骨格筋・平滑筋腫瘍

🧠 全体像：骨格筋腫瘍 skeletal muscle tumors骨格筋腫瘍（skeletal muscle tumors） skeletal muscle tumors（骨格筋腫瘍）・平滑筋腫瘍smooth muscle tumors 平滑筋腫瘍（smooth muscle tumors）smooth muscle tumors（平滑筋腫瘍） とも良性/悪性の対比構造で理解する——横紋筋腫 Rhabdomyoma 横紋筋腫（Rhabdomyoma） Rhabdomyoma（横紋筋腫） 瘍は良性の横紋筋腫 Rhabdomyoma 横紋筋腫（Rhabdomyoma） Rhabdomyoma（横紋筋腫） より悪性の横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）（小児軟部肉腫の第1位）がはるかに重要、平滑筋腫瘍smooth muscle tumors 平滑筋腫瘍（smooth muscle tumors）smooth muscle tumors（平滑筋腫瘍） は逆に良性の平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） （女性で最多の良性腫瘍）が圧倒的多数で、平滑筋肉腫leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） は平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） からの転化ではなくde novoに生じる点が試験で問われやすい。

骨格筋腫瘍

A）横紋筋腫（良性）

• 骨格筋分化を示す稀な良性腫瘍。
• 心臓型と心臓外型に大別され、心臓外型はさらに3亜型に分かれる¹：
  • 成人型：頭頸部（口腔・咽頭など）。
  • 胎児型fetal type胎児型（fetal type）fetal type（胎児型）：頭頸部に好発し、とくに3歳未満の小児に多い。
  • 性器型：外陰腟部。
• 心臓横紋筋腫 Rhabdomyoma横紋筋腫（Rhabdomyoma） Rhabdomyoma（横紋筋腫）（心臓型）は結節性硬化症Tuberous sclerosis結節性硬化症（Tuberous sclerosis）Tuberous sclerosis（結節性硬化症）と関連する。心臓外型の「胎児型fetal type胎児型（fetal type）fetal type（胎児型）」とは別の区分であり、「胎児型fetal type 胎児型（fetal type）fetal type（胎児型） ＝心臓」と覚えない。
• 組織像：高分化、豊富な好酸性細胞acidophil 好酸性細胞（acidophil）acidophil（好酸性細胞） 質＋横紋をもつ大きな円形・多角形細胞。

B）横紋筋肉腫（悪性）

• 間葉由来の悪性骨格筋腫瘍 skeletal muscle tumors骨格筋腫瘍（skeletal muscle tumors） skeletal muscle tumors（骨格筋腫瘍）。
• 小児の軟部肉腫の第1位²、通常は20歳未満。
• 部位：頭頸部、泌尿生殖路、後腹膜、四肢。
  • 胎児型fetal type 胎児型（fetal type）fetal type（胎児型） 亜型 ＝ ぶどう状肉腫sarcoma botryoidesぶどう状肉腫（sarcoma botryoides）sarcoma botryoides（ぶどう状肉腫）（幼女の腟・膀胱のブドウ状ポリープ状腫瘤）。

発生機序

• 主要な2亜型（胎児型fetal type 胎児型（fetal type）fetal type（胎児型） と胞巣型 alveolar type胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型））は、光学顕微鏡light microscopy, LM 光学顕微鏡（light microscopy, LM）light microscopy, LM（光学顕微鏡） 所見で区別されてきたが、根本的に異なる分子機序 molecular mechanism 分子機序（molecular mechanism） molecular mechanism（分子機序） で生じる²。
• 胞巣型alveolar type胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型）の大部分は融合遺伝子をもつ——t(2;13) → PAX3::FOXO1（FOXO1の旧名はFKHR）、またはt(1;13) → PAX7::FOXO1。融合タンパクが筋分化を調節不全 dysregulation 調節不全（dysregulation） dysregulation（調節不全） にする³。
• ⚠️ 「横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） の大部分にt(2;13)がある」わけではない。t(2;13)は胞巣型alveolar type 胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型） の特徴である。

形態・亜型

💡 予後を分けるのは組織型そのものより融合遺伝子の有無である。 中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） 横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） の小児434例（COG D9803試験）では、5年無イベント生存率 event-free survival 無イベント生存率（event-free survival） event-free survival（無イベント生存率） がPAX3::FOXO1陽性の胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） 54%、PAX7::FOXO1陽性の胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） 65%、胎児型fetal type 胎児型（fetal type）fetal type（胎児型） 77%で、融合遺伝子を検出しない胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） は胎児型 fetal type 胎児型（fetal type） fetal type（胎児型） と差がなかった。このため融合遺伝子の有無がリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） に組み込まれている³。

• 横紋筋芽細胞Rhabdomyoblast横紋筋芽細胞（Rhabdomyoblast）Rhabdomyoblast（横紋筋芽細胞） ＝ 全型でみられる細胞、顆粒状granular 顆粒状（granular）granular（顆粒状） 好酸性細胞 acidophil 好酸性細胞（acidophil） acidophil（好酸性細胞） 質＋横紋（「ストラップ細胞strap cellストラップ細胞（strap cell）strap cell（ストラップ細胞）」）。
• IHC：デスミンdesmin デスミン（desmin）desmin（デスミン） 陽性、筋特異的アクチン陽性、ミオゲニンmyogenin ミオゲニン（myogenin）myogenin（ミオゲニン） 陽性、MyoD1陽性。

治療

• 手術＋化学療法＋放射線。
• 小児では治癒可能、成人では困難。

平滑筋腫瘍

A）平滑筋腫（良性 —「子宮筋腫」）

• 子宮筋層myometrium 子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層） の平滑筋から生じる良性腫瘍（子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫））。
• 女性で最も多い良性腫瘍——生殖年齢の女性の30〜50%に発生するとされるが、症状の有無によらず超音波でスクリーニングすると頻度はさらに高い。都市部の35〜49歳女性1,364例の検討では、50歳までの累積罹患率 cumulative incidence 累積罹患率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積罹患率） が黒人女性で80%超、白人女性でほぼ70%と推定された⁴。
• エストロゲン＋経口避妊薬が増殖を刺激 → 妊娠中に増大、閉経後に縮小。
• 遺伝的影響がありうる。

形態

• 境界明瞭、硬い、灰白色の腫瘤。
• 渦巻whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻） き状の割面 cut surface割面（cut surface） cut surface（割面）（特徴的）。
• 部位：
  • 筋層内intramural筋層内（intramural）intramural（筋層内） — 子宮筋層myometrium 子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層） 内。
  • 粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） — 子宮内膜下（出血を起こす）。
  • 漿膜下Subserosal漿膜下（Subserosal）Subserosal（漿膜下） — 漿膜下Subserosal漿膜下（Subserosal）Subserosal（漿膜下）、細い茎を発達 → 有茎性pedunculated有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性）。
• より大きな病変 → 虚血性壊死ischemic necrosis 虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死） ＋出血＋嚢胞性軟化 cystic degeneration嚢胞性軟化（cystic degeneration） cystic degeneration（嚢胞性軟化）。
• 閉経後 → 膠原性＋石灰化。
• 組織像：正常子宮筋層 myometrium 子宮筋層（myometrium） myometrium（子宮筋層） を再現する平滑筋束smooth muscle bundle 平滑筋束（smooth muscle bundle）smooth muscle bundle（平滑筋束） の渦巻 whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl） whirl / whorl（渦巻） き（束状）パターン。

臨床像

• 月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）（多量・遷延する月経）。
• 不規則な間隔での子宮出血。
• 骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）、腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果）、不妊。
• 稀にしか平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）に転化しない（多くの平滑筋肉腫 leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma） leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） はde novoに生じる）。

B）平滑筋肉腫（悪性）

• 悪性の平滑筋腫瘍 smooth muscle tumors平滑筋腫瘍（smooth muscle tumors） smooth muscle tumors（平滑筋腫瘍）。
• 子宮筋層myometrium 子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層） の間葉細胞からde novoに生じる、既存の平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） からではない。
• ほぼ常に単発（平滑筋腫leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫） は通常多発）。
• 中高年女性（閉経前後）。SEERデータベースの1,396例では年齢中央値52歳であった⁵。
• 再発が多く、骨盤内単独の再発より遠隔再発のほうが多い⁶（遠隔転移の代表は肺）。5年生存率は約40%と概括されることが多いが、病期によって大きく異なる（下記）。

💡 予後は病期に強く依存する。 SEERデータベースの1,396例の解析では、5年疾患特異生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） はFIGO病期 FIGO stage FIGO病期（FIGO stage） FIGO stage（FIGO病期） Iで75.8%からIVで28.7%まで病期により大きく異なった⁵。病期I〜IIの90例では35例（38.9%）が再発し、再発までの期間の中央値は16か月（2〜102か月）であった⁶。

形態

• パターン：子宮壁に浸潤する大きな腫瘤、子宮腔へのポリープ状病変、または良性平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） に類似。
• 軟らかく、出血性、壊死性。
• 組織像：束状の葉巻状核Cigar-shaped nuclei 葉巻状核（Cigar-shaped nuclei）Cigar-shaped nuclei（葉巻状核） をもつ紡錘細胞 spindle cell紡錘細胞（spindle cell） spindle cell（紡錘細胞）。

診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）

• 3つの所見 ＝ 腫瘍細胞壊死・中等度〜高度の細胞異型・核分裂活性mitotic activity核分裂活性（mitotic activity）mitotic activity（核分裂活性）。ただし3つ全部が要るわけではなく、閾値は亜型ごとに異なる⁷：

• ⚠️ ここでいう壊死は腫瘍細胞壊死で、肉芽組織Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織） や硝子化 hyalinization 硝子化（hyalinization） hyalinization（硝子化） を伴う梗塞型壊死（平滑筋腫leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫） の変性でも起こる）とは区別する⁷。

flowchart TD
    A["子宮の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle tumors'>平滑筋腫瘍</span>"] --> B{"亜型は？"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spindle cell'>紡錘細胞</span>型"| C["壊死・中等度以上の異型・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitosis'>核分裂</span>≥10/10HPFのうち<br>2つ以上 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='leiomyosarcoma'>平滑筋肉腫</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epithelioid type'>類上皮型</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitosis'>核分裂</span>≥4/10HPF＋<br>（壊死 または 異型）<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='leiomyosarcoma'>平滑筋肉腫</span>"]
    B -->|"粘液型"| E["壊死 または <span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe atypia'>高度異型</span>、<br>なければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitosis'>核分裂</span>≥2/10HPF<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='leiomyosarcoma'>平滑筋肉腫</span>"]

まとめ表

💡 ポイント： 横紋筋腫Rhabdomyoma横紋筋腫（Rhabdomyoma）Rhabdomyoma（横紋筋腫） ＝ 稀な良性骨格筋、心臓横紋筋腫 Rhabdomyoma横紋筋腫（Rhabdomyoma） Rhabdomyoma（横紋筋腫） ＝ 結節性硬化症Tuberous sclerosis結節性硬化症（Tuberous sclerosis）Tuberous sclerosis（結節性硬化症）、心臓外型は成人型・胎児型fetal type胎児型（fetal type）fetal type（胎児型）・性器型。横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） ＝ 小児の軟部肉腫の第1位（20歳未満）、亜型：胎児型fetal type 胎児型（fetal type）fetal type（胎児型） （第1位、ぶどう状肉腫sarcoma botryoidesぶどう状肉腫（sarcoma botryoides）sarcoma botryoides（ぶどう状肉腫））、胞巣型alveolar type 胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型） （t(2;13) PAX3::FOXO1またはt(1;13) PAX7::FOXO1、融合陽性は予後不良）、紡錘細胞spindle cell紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞）/硬化型morpheaform BCC硬化型（morpheaform BCC）morpheaform BCC（硬化型）、多形型pleomorphic多形型（pleomorphic）pleomorphic（多形型）、デスミンdesmin デスミン（desmin）desmin（デスミン） ＋ミオゲニン myogenin ミオゲニン（myogenin） myogenin（ミオゲニン） ＋MyoD1陽性、横紋をもつ横紋筋芽細胞 Rhabdomyoblast横紋筋芽細胞（Rhabdomyoblast） Rhabdomyoblast（横紋筋芽細胞）。平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫） ＝ 女性で第1の良性腫瘍、生殖年齢女性の30〜50%（超音波スクリーニングultrasound screening 超音波スクリーニング（ultrasound screening）ultrasound screening（超音波スクリーニング） ではさらに高頻度）、エストロゲン感受性（妊娠で増大、閉経で縮小）、渦巻whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻） きパターン、月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）、稀にしか転化しない。平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） ＝ de novoに生じる、単発、中高年、紡錘細胞spindle cell 紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞） 型は壊死・異型・核分裂mitosis 核分裂（mitosis）mitosis（核分裂） ≥10/10HPFの3つのうち2つ以上、遠隔再発（肺）、予後は病期に強く依存。

まとめ

• 横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） は小児の軟部肉腫で最多（20歳未満）で、デスミンdesminデスミン（desmin）desmin（デスミン）・ミオゲニンmyogeninミオゲニン（myogenin）myogenin（ミオゲニン）・MyoD1陽性。
• 亜型のうち胎児型 fetal type 胎児型（fetal type） fetal type（胎児型） が最多で予後良好、胞巣型alveolar type 胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型） は思春期・若年成人 adolescent and young adult 思春期・若年成人（adolescent and young adult） adolescent and young adult（思春期・若年成人） に多く、PAX3::FOXO1（t(2;13)）またはPAX7::FOXO1（t(1;13)）融合をもつ例が予後不良。
• 心臓横紋筋腫 Rhabdomyoma 横紋筋腫（Rhabdomyoma） Rhabdomyoma（横紋筋腫） は結節性硬化症 Tuberous sclerosis 結節性硬化症（Tuberous sclerosis） Tuberous sclerosis（結節性硬化症） との関連が知られる良性腫瘍で、心臓外の横紋筋腫 Rhabdomyoma 横紋筋腫（Rhabdomyoma） Rhabdomyoma（横紋筋腫） （成人型・胎児型fetal type胎児型（fetal type）fetal type（胎児型）・性器型）とは区別される。
• 平滑筋腫leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫） （子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫））は女性で最も多い良性腫瘍で、エストロゲン依存性estrogen-dependent エストロゲン依存性（estrogen-dependent）estrogen-dependent（エストロゲン依存性） に妊娠中は増大、閉経後は縮小する。
• 平滑筋肉腫leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） は既存の平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） からではなくde novoに生じる悪性腫瘍で、中高年女性に単発で生じる。紡錘細胞spindle cell 紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞） 型の診断は腫瘍細胞壊死・中等度以上の細胞異型・核分裂mitosis 核分裂（mitosis）mitosis（核分裂） 10個/10HPF以上の3つのうち2つ以上で、類上皮型epithelioid type類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型）・粘液型は別の閾値を用いる。