膀胱痛

🧠 全体像：「膀胱が痛い」という訴えは、痛みの強さや持続期間よりも「随伴する尿路症状のパターン」が鑑別の起点になる。発熱・排尿時痛dysuria 排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛） を伴う急性の痛みなら感染症を、頻尿・尿意亢進urinary urgency 尿意亢進（urinary urgency）urinary urgency（尿意亢進） を伴う慢性の痛みなら間質性膀胱炎 interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis） interstitial cystitis（間質性膀胱炎）/膀胱痛症候群IC/BPS 膀胱痛症候群（IC/BPS）IC/BPS（膀胱痛症候群） を、そして痛みの有無にかかわらず血尿を伴うなら悪性腫瘍を、それぞれ主軸に据えて考える。「膀胱痛があるから感染症・結石だろう」と決めつけて悪性腫瘍の評価を省略しないことが、このノートで最も外しやすいポイントである¹。

定義と用語の整理

膀胱痛は、恥骨上部suprapubic region恥骨上部（suprapubic region）suprapubic region（恥骨上部）・下腹部に感じられ、典型的には膀胱の充満で増悪し排尿で軽快する痛みを指す。単発の急性エピソードか、6週間を超えて反復・持続する慢性の痛みかで、想定すべき疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） が大きく変わる²。

⭐ 間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）/膀胱痛症候群IC/BPS 膀胱痛症候群（IC/BPS）IC/BPS（膀胱痛症候群） の診断で採用されているSUFUの定義は「膀胱に関連すると認識される不快な感覚（疼痛・圧迫感・不快感）で、6週間を超える下部尿路症状 lower urinary tract symptoms 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms） lower urinary tract symptoms（下部尿路症状） を伴い、感染症その他の明らかな原因がないもの」である²。この定義そのものが除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） の枠組みになっている——感染症・結石・悪性腫瘍など他の原因を除外して初めてIC/BPSと呼べる。

病態生理

flowchart TD
    A["膀胱痛"] --> B["①炎症・感染<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urothelium'>尿路上皮</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>）"]
    A --> C["②機械的刺激<br>（結石・充満・腫瘍占拠）"]
    A --> D["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urothelium'>尿路上皮</span>バリア障害＋<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='IC/BPS'>知覚過敏</span>"]
    A --> E["④化学的・薬剤性障害<br>（代謝物による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urothelium'>尿路上皮</span>傷害）"]
    B --> F["急性の痛み、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysuria'>排尿時痛</span>・頻尿を伴う"]
    C --> G["疝痛様の激痛、血尿を伴いやすい"]
    D --> H["慢性・反復性の痛み、<br>充満で増悪し排尿で軽快"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='causative agent'>原因物質</span>への曝露に一致した発症"]

①炎症・感染：尿路感染症では尿路上皮 urothelium 尿路上皮（urothelium） urothelium（尿路上皮） への細菌感染そのものが急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を起こし、排尿時痛dysuria排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛）・頻尿と並んで膀胱痛（恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛））を来す。

②機械的刺激：膀胱内の結石や、腫瘍による内腔占拠・伸展刺激が痛みを生む。尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）が膀胱頸部 bladder neck膀胱頸部（bladder neck） bladder neck（膀胱頸部）・尿管口ureteral orifice 尿管口（ureteral orifice）ureteral orifice（尿管口） 付近に嵌頓すると疝痛様の激痛を来しやすい。

③尿路上皮 urothelium 尿路上皮（urothelium） urothelium（尿路上皮） バリア障害＋知覚過敏 hyperesthesia知覚過敏（hyperesthesia） hyperesthesia（知覚過敏）：間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）/膀胱痛症候群bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群）では、尿路上皮urothelium 尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮） のバリア機能 barrier function バリア機能（barrier function） barrier function（バリア機能） （GAG層glycosaminoglycan (GAG) layerGAG層（glycosaminoglycan (GAG) layer）glycosaminoglycan (GAG) layer（GAG層））の障害と知覚神経 sensory nerve 知覚神経（sensory nerve） sensory nerve（知覚神経） の感作が組み合わさり、膀胱の充満そのものが痛み刺激として増幅されると考えられている。ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） を伴う表現型と、伴わない骨盤底型 pelvic floor phenotype骨盤底型（pelvic floor phenotype） pelvic floor phenotype（骨盤底型）・全身型では病態の重心が異なる²。

④化学的・薬剤性障害：シクロホスファミド cyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド）・イフォスファミドifosfamide イフォスファミド（ifosfamide）ifosfamide（イフォスファミド） の代謝物（アクロレインacroleinアクロレイン（acrolein）acrolein（アクロレイン））が尿路上皮 urothelium 尿路上皮（urothelium） urothelium（尿路上皮） を直接傷害する出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎）や、膀胱内注入intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入） 薬そのものへの刺激反応がこの機序にあたる。ジメチルスルホキシドdimethyl sulfoxide (DMSO)ジメチルスルホキシド（dimethyl sulfoxide (DMSO)）dimethyl sulfoxide (DMSO)（ジメチルスルホキシド）の膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） では、投与時反応としての膀胱痛が副作用の中で最も頻度が高く（30.6%）、必要に応じて投与前に局所麻酔剤 local anesthetic 局所麻酔剤（local anesthetic） local anesthetic（局所麻酔剤） を膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） して対応する³。💡 治療のために意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に尿路上皮 urothelium 尿路上皮（urothelium） urothelium（尿路上皮） を刺激する薬剤があるという点で、④は他の3群と性質が異なる——原因を取り除けば消える痛みではなく、投与のたびに予期される痛みである。

緊急・見逃してはいけない疾患

危険度の高い順に並べる。

⚠️ 膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）・上部尿路悪性腫瘍upper urinary tract malignancy上部尿路悪性腫瘍（upper urinary tract malignancy）upper urinary tract malignancy（上部尿路悪性腫瘍）：痛みの有無で悪性腫瘍のリスクを判定してはならない。膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）を含む尿路悪性腫瘍 urinary tract malignancy, urologic malignancy 尿路悪性腫瘍（urinary tract malignancy, urologic malignancy） urinary tract malignancy, urologic malignancy（尿路悪性腫瘍） のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） は血尿の有無・程度と患者背景（年齢・喫煙歴等）で行うのが原則で、随伴症状（痛みの有無）でこの評価を省略しない¹。

⚠️ 腎盂腎炎・敗血症への進展：下部尿路の炎症が上行して腎盂腎炎に至ると、発熱・悪寒戦慄shaking chills悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄）・全身状態の急速な悪化を伴いうる。膀胱痛に発熱を伴う場合は上部尿路への進展を疑う。

⚠️ 尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） による閉塞と腎機能障害 renal impairment腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害）：単腎 solitary kidney 単腎（solitary kidney） solitary kidney（単腎） や両側性の結石で尿路が完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） すると急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） に至る。疝痛様の激痛が突然生じた場合は尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）による閉塞を考慮する。

（進行は緩やかだが見逃すと致命的）出血性膀胱炎 hemorrhagic cystitis 出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis） hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎） の遷延・尿路閉塞：高用量シクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） 等の投与後に生じる出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎）は、血餅blood clot 血餅（blood clot）blood clot（血餅） による尿路閉塞から腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） に進みうる。予防（メスナmesnaメスナ（mesna）mesna（メスナ）・大量輸液）が行われているかを確認する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["膀胱痛"] --> B{"血尿を伴うか"}
    B -->|"あり"| C["悪性腫瘍のリスク評価を必ず行う<br>（痛みの有無で除外しない）"]
    B -->|"なし"| D{"発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysuria'>排尿時痛</span>を伴うか"}
    D -->|"あり"| E["尿検査・尿培養<br>尿路感染症を疑う"]
    D -->|"なし"| F{"6週間を超えて反復・持続するか"}
    F -->|"あり"| G["感染症・結石・悪性腫瘍を除外<br>IC/BPSを検討"]
    F -->|"なし"| H["結石・薬剤性・術後変化などを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>で確認"]
    C --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>・画像検査へ"]
    E --> I
    G --> I
    H --> I

血尿の有無を最初に確認するのは、痛みという主観症状よりも血尿の有無・程度の方が悪性腫瘍のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） に直結するためである¹。発熱・排尿時痛dysuria 排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛） の有無で感染症を、6週間という期間で慢性化を判定し、いずれも当てはまらなければ薬剤・処置歴を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で拾う。

対症療法の考え方

膀胱痛そのものを抑える介入は、原因診断と緊急疾患の除外が終わった後に位置づける。

• 感染症が原因の場合：抗菌薬治療で炎症が治まれば痛みも軽快する。対症的な鎮痛は治療の完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） を助ける補助にとどめる。
• IC/BPSの場合：ハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） がなければ初期治療は非外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） とし、教育・セルフケアself-careセルフケア（self-care）self-care（セルフケア）・ストレス管理・徒手manual (by hand) 徒手（manual (by hand)）manual (by hand)（徒手） 的理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） などの非薬物療法 Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法）、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） （アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）・シメチジンcimetidineシメチジン（cimetidine）cimetidine（シメチジン）・ヒドロキシジンhydroxyzineヒドロキシジン（hydroxyzine）hydroxyzine（ヒドロキシジン）・ペントサンポリ硫酸pentosan polysulfateペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate）pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸））、膀胱内注入intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入） （DMSO・ヘパリン・リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン））を、段階（第1選択〜第6選択）に分けず、患者との共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） のもとで組み合わせて選ぶ（2022年改訂で従来の段階づけは廃止された）。ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） が確認された場合は、焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） （電気焼灼electrocautery 電気焼灼（electrocautery）electrocautery（電気焼灼） またはレーザー）やトリアムシノロン triamcinolone トリアムシノロン（triamcinolone） triamcinolone（トリアムシノロン） 局注 local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection） local (endoscopic) injection（局注） を行う²。
• 薬剤性（膀胱内注入intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入） 薬）の場合：ジメチルスルホキシドdimethyl sulfoxide (DMSO)ジメチルスルホキシド（dimethyl sulfoxide (DMSO)）dimethyl sulfoxide (DMSO)（ジメチルスルホキシド）のように投与そのものが痛みを起こす薬剤では、投与前の局所麻酔剤 local anesthetic 局所麻酔剤（local anesthetic） local anesthetic（局所麻酔剤） 注入で予防的に対応する³。
• 出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis 出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎） の場合：原因薬剤（シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） 等）の投与前からメスナ mesnaメスナ（mesna） mesna（メスナ）・大量輸液で予防することが治療の中心であり、発症後の対症的な鎮痛だけでは不十分である。

⚠️ 血尿を伴う膀胱痛に、原因検索を省略して鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） だけで対応してはならない。 痛みが軽快しても悪性腫瘍の評価が済んだことにはならない。

まとめ

• 膀胱痛の鑑別は、痛みの強さより随伴する尿路症状のパターン（血尿・発熱排尿時痛 dysuria排尿時痛（dysuria） dysuria（排尿時痛）・持続期間）で切り分ける。
• IC/BPSはSUFUの定義（6週間超・感染症等の除外）で診断する除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） であり、膀胱中心型bladder-centric phenotype膀胱中心型（bladder-centric phenotype）bladder-centric phenotype（膀胱中心型）・骨盤底型pelvic floor phenotype骨盤底型（pelvic floor phenotype）pelvic floor phenotype（骨盤底型）・全身型で病態の重心が異なる²。
• 病態生理は炎症・感染、機械的刺激、尿路上皮urothelium 尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮） バリア障害＋知覚過敏 hyperesthesia知覚過敏（hyperesthesia） hyperesthesia（知覚過敏）、化学的・薬剤性障害の4群で整理する。
• ⚠️ 血尿の有無・程度は痛みの有無にかかわらず悪性腫瘍のリスク評価に直結し、随伴症状で省略してはならない¹。腎盂腎炎への進展、結石による閉塞、出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis 出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎） の遷延も見逃してはいけない。
• 対症療法は原因診断の後に位置づけ、薬剤性の痛み（DMSO膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 等）には予防的な局所麻酔剤 local anesthetic 局所麻酔剤（local anesthetic） local anesthetic（局所麻酔剤） 注入で対応する³。