卵巣子宮内膜症

🧠 全体像：卵巣子宮内膜症 ovarian endometriosis 卵巣子宮内膜症（ovarian endometriosis） ovarian endometriosis（卵巣子宮内膜症） は、子宮内膜腺endometrial gland 子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺） と内膜間質が卵巣内に存在し、反復出血によってヘモジデリン沈着 hemosiderin deposition ヘモジデリン沈着（hemosiderin deposition） hemosiderin deposition（ヘモジデリン沈着） と線維化を生じる病態である。古い血液を含む内膜症性嚢胞 endometriotic cyst 内膜症性嚢胞（endometriotic cyst） endometriotic cyst（内膜症性嚢胞） は「チョコレート嚢胞chocolate cystチョコレート嚢胞（chocolate cyst）chocolate cyst（チョコレート嚢胞）」と呼ばれる。

成立

単一の機序では説明できず、月経血menstrual blood 月経血（menstrual blood）menstrual blood（月経血） 逆流と着床、体腔上皮化生coelomic metaplasia体腔上皮化生（coelomic metaplasia）coelomic metaplasia（体腔上皮化生）、リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）・血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）、幹細胞などが組み合わさると考えられる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menstrual blood'>月経血</span>逆流・化生・播種など"] --> B["卵巣内に子宮内膜様組織"]
    B --> C["ホルモン周期に反応"]
    C --> D["反復出血"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemosiderin'>ヘモジデリン</span>貪食<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histiocyte'>組織球</span>"]
    D --> F["線維化・癒着"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometriotic cyst'>内膜症性嚢胞</span>"]
    F --> G

肉眼・組織像

診断の基本は子宮内膜腺 endometrial gland子宮内膜腺（endometrial gland） endometrial gland（子宮内膜腺）・間質の確認だが、陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） 病変ではその一方が目立たず、出血・ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン）・線維化と臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） を統合する。

症状と合併症

💡 リスク上昇は「組織型を選んで」起こる。 13の症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） を統合した解析（対照13,226人、浸潤癌7,911人）では、子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） 既往は明細胞癌 clear cell carcinoma 明細胞癌（clear cell carcinoma） clear cell carcinoma（明細胞癌） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 3.05（95%CI 2.43–3.84、明細胞癌clear cell carcinoma 明細胞癌（clear cell carcinoma）clear cell carcinoma（明細胞癌） の20.2%が既往あり対して対照6.2%）と有意に関連したが、関連は全組織型に一様ではなく組織型特異的だった¹。症例対照研究case-control study 症例対照研究（case-control study）case-control study（症例対照研究） が出すのは相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） なので、子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） が生殖年齢女性の約10%（世界で約1億9000万人）に及ぶ頻度の高い病態であることと合わせて読む²³。

💡 分子的な橋渡しはARID1A。 卵巣明細胞癌 clear cell carcinoma 明細胞癌（clear cell carcinoma） clear cell carcinoma（明細胞癌） 119例の46%、類内膜癌endometrioid carcinoma 類内膜癌（endometrioid carcinoma）endometrioid carcinoma（類内膜癌） 33例の30%にARID1A体細胞変異 somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異） が認められる一方、高異型度漿液性癌high-grade serous carcinoma, HGSC 高異型度漿液性癌（high-grade serous carcinoma, HGSC）high-grade serous carcinoma, HGSC（高異型度漿液性癌） 76例では1例も認められなかった⁴。ARID1AはSWISWI（susceptibility-weighted imaging）–SNFクロマチン再構成複合体 chromatin remodeling complex クロマチン再構成複合体（chromatin remodeling complex） chromatin remodeling complex（クロマチン再構成複合体） の構成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） 子BAF250aをコードし、その蛋白消失は明細胞癌 clear cell carcinoma明細胞癌（clear cell carcinoma） clear cell carcinoma（明細胞癌）・類内膜癌endometrioid carcinoma 類内膜癌（endometrioid carcinoma）endometrioid carcinoma（類内膜癌） という組織型と強く相関する⁴。2例では腫瘍とそれに連続する異型内膜症の両方に変異とBAF250a消失が見られ、離れた内膜症病変には見られなかった——これが「ARID1A変異は癌化の早期事象」と推測される根拠である⁴。免疫染色でBAF250aを見る際は、内膜症性嚢胞endometriotic cyst 内膜症性嚢胞（endometriotic cyst）endometriotic cyst（内膜症性嚢胞） に接した異型上皮を狙う。

⚠️ 内膜症性嚢胞endometriotic cyst 内膜症性嚢胞（endometriotic cyst）endometriotic cyst（内膜症性嚢胞） の存在を直ちに癌とみなさない。ドライバー変異driver mutation ドライバー変異（driver mutation）driver mutation（ドライバー変異） の存在そのものは悪性の証明にならず、深部浸潤deep invasion 深部浸潤（deep invasion）deep invasion（深部浸潤） 型子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） 39病変の26%がARID1A・PIK3CA・KRAS・PPP2R1Aのいずれかのドライバー変異 driver mutation ドライバー変異（driver mutation） driver mutation（ドライバー変異） を有していたにもかかわらず、この病型は悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） のリスクがほぼ無いとされている²。一方、閉経後、新規の充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） 結節、急速な増大、不整な造影部があれば悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） を含めて評価する。

診断と治療

flowchart TD
    A["月経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span>・不妊・卵巣嚢胞"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>・診察・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>"]
    B --> C{"悪性を疑う所見または診断不確実"}
    C -->|"なし"| D["鎮痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hormone therapy, HT'>ホルモン療法</span>を個別化"]
    C -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・専門評価・手術を検討"]
    D --> F["疼痛・妊孕性希望・再発を追跡"]
    E --> G["病理で腺・間質・出血を確認"]

治療は疼痛、年齢、妊孕性希望、病変部位、再発歴に応じ、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）、複合ホルモン製剤、プロゲスチンprogestinプロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン）、GnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）関連薬、手術を選ぶ。子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） は不妊・倦怠感・多部位疼痛などを伴う多系統疾患であり、治療しても症状の遷延・再発がよくみられるため、個別化された多面的・多職種の管理が望ましい³。卵巣予備能ovarian reserve 卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能） への影響を考え、内膜症性嚢胞endometriotic cyst 内膜症性嚢胞（endometriotic cyst）endometriotic cyst（内膜症性嚢胞） を一律に手術しない。詳しくは 子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） と子宮腺筋症 adenomyosis子宮腺筋症（adenomyosis） adenomyosis（子宮腺筋症） を参照する。

まとめ

• 卵巣内の子宮内膜腺 endometrial gland子宮内膜腺（endometrial gland） endometrial gland（子宮内膜腺）・間質と反復出血が診断の軸である。
• ヘモジデリンhemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン） 貪食組織球 histiocyte組織球（histiocyte） histiocyte（組織球）、線維化、癒着が陳旧性 old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)） old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） 病変を示す。
• 疼痛と不妊が重要で、治療は妊孕性希望を含めて個別化する。
• 明細胞癌clear cell carcinoma明細胞癌（clear cell carcinoma）clear cell carcinoma（明細胞癌）・類内膜癌endometrioid carcinoma 類内膜癌（endometrioid carcinoma）endometrioid carcinoma（類内膜癌） との関連はあるが、内膜症自体を癌と扱わない。