糸球体様出血

🧠 全体像：糸球体様出血 glomerulation 糸球体様出血（glomerulation） glomerulation（糸球体様出血） は、膀胱を水で圧を掛けて拡張したあとに脱気 evacuation of air 脱気（evacuation of air） evacuation of air（脱気） すると粘膜面 mucosal surface 粘膜面（mucosal surface） mucosal surface（粘膜面） に現れる点状の出血である。見た目は派手だが、実はこの所見自体には診断的な特異性が乏しい——多くの慢性膀胱刺激状態で起こりうるためで、間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）／膀胱痛症候群IC/BPS 膀胱痛症候群（IC/BPS）IC/BPS（膀胱痛症候群） に特異的なのはハンナ病変Hunner lesionハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変）のほうである。糸球体様glomeruloid 糸球体様（glomeruloid）glomeruloid（糸球体様） 出血を見つけたときに大事なのは「あるかないか」の二択ではなく、グレード（程度）と膀胱容量 bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity） bladder capacity（膀胱容量） を組み合わせて予後を推定することである。⚠️ 診断上の重みは資料によって大きく違う——日本の診療ガイドライン（2019年版）はこの所見を診断指標から外し¹、欧州EAU（2026年版）は病型分類の軸として使う²一方で、点状出血部の凝固は推奨していない³。

所見の定義

糸球体様glomeruloid 糸球体様（glomeruloid）glomeruloid（糸球体様） 出血は、膀胱を水圧で拡張したあと排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） する際に粘膜からみられる点状の出血で、粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） の血管が拡張の刺激で破綻して生じる血管の異常 vascular malformation異常（vascular malformation） vascular malformation（異常）として説明される⁴。日本の指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） 226の基準は、これを「約80 cmH₂Oで膀胱を拡張し内容液を排出する際にみられる粘膜からの点状出血」と定義している⁵。

💡 「排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 中の出血」と「点状出血」は、同じ現象を別の時点で見ている。 日本の診療ガイドライン（2019年版）は、拡張後の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 時に粘膜から垂れるように生じる五月雨状の出血を拡張後粘膜出血（MBAD）、排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 後に再び膀胱内容液を入れて観察したときにみえる既に止血した多数の出血点を点状出血（糸球体様glomeruloid 糸球体様（glomeruloid）glomeruloid（糸球体様） 出血）と呼び分けたうえで、「同じ現象を異なる時期に観察していると理解される」と説明している¹。

⚠️ 1回の観察だけで「所見なし」と判定しない。 拡張直後の最初の観察では粘膜が正常に見えても、いったん脱気 evacuation of air 脱気（evacuation of air） evacuation of air（脱気） してから再度観察すると、正常粘膜を背景に点状の毛細血管出血が現れることがある。英語の資料はこれを「反応性出血reactive hemorrhage反応性出血（reactive hemorrhage）reactive hemorrhage（反応性出血）」という別の名前で記載する⁴が、上記のとおり日本のガイドラインは排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 後の再観察でみえる出血点そのものを点状出血と定義している¹——名称が違うだけで同じ観察手順を指している可能性があるので、用語だけで別の所見と決めない。

モダリティと写り方

糸球体様glomeruloid 糸球体様（glomeruloid）glomeruloid（糸球体様） 出血は放射線画像ではなく、膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） 下の水圧拡張 cystoscopic hydrodistention水圧拡張（cystoscopic hydrodistention） cystoscopic hydrodistention（水圧拡張）という手技を通じてのみ確認できる所見である。麻酔下で膀胱を一定圧・一定時間拡張したあと内容液を排出し、粘膜面mucosal surface 粘膜面（mucosal surface）mucosal surface（粘膜面） を観察する。

程度は0〜3のグレードで記録される。486例を解析した台湾の単施設研究が用いた定義は「0＝なし、1＝膀胱壁の半分未満、2＝膀胱壁の半分を超える、3＝高度の滝状出血」で、同研究は全身麻酔下に80 cmH₂Oで10分間拡張してから緩徐に排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） する手順をとっている⁶。グレードが高いほど最大膀胱容量 bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity） bladder capacity（膀胱容量） は小さい（逆相関inverse correlation逆相関（inverse correlation）inverse correlation（逆相関））⁶。

⚠️ グレードの定義・採用範囲は資料ごとに同じではない。 ESSIC分類（EAU 2026年版が採用）が膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） 所見「2」として数えるのは grade 2〜3 の点状出血で、それより軽度のものは分類上の所見として採らない²。「点状出血あり」と書かれた記録を読むときは、どの基準のどのグレードを指しているかを確かめる。

診断上の位置づけ

同じ所見でも、どの文書を読んでいるかで扱いがはっきり違う。

⚠️ したがって「非ハンナ型」という語の射程は文書によって違う。 指定難病designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease）designated intractable disease（指定難病） 226の枠では点状出血のある群を指す診断名だが、診療ガイドライン2019年版ではその分類自体が廃され、2007年版のNHICは膀胱痛症候群 bladder pain syndrome 膀胱痛症候群（bladder pain syndrome） bladder pain syndrome（膀胱痛症候群） （BPS）に吸収されている¹（→間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）／膀胱痛症候群bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群））。

⚠️ 点状出血は「焼けば治る病変」ではない。 EAU 2026年版は、経尿道的Foley 経尿道的（Foley）Foley（経尿道的） な切除・凝固・レーザーを PBPS type 3C（ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） ＋生検陽性）に限って行うことを強い推奨として掲げる一方、本文で「点状出血部の凝固は推奨されない」と明記している³。ハンナ病変Hunner lesionハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変）を見つけたときの焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） と、点状出血を見つけたときの対応は別である。

リスクを上げる形態

「悪性所見」という意味でのリスクではなく、症状が重く治療反応が悪い集団を見分けるという文脈で、次の組み合わせが予後不良と関連する。

486例の後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） 解析では、糸球体様glomeruloid 糸球体様（glomeruloid）glomeruloid（糸球体様） 出血のグレードは最大膀胱容量 bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity） bladder capacity（膀胱容量） と有意に逆相関 inverse correlation 逆相関（inverse correlation） inverse correlation（逆相関） し（r=-0.403、P<0.001）、いずれも間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） 症状スコア symptom score 症状スコア（symptom score） symptom score（症状スコア） （ICSI）と有意に関連していた⁶。⭐ 糸球体様glomeruloid 糸球体様（glomeruloid）glomeruloid（糸球体様） 出血のグレードが高いことは、単独の異常所見としてではなく、膀胱容量bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity）bladder capacity（膀胱容量） 低下・症状スコアsymptom score 症状スコア（symptom score）symptom score（症状スコア） 悪化とセットになった「重症度の代理指標 surrogate endpoint代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標）」として読む。

⚠️ この数字をそのまま一般化しない。 台湾の単施設で水圧拡張を受けた患者の後ろ向き解析であり、転帰は自己申告のGlobal Response Assessmentが+2以上という主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） 指標、治療も抗炎症薬 anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬）・鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・ヒアルロン酸hyaluronic acid ヒアルロン酸（hyaluronic acid）hyaluronic acid（ヒアルロン酸） 膀胱内注入 intravesical instillation膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入）・ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） Aなど施設の治療手順に沿ったものである（ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） 例にはさらに電気焼灼 electrocautery電気焼灼（electrocautery） electrocautery（電気焼灼）・レーザー焼灼 ablation焼灼（ablation） ablation（焼灼）・膀胱部分切除などが加えられている）。また760 mLというカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） 自体の判別能 discriminative ability 判別能（discriminative ability） discriminative ability（判別能） は高くない（ROCROC（receiver operating characteristic）曲線下面積 area under the curve 曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積） 0.559、P=0.038）⁶。

評価の進め方

flowchart TD
    A["IC/BPSの精査で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>下水圧拡張を行う"] --> B["拡張後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>し粘膜を観察"]
    B --> C{"点状出血（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomeruloid'>糸球体様</span>出血）を認めるか"}
    C -->|"直後は所見なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='evacuation of air'>脱気</span>後に再観察<br>反応性出血の有無を確認"]
    C -->|"あり"| E["グレード0〜3を記録<br>分布の広さと出血の強さ"]
    D --> C
    E --> F["最大<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder capacity'>膀胱容量</span>・ICSIとあわせて評価"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hunner lesion'>ハンナ病変</span>を伴うか"}
    G -->|"あり"| H["ハンナ型として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triamcinolone'>トリアムシノロン</span>を検討"]
    G -->|"なし"| I["グレード・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder capacity'>膀胱容量</span>に応じた重症度として<br>経過観察・治療調整<br>点状出血部そのものは凝固しない"]

紛らわしいもの

• ハンナ病変Hunner lesionハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変）との違いが最重要。 糸球体様glomeruloid 糸球体様（glomeruloid）glomeruloid（糸球体様） 出血は非特異的で、IC/BPS以外の慢性膀胱刺激状態でも起こりうる。IC/BPSに特異的・診断的な膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） 所見はハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） だけであり、糸球体様glomeruloid 糸球体様（glomeruloid）glomeruloid（糸球体様） 出血が単独であることは診断を確定しない⁴。
• 点状出血の「グレードが低い」は「正常」ではない。 グレード0〜1でも症状があれば疾患は否定されない。⚠️ 逆に、点状出血が無いことも診断の否定にならない——ハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） のないIC/BPSは膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） 所見に乏しいのが普通で、日本の診療ガイドラインは点状出血を診断指標から外し、診断目的の水圧拡張検査は症例を選んで行うとしている¹（→間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）／膀胱痛症候群bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群））。
• 「点状出血を認めた＝指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） 226の対象」ではない。 指定難病designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease）designated intractable disease（指定難病） 226の検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） はハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） のみで、点状出血だけの症例は間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） （非ハンナ型）として助成の対象外になる⁵。
• 直後の観察だけで「所見なし」と判定しない。 排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 直後には見えず、脱気evacuation of air脱気（evacuation of air）evacuation of air（脱気）・再観察で初めて出血点が現れることがある（資料によっては反応性出血と呼ぶ）⁴¹。

まとめ

• 糸球体様glomeruloid 糸球体様（glomeruloid）glomeruloid（糸球体様） 出血は、膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） 下水圧拡張後にみられる点状の粘膜出血で、粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） 血管の破綻という非特異的な血管異常を反映する。排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 中の五月雨状の出血（MBAD）と点状出血は、同じ現象を別の時点で見たものと説明される。
• 直後の観察で所見がなくても、脱気evacuation of air脱気（evacuation of air）evacuation of air（脱気）・再観察で初めて出血点が現れることがある——1回の観察で判定しない。
• IC/BPSに特異的・診断的なのはハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） のみで、糸球体様glomeruloid 糸球体様（glomeruloid）glomeruloid（糸球体様） 出血は他の慢性膀胱刺激状態でも起こりうる非特異的所見である。
• 診断上の扱いは文書ごとに違う——指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） 226では点状出血のみの例を「間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） （非ハンナ型）」として助成の対象外とし、日本の診療ガイドライン2019年版は点状出血を診断指標から外し、EAU/ESSICはgrade 2〜3を病型分類の軸「2」として使う。
• 点状出血部の凝固は推奨されない（EAU 2026年版）。焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）・切除の適応はハンナ病変 type 3C ハンナ病変（type 3C） type 3C（ハンナ病変） に限られる。
• 程度は0〜3のグレード（0＝なし／1＝膀胱壁の半分未満／2＝半分超／3＝高度の滝状出血）で記録し、グレードが高いほど最大膀胱容量 bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity） bladder capacity（膀胱容量） が小さく症状スコア symptom score 症状スコア（symptom score） symptom score（症状スコア） （ICSI）も悪化する傾向にある。治療転帰は「グレード0〜1・容量760 mL以上」の群が最も良好（64.2%）、「ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） あり」の群が最も不良（36.8%）で、その間の3群に有意差はない。