皮膚むしり症

🧠 全体像：皮膚むしり症 excoriation disorder 皮膚むしり症（excoriation disorder） excoriation disorder（皮膚むしり症） は、DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）-TRで強迫症および関連症群 obsessive-compulsive and related disorders 強迫症および関連症群（obsessive-compulsive and related disorders） obsessive-compulsive and related disorders（強迫症および関連症群） に分類される独立した精神疾患である。抜毛症trichotillomania 抜毛症（trichotillomania）trichotillomania（抜毛症） と並ぶ身体集中反復行動 body-focused repetitive behavior 身体集中反復行動（body-focused repetitive behavior） body-focused repetitive behavior（身体集中反復行動） の代表で、強迫観念obsession 強迫観念（obsession）obsession（強迫観念） に駆られて行われる強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）の強迫行為 compulsion 強迫行為（compulsion） compulsion（強迫行為） とは異なり、緊張の高まりとそれに続く一時的な解放感・満足感という習慣・衝動制御の回路が中心にある。診断の核心は、皮膚病変を伴う反復的な皮膚むしりに加えて、中止・減量を繰り返し試みながら果たせないことであり、他の医学的疾患・精神疾患で説明される場合は除外する。治療の第一選択は習慣逆転法 habit reversal training 習慣逆転法（habit reversal training） habit reversal training（習慣逆転法） を中心とした行動療法で、薬物療法ではN-アセチルシステイン N-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC） N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） が近年の主な選択肢として位置づけられ、SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）の効果は限定的である。

位置づけと疫学

DSM-5（2013年）で初めて独立した診断カテゴリとして採用され、抜毛症trichotillomania抜毛症（trichotillomania）trichotillomania（抜毛症）・強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） との臨床像の重なりから「強迫症および関連症群obsessive-compulsive and related disorders強迫症および関連症群（obsessive-compulsive and related disorders）obsessive-compulsive and related disorders（強迫症および関連症群）」に位置づけられた。有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は1.4〜5.4%と報告されている¹²。ある症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） のコホートでは76%が女性で、思春期に発症する傾向がある一方、平均診断年齢は49±16歳と受診・診断が遅れやすいことが示された²¹。

⭐ 強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） との併存が多い。 同コホートでは皮膚むしり症 excoriation disorder 皮膚むしり症（excoriation disorder） excoriation disorder（皮膚むしり症） が強迫症 obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD） obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） 併存のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） 増加と関連していた（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 28.48、95%信頼区間1.68〜481.75）が、症例数が少なく区間は広い²。気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）・不安症の併存も一般的で、対象患者の74%が少なくとも1つの精神疾患を併存していたと報告されている²¹。抜毛症trichotillomania 抜毛症（trichotillomania）trichotillomania（抜毛症） をはじめとする他の身体集中反復行動 body-focused repetitive behavior 身体集中反復行動（body-focused repetitive behavior） body-focused repetitive behavior（身体集中反復行動） とも密接に関連すると考えられている³。

病態

⭐ 強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） とは機序が異なる。 強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） の強迫行為 compulsion 強迫行為（compulsion） compulsion（強迫行為） が「侵入する強迫観念 obsession 強迫観念（obsession） obsession（強迫観念） を打ち消す」ために行われるのに対し、皮膚むしり症excoriation disorder 皮膚むしり症（excoriation disorder）excoriation disorder（皮膚むしり症） の皮膚むしりは思考ではなく、緊張・不安・退屈といった内的状態や、皮膚のわずかな不整・感覚への反応として生じる。むしる行為は緊張を一時的に解放し満足感をもたらすため、負の強化negative reinforcement 負の強化（negative reinforcement）negative reinforcement（負の強化） を受けて習慣として固定化される。この点は抜毛症 trichotillomania 抜毛症（trichotillomania） trichotillomania（抜毛症） の病態とよく対応する。

flowchart TD
    A["緊張・不安・退屈、または皮膚の些細な不整・感覚"] --> B["皮膚をむしりたい衝動"]
    B --> C["皮膚むしり行為"]
    C --> D["緊張の解放・一時的な満足感"]
    D --> E["行為が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative reinforcement'>負の強化</span>を受ける"]
    E --> A
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='habit reversal training'>習慣逆転法</span>"] --> G["むしりに先立つ感覚・状況への気づきを高める"]
    G --> H["むしりと両立しない代替行動に置き換える"]
    H --> I["衝動と行為の結びつきを弱める"]

💡 無意識unconscious 無意識（unconscious）unconscious（無意識） のうちに行われる自動型と、緊張・不安を意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に紛らわせる集中型があり、同一患者に両方が混在することが多い。この点も抜毛症 trichotillomania 抜毛症（trichotillomania） trichotillomania（抜毛症） と共通する。

臨床像・診断

DSM-5の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は次の5点である（基準文言はDSM-5-TRでも同一）³。

1. 反復的な皮膚むしりにより皮膚病変を生じている。
2. 皮膚むしりを減らす・やめようと繰り返し試みている。
3. 臨床的に著しい苦痛、または社会・職業などの機能障害を生じている。
4. 物質（コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） 等）の生理学的作用や他の医学的疾患（疥癬scabies疥癬（scabies）scabies（疥癬）など）によらない。
5. 他の精神疾患でよりよく説明されない（身体醜形症body dysmorphic disorder身体醜形症（body dysmorphic disorder）body dysmorphic disorder（身体醜形症）における外見上の欠点を除去する目的の行為、精神病性障害psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害） における妄想 delusion妄想（delusion） delusion（妄想）・触覚幻覚tactile hallucination 触覚幻覚（tactile hallucination）tactile hallucination（触覚幻覚） などを除外する）。

四肢・体幹など自分の手が届く範囲に病変が生じやすく、患者は衣服や化粧で隠そうとすることが多い。皮膚むしりは無意識 unconscious 無意識（unconscious） unconscious（無意識） に行われることも、意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） に行われることもあり、器具（ピンセット・針など）を用いる例もある。

鑑別

治療

⭐ 習慣逆転法habit reversal training 習慣逆転法（habit reversal training）habit reversal training（習慣逆転法） を中心とした行動療法が第一選択で、薬物療法単独を治療の中心にしない。

⚠️ 皮膚むしりは意思の弱さではなく、緊張や退屈を一時的に和らげる学習された行動である。非難・叱責は恥や隠蔽行動を強め、受診・治療継続を妨げる。

⚠️ 慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な皮膚むしりは皮膚バリアの破綻を通じて細菌性皮膚感染症bacterial skin infections 細菌性皮膚感染症（bacterial skin infections）bacterial skin infections（細菌性皮膚感染症） （伝染性膿痂疹impetigo伝染性膿痂疹（impetigo）impetigo（伝染性膿痂疹）・毛包炎folliculitis毛包炎（folliculitis）folliculitis（毛包炎）・せつfuruncleせつ（furuncle）furuncle（せつ）・よう）の入り口になりうる。皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） 的な創部評価と、必要に応じた抗菌薬治療を並行する。

まとめ

• 皮膚むしり症excoriation disorder 皮膚むしり症（excoriation disorder）excoriation disorder（皮膚むしり症） はDSM-5-TRで強迫症および関連症群 obsessive-compulsive and related disorders 強迫症および関連症群（obsessive-compulsive and related disorders） obsessive-compulsive and related disorders（強迫症および関連症群） に分類される独立疾患で、緊張‐解放の習慣行動という点で強迫症 obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD） obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） とは機序が異なり、抜毛症trichotillomania 抜毛症（trichotillomania）trichotillomania（抜毛症） と病態が対応する。
• 診断は皮膚病変を伴う反復的な皮膚むしり、中止・減量の繰り返す試みの失敗、臨床的苦痛・機能障害、医学的疾患・他の精神疾患で説明されないことの5基準による。
• 強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） との併存が多く、気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）・不安症の併存も一般的である。
• 治療の第一選択は習慣逆転法 habit reversal training 習慣逆転法（habit reversal training） habit reversal training（習慣逆転法） を中心とした行動療法で、N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） がプラセボ対照試験で有意な効果を示し薬物療法の中心的選択肢となっている一方、SSRIの効果は限定的である。
• 慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な皮膚むしりは細菌性皮膚感染症 bacterial skin infections 細菌性皮膚感染症（bacterial skin infections） bacterial skin infections（細菌性皮膚感染症） の入り口になりうるため、皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） 的評価を並行する。