的な初発の膵炎で発症48〜72時間未満なら、初期画像として「通常適切」なのは腹部超音波だけである¹⁵。

7.3 造影CT：いつ、何のために撮るか

造影CTが必要になるのは、合併症（膿瘍、膵壊死pancreatic necrosis膵壊死（pancreatic necrosis）pancreatic necrosis（膵壊死）、血管合併症vascular complication血管合併症（vascular complication）vascular complication（血管合併症））を疑うときと、治療しても臨床状態がよくならないときである。これに加えて、日本では重症急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） で造影CTを早期に撮る（下の表）。

⚠️ 造影CTを撮る時期は、日本と海外の指針で異なる。 「最初の造影CTは72〜96時間後」とだけ覚えると、日本の標準（重症例は初療後3時間以内）とずれる。

💡 発症初期の造影CTで造影不良だった部分には、その後の血流改善で壊死に陥らないものがある。日本の指針は、早期のCT Gradeによる重症度判定 severity grading 重症度判定（severity grading） severity grading（重症度判定） のほかに、発症後4〜10日後の再評価が必要な場合もあるとしている。¹³

改訂アトランタ分類Revised Atlanta Classification 改訂アトランタ分類（Revised Atlanta Classification）Revised Atlanta Classification（改訂アトランタ分類） は、局所合併症を膵周囲液体貯留peripancreatic fluid collection膵周囲液体貯留（peripancreatic fluid collection）peripancreatic fluid collection（膵周囲液体貯留）・壊死（膵実質pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma）pancreatic parenchyma（膵実質） および膵周囲 peripancreatic膵周囲（peripancreatic） peripancreatic（膵周囲）、無菌性か感染性か）・仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）・被包化壊死walled-off necrosis被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）と定義する。重症度は、臓器不全も合併症もなければ軽症、一過性の臓器不全か局所合併症があれば中等症、48時間を超えて続く臓器不全があれば重症である¹⁶。つまり重症かどうかを分けるのは画像ではなく臓器不全の持続で、画像は局所合併症（中等症の根拠になる）の種類と広がりを示す。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric pain'>心窩部痛</span>＋<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>の上昇"] --> B["臨床で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>と診断<br>（画像は必須でない）"]
    B --> C["入院時に腹部超音波<br>胆石・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>を探す"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>・原因不明"| D["MRCP<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct stones'>総胆管結石</span>を探す"]
    B --> E{"重症・改善しない<br>合併症を疑う"}
    E -->|"はい"| F["造影CT<br>日本：重症例は初療後3時間以内<br>WSES：最初は発症72〜96時間後"]
    F --> G["壊死・液体貯留・<br>膿瘍・血腫の評価"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular complication'>血管合併症</span>"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>で<br>診断と塞栓術"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudocyst'>仮性嚢胞</span>・液体貯留は<br>超音波で経過観察"]

7.4 急性膵炎での各検査の役割

原因不明の膵炎では、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） の潜在結石を探すためにMRCPか超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を考える¹⁴。膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst 膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞） のCT値 CT attenuation value CT値（CT attenuation value） CT attenuation value（CT値） はCTの臨床応用 clinical applications臨床応用（clinical applications） clinical applications（臨床応用）、疾患の全体像は膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞）を参照。血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） と塞栓術は血管放射線医学 radiology放射線医学（radiology） radiology（放射線医学）で扱う。

7.5 膵疾患の超音波所見

膵は、門脈・脾静脈splenic vein脾静脈（splenic vein）splenic vein（脾静脈）・上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）・下大静脈・大動脈との位置関係を手がかりに探す。腸管ガスbowel gas 腸管ガス（bowel gas）bowel gas（腸管ガス） で見えないことも多いが、見えたときの所見は疾患ごとに異なる。

⭐ 主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） と総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） が両方とも拡張するダブルダクトサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） は、膵頭部の病変（腫瘍）が両方の管を一緒に閉塞していることを示す。無痛性黄疸painless jaundice 無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸） に拡張した胆嚢を伴うCourvoisier胆嚢とあわせて、膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） を疑う手がかりになる（膵腫瘍、膵疾患）。ただし、無痛性黄疸painless jaundice 無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸） の膵腫大では自己免疫性膵炎 autoimmune pancreatitis 自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis） autoimmune pancreatitis（自己免疫性膵炎） も鑑別に入る（閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸））。

画像で確かめる

• EI-14-03 急性壊死性膵炎acute necrotizing pancreatitis急性壊死性膵炎（acute necrotizing pancreatitis）acute necrotizing pancreatitis（急性壊死性膵炎）：発熱、背部へ放散する上腹部痛、アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・リパーゼの著明な上昇。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） と動脈相 arterial phase 動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相） の造影CTを並べて読む。膵は腫大し輪郭が不明瞭（造影CTの青矢印）。造影CTで膵頭部は造影される（生きた組織、黄矢印）が、体部・尾部は低吸収で造影されず壊死を示す。周囲の腸間膜脂肪 mesenteric fat 腸間膜脂肪（mesenteric fat） mesenteric fat（腸間膜脂肪） は脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） のため濃度が上がっている。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で肝の濃度が低い（脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝））ことも合わせて読む。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

8. 側腹部痛：尿路結石

想定する場面：尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） の既往がある86歳男性の、突然の左の背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） （尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症）、側腹部痛）。

8.1 低線量の単純CTが基準

• 尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） はCTではほぼすべて高吸収 high attenuation高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収）に写る。低線量low-dose 低線量（low-dose）low-dose（低線量） の単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） は感度・特異度とも高い基準検査reference standard基準検査（reference standard）reference standard（基準検査）で、低線量low-dose 低線量（low-dose）low-dose（低線量） （3 mSv未満）CTのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では統合感度 pooled sensitivity 統合感度（pooled sensitivity） pooled sensitivity（統合感度） 97%・特異度95%である¹⁷。感度95〜100%・特異度94〜96%という幅で示されることもあり、どちらも同じ水準を指している。
• 造影剤は結石と紛らわしいので最初は使わない。必要なら後から静注造影を追加できる（尿路の排泄相 excretory phase 排泄相（excretory phase） excretory phase（排泄相） はCTの臨床応用 clinical applications臨床応用（clinical applications） clinical applications（臨床応用））。
• CTでは、尿管内の高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） の結石と、その上流の集合管系collecting system 集合管系（collecting system）collecting system（集合管系） （腎盂・腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯））の拡張を同時に確かめる（水腎症）。

💡 単純X線はなぜ弱いか：結石が石灰化していても、①骨や腸管ガス bowel gas 腸管ガス（bowel gas） bowel gas（腸管ガス） と重なる（重積）、②静脈石 phlebolith 静脈石（phlebolith） phlebolith（静脈石） など周囲の他の石灰化と区別しにくい、③小さな結石は写らない。また尿酸結石 uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone） uric acid stone（尿酸結石） はX線を通しやすく単純X線に写りにくい。

⚠️ 単純X線の見逃しの多さは、「結石の30%を見落とす」と表現されることがあるが、非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） を基準にした現行の評価はもっと厳しく、単純X線の感度は全体で29%、5 mm以下の結石では8%にすぎない¹⁷。「約3割しか見つからない」と覚えるほうが実態に近い。

8.2 超音波

コンベックス探触子convex transducer コンベックス探触子（convex transducer）convex transducer（コンベックス探触子） （3〜5 MHz）で腎と膀胱を見る。

水腎症は拡張の程度で段階をつけて表す。模式図では、Ⅰ度＝正常（腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）・腎盂が拡張しない）→Ⅱ度＝軽度（腎盂が拡張）→Ⅲ度＝中等度（腎杯renal calyx 腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯） まで丸く拡張）→Ⅳ度＝高度（腎杯renal calyx 腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯） が大きく膨らみ、実質が薄くなる）の4段階で示される。

超音波の結石診断の精度は報告によって大きく異なる。救急外来のポイントオブケア超音波 point-of-care ultrasound, POCUS ポイントオブケア超音波（point-of-care ultrasound, POCUS） point-of-care ultrasound, POCUS（ポイントオブケア超音波） のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、統合感度pooled sensitivity 統合感度（pooled sensitivity）pooled sensitivity（統合感度） 70.2%・特異度75.4%と中等度にとどまったが、中等度以上の水腎症があれば特異度は94.4%と高い¹⁸。被ばくがないため、妊婦では超音波が最初の検査になる¹⁷。

8.3 各検査の位置づけ

尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） の既往がない、または遠い既往しかない急性側腹部痛の初期画像（ACR、2023年版）¹⁷：

画像で確かめる

• EI-09-04 尿管膀胱移行部ureterovesical junction (UVJ) 尿管膀胱移行部（ureterovesical junction (UVJ)）ureterovesical junction (UVJ)（尿管膀胱移行部） 結石と水腎症：若い患者の急性の強い左側腹部痛 left flank pain 左側腹部痛（left flank pain） left flank pain（左側腹部痛） と血尿。低線量low-dose 低線量（low-dose）low-dose（低線量） の単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） 冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） で、左の遠位尿管 distal ureter 遠位尿管（distal ureter） distal ureter（遠位尿管） の膀胱移行部に450〜500 HUの高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） （結石）があり、同じ側の腎盂が拡張している。結石から腎盂まで、尿管を上へたどって閉塞と拡張の対応を確かめる。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

• EI-12-04 急性腎盂腎炎acute pyelonephritis急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎）：発熱・側腹部痛・細菌尿。超音波で右腎は腫大し、中心部エコーcentral echo complex 中心部エコー（central echo complex）central echo complex（中心部エコー） の境界が不明瞭で、カラードプラcolor Doppler カラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ） で実質の血流が乏しい。動脈相arterial phase 動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相） の造影CTでは右腎が腫大し、斑状に造影が弱い。結石と同じ側腹部痛でも、発熱と細菌尿があれば腎の感染を考える（急性腎盂腎炎acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） と腎膿瘍 renal abscess腎膿瘍（renal abscess） renal abscess（腎膿瘍））。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

9. 外傷と血管性の急性腹症

1.2節の「命に関わる」側に並ぶ外傷と血管の病気も、画像の選び方の型が決まっている。

9.1 鈍的腹部外傷：FAST

外傷の迅速超音波評価focused assessment with sonography for trauma 外傷の迅速超音波評価（focused assessment with sonography for trauma）focused assessment with sonography for trauma（外傷の迅速超音波評価） （FAST）は、肝腎境界hepatorenal interface (Morison pouch) 肝腎境界（hepatorenal interface (Morison pouch)）hepatorenal interface (Morison pouch)（肝腎境界） （モリソン窩Morrison pouchモリソン窩（Morrison pouch）Morrison pouch（モリソン窩））・脾周囲perisplenic脾周囲（perisplenic）perisplenic（脾周囲）・骨盤（ダグラス窩pouch of Douglas (rectouterine pouch)ダグラス窩（pouch of Douglas (rectouterine pouch)）pouch of Douglas (rectouterine pouch)（ダグラス窩））・心嚢に液体（出血）を探す（手技は超音波実習、鈍的腹部外傷blunt abdominal trauma鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma）blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷））。

⚠️ FASTは陽性なら確定に強いが、陰性でも除外できない。腹腔内遊離液free intraperitoneal fluid 腹腔内遊離液（free intraperitoneal fluid）free intraperitoneal fluid（腹腔内遊離液） の統合感度 pooled sensitivity 統合感度（pooled sensitivity） pooled sensitivity（統合感度） は74%、特異度は98%である¹⁹。循環が安定していれば造影CTで臓器損傷と出血源を調べる。

• EI-02-05 鈍的外傷blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷） 後の腹腔内遊離液体 free intraperitoneal fluid 腹腔内遊離液体（free intraperitoneal fluid） free intraperitoneal fluid（腹腔内遊離液体） （FAST）：鈍的腹部外傷 blunt abdominal trauma鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma） blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷）。肝と右腎の間、脾の周囲、腸管ループbowel loop 腸管ループ（bowel loop）bowel loop（腸管ループ） の間、ダグラス窩pouch of Douglas (rectouterine pouch) ダグラス窩（pouch of Douglas (rectouterine pouch)）pouch of Douglas (rectouterine pouch)（ダグラス窩） に無エコー anechoic 無エコー（anechoic） anechoic（無エコー） の液体があり、腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） を疑う。複数の断面で液体を探すのがFASTの考え方である。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

9.2 腹部大動脈瘤破裂

急な腹痛・低血圧・拍動性腫瘤pulsatile mass 拍動性腫瘤（pulsatile mass）pulsatile mass（拍動性腫瘤） の三つがそろえば破裂を疑う（大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤））。CTの読み方と血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） は血管放射線医学 radiology放射線医学（radiology） radiology（放射線医学）で扱う。腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） も「命に関わる」側の疾患で、造影CTで評価する（腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血））。

• EI-15-04 腹部大動脈瘤破裂ruptured abdominal aortic aneurysm腹部大動脈瘤破裂（ruptured abdominal aortic aneurysm）ruptured abdominal aortic aneurysm（腹部大動脈瘤破裂）：急な腹痛・低血圧・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・拍動性腫瘤pulsatile mass 拍動性腫瘤（pulsatile mass）pulsatile mass（拍動性腫瘤） の高齢者。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で壁の石灰化（黄矢印）を伴う拡張した腹部大動脈瘤 abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA） abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） がある。静脈相venous phase 静脈相（venous phase）venous phase（静脈相） の造影CTでは、瘤内の低吸収の壁在血栓 mural thrombus 壁在血栓（mural thrombus） mural thrombus（壁在血栓） （青矢印）と、後腹膜の液体貯留（赤矢印）が見える。貯留液effusion 貯留液（effusion）effusion（貯留液） は造影後 postcontrast 造影後（postcontrast） postcontrast（造影後） に濃くなり（造影剤の血管外漏出 extravasation血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出））、平均60〜80 HUと新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） な血腫に合う。大きな血腫が右腎を腹側へ押している。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

9.3 左季肋部痛：脾の超音波所見

左上腹部left upper quadrant 左上腹部（left upper quadrant）left upper quadrant（左上腹部） 痛の原因は、脾・膵尾部pancreatic tail膵尾部（pancreatic tail）pancreatic tail（膵尾部）・脾彎曲部splenic flexure脾彎曲部（splenic flexure）splenic flexure（脾彎曲部）である。脾は長軸で見ると、横隔膜・左腎・腸管ガスbowel gas 腸管ガス（bowel gas）bowel gas（腸管ガス） の影が目印になる。

10. まとめ

• 単純X線：全体像、遊離ガス、腸管の鏡面像 air-fluid level 鏡面像（air-fluid level） air-fluid level（鏡面像） と拡張、異物。
• 超音波：胆石・腹腔内の遊離液などで優れた感度。被ばくがない。
• CT：ほぼすべての病態で高い感度。
• MRI：軟部組織の分解能は高いが、救急ではたいてい使えず、検査時間が長い。妊娠中・小児で役立つ。