横紋筋肉腫（脳への進展例）

🧠 全体像：横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）（rhabdomyosarcoma：RMS）は骨格筋分化を示す間葉系 Mesenchymal 間葉系（Mesenchymal） Mesenchymal（間葉系） 由来の悪性腫瘍で、小児期で最も頻度の高い軟部肉腫である。脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） そのものには骨格筋組織が存在しないため、脳に生じたRMSは通常、頭頸部の傍髄膜 parameningeal 傍髄膜（parameningeal） parameningeal（傍髄膜） 部位（鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）、副鼻腔、中耳・側頭下窩infratemporal fossa 側頭下窩（infratemporal fossa）infratemporal fossa（側頭下窩） など）に発生した原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） が頭蓋底・髄膜を介して直接進展したものであり、遠隔血行性転移 hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis） hematogenous metastasis（血行性転移） として単純に説明できるとは限らない。

好発部位と傍髄膜性進展

頭頸部、尿路生殖器、後腹膜、四肢に好発し、20歳未満での発症が大部分を占める。頭頸部の中でも鼻咽頭 nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx） nasopharynx（鼻咽頭）・副鼻腔・中耳・側頭下窩infratemporal fossa 側頭下窩（infratemporal fossa）infratemporal fossa（側頭下窩） などの傍髄膜 parameningeal 傍髄膜（parameningeal） parameningeal（傍髄膜） 部位に生じた腫瘍は、周囲の骨・軟部組織的な障壁が乏しく頭蓋底を介して頭蓋内へ直接進展しやすいという臨床上重要な特徴を持つ。

💡 「頭蓋内進展intracranial extension 頭蓋内進展（intracranial extension）intracranial extension（頭蓋内進展） しやすい」は例外ではなく多数派。 頭頸部横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） 28例に強度変調放射線治療 intensity-modulated radiation therapy, IMRT 強度変調放射線治療（intensity-modulated radiation therapy, IMRT） intensity-modulated radiation therapy, IMRT（強度変調放射線治療） を行った報告では、21例が傍髄膜 parameningeal 傍髄膜（parameningeal） parameningeal（傍髄膜） 原発で、そのうち71%に頭蓋内進展 intracranial extension頭蓋内進展（intracranial extension） intracranial extension（頭蓋内進展）を認めた。傍髄膜parameningeal 傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜） 例の3年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は65%で、3年非再発率は局所95%・所属リンパ節90%・中枢神経系88%・遠隔80%だった¹。脳の病変を「遠隔転移」と即断せず、まず頭頸部原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） からの連続進展 contiguous spread 連続進展（contiguous spread） contiguous spread（連続進展） を疑う根拠がここにある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parameningeal'>傍髄膜</span>部位（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasopharynx'>鼻咽頭</span>・副鼻腔・中耳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infratemporal fossa'>側頭下窩</span>）の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>"] --> B["頭蓋底の骨・硬膜を介して直接進展"]
    B --> C["頭蓋内・髄膜への浸潤"]
    A --> D["血行性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>の遠隔転移（肺・骨・骨髄など）"]
    C -.->|"臨床的に脳病変として認識"| E["脳に病変を認める"]
    D -.->|"まれに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>への転移として"| E

組織学的亜型と分子病理

⚠️ 融合遺伝子はすべてのRMSに一様に見られるわけではない。胞巣型alveolar type 胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型） で特徴的なPAX3/7-FOXO1融合は主に胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） に関連する所見であり、最も頻度の高い胎児型 fetal type 胎児型（fetal type） fetal type（胎児型） の多くは融合遺伝子陰性である。

⚠️ 現在は組織型よりも融合遺伝子の有無がリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） を決める。 中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） 横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） の前向き試験 prospective trial 前向き試験（prospective trial） prospective trial（前向き試験） （COG D9803）で分類できた434例の5年無イベント生存率 event-free survival 無イベント生存率（event-free survival） event-free survival（無イベント生存率） は、PAX3-FOXO1陽性胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） 54%、PAX7-FOXO1陽性胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） 65%に対し胎児型 fetal type 胎児型（fetal type） fetal type（胎児型） 77%だった。そして組織学的には胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） でも融合遺伝子が検出されない例（融合陰性胞巣型 alveolar type胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型））の転帰は胎児型 fetal type 胎児型（fetal type） fetal type（胎児型） と同等で、融合陽性胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） より無イベント生存 event-free survival 無イベント生存（event-free survival） event-free survival（無イベント生存） が良好だった。この結果を根拠に、PAX-FOXO1融合の有無がリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） と治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に組み込まれている³。したがって「胞巣型alveolar type 胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型） ＝予後不良」という組織型だけの理解では層別化を説明できない。

💡 旧分類との対応。 1995年以来の国際横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） 分類（ICR）はぶどう状型・紡錘細胞spindle cell 紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞） 型を予後良好群、胎児型fetal type 胎児型（fetal type）fetal type（胎児型） を中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 群、胞巣型alveolar type 胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型） を予後不良群としていた。COGの9試験を後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に検討すると、原発部位で層別化した場合ぶどう状型と通常の胎児型 fetal type 胎児型（fetal type） fetal type（胎児型） に有意差はなく、小児の紡錘細胞 spindle cell 紡錘細胞（spindle cell） spindle cell（紡錘細胞） 型・硬化型morpheaform BCC 硬化型（morpheaform BCC）morpheaform BCC（硬化型） も通常の胎児型 fetal type 胎児型（fetal type） fetal type（胎児型） と有意差がなかった。ただし例外として、傍髄膜parameningeal 傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜） 領域の紡錘細胞 spindle cell 紡錘細胞（spindle cell） spindle cell（紡錘細胞） 型は無イベント生存率 event-free survival 無イベント生存率（event-free survival） event-free survival（無イベント生存率） 28%と予後不良である²。実習・試験では旧分類の名称（ぶどう状肉腫sarcoma botryoides ぶどう状肉腫（sarcoma botryoides）sarcoma botryoides（ぶどう状肉腫） など）でなお問われるため、WHO分類の4亜型と対応づけて覚える。

診断

腫瘍細胞rhabdomyoblast 腫瘍細胞（rhabdomyoblast）rhabdomyoblast（腫瘍細胞） は好酸性顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） の細胞質を持ち、横紋cross-striation 横紋（cross-striation）cross-striation（横紋） を示すことがあるが、必発ではない。確定診断にはデスミン desminデスミン（desmin） desmin（デスミン）、ミオゲニンmyogenin ミオゲニン（myogenin）myogenin（ミオゲニン） またはMyoD1などの骨格筋分化マーカー differentiation marker 分化マーカー（differentiation marker） differentiation marker（分化マーカー） の免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） が用いられ、特にミオゲニン myogeninミオゲニン（myogenin） myogenin（ミオゲニン）・MyoD1の核内陽性 nuclear positivity 核内陽性（nuclear positivity） nuclear positivity（核内陽性） は骨格筋系分化の特異性が高い。ミオゲニンmyogeninミオゲニン（myogenin）myogenin（ミオゲニン）・MyoD1はデスミン desminデスミン（desmin） desmin（デスミン）・筋特異的アクチンより特異的で、ミオグロビンmyoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン） より感度が高い⁴。

⚠️ ミオゲニンmyogenin ミオゲニン（myogenin）myogenin（ミオゲニン） の「特異性が高い」には但し書きがある。 横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） 32例・非横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） 107例を比較した検討では、横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） は全例ミオゲニン myogenin ミオゲニン（myogenin） myogenin（ミオゲニン） 陽性（胞巣型alveolar type 胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型） は線維性隔壁 fibrous septa 線維性隔壁（fibrous septa） fibrous septa（線維性隔壁） 沿い・血管周囲でとくに強く、胎児型fetal type 胎児型（fetal type）fetal type（胎児型） より強く染まる）だった一方、非横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） 107例中7例——デスモイド desmoid (tumor) デスモイド（desmoid (tumor)） desmoid (tumor)（デスモイド） 2例、乳児筋線維腫症2例、滑膜肉腫Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） 1例、乳児線維肉腫 fibrosarcoma 線維肉腫（fibrosarcoma） fibrosarcoma（線維肉腫） 2例——で巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） の核内陽性 nuclear positivity 核内陽性（nuclear positivity） nuclear positivity（核内陽性） がみられた。さらに非腫瘍性の骨格筋線維の核も陽性になる（腫瘍随伴検体40例中25例、良性骨格筋11例中5例）ため、腫瘍内に巻き込まれた萎縮・再生筋線維を腫瘍細胞と取り違えないよう、陽性核の分布と形態を合わせて判定する。MyoD1は全例陽性となるものの、細胞質性・非特異的な背景染色のためパラフィン paraffin パラフィン（paraffin） paraffin（パラフィン） 包埋 embedding 包埋（embedding） embedding（包埋） 標本での実用性は劣った⁴。

治療と予後

化学療法、手術、放射線療法を組み合わせた集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） が基本である。小児例は治療反応性が高く治癒可能な例が多いのに対し、成人例は一般に予後不良である。頭蓋内・傍髄膜parameningeal 傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜） 浸潤例では、局所制御に放射線療法が特に重要な役割を持つ。

小児に生じる胎児型 fetal type 胎児型（fetal type） fetal type（胎児型） RMSの一亜型（ぶどう状肉腫sarcoma botryoidesぶどう状肉腫（sarcoma botryoides）sarcoma botryoides（ぶどう状肉腫））は膀胱・腟など粘膜に覆われた管腔臓器に生じ、尿路・集合系collecting system 集合系（collecting system）collecting system（集合系） の腫瘍で触れた小児膀胱腫瘍 bladder tumor 膀胱腫瘍（bladder tumor） bladder tumor（膀胱腫瘍） の代表例でもある。軟部腫瘍全般の疫学・病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・治療は軟部腫瘍の疫学・病因・組織型・病期・症状・診断と軟部腫瘍の治療を参照する。

まとめ

• 脳に生じたRMSの多くは、頭頸部傍髄膜 parameningeal 傍髄膜（parameningeal） parameningeal（傍髄膜） 部位の原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） が頭蓋底を介して直接進展したものと考える。
• 組織学的亜型（胎児型fetal type胎児型（fetal type）fetal type（胎児型）・胞巣型alveolar type胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型）・紡錘細胞spindle cell 紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞） 型/硬化型morpheaform BCC硬化型（morpheaform BCC）morpheaform BCC（硬化型）・多形型pleomorphic多形型（pleomorphic）pleomorphic（多形型））は背景の分子異常と予後が異なり、PAX3/7-FOXO1融合は主に胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） に関連する所見である。
• 確定診断にはデスミン desmin デスミン（desmin） desmin（デスミン） とミオゲニン myogeninミオゲニン（myogenin） myogenin（ミオゲニン）・MyoD1などの骨格筋分化マーカー differentiation marker 分化マーカー（differentiation marker） differentiation marker（分化マーカー） の免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） を用いる。
• 治療は化学療法・手術・放射線療法の集学的アプローチ multidisciplinary approach 集学的アプローチ（multidisciplinary approach） multidisciplinary approach（集学的アプローチ） で、小児は成人より予後が良好である。