横紋筋肉腫（脳病変：直接進展か転移かの鑑別編）

🧠 全体像：横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）（rhabdomyosarcoma：RMS）の亜型分類・分子病理molecular pathology分子病理（molecular pathology）molecular pathology（分子病理）・診断・治療はH2-108B：横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） （脳への進展例）で扱った。脳にRMS病変を認めたとき臨床上まず問われるのは「これは頭頸部原発からの直接進展か、それとも真の血行性転移 hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis） hematogenous metastasis（血行性転移） か」という点であり、本項目ではこの鑑別と、それが治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） に持つ意味を整理する。

脳病変を来す2つの経路

flowchart TD
    A["脳にRMS病変を認める"] --> B["頭蓋底骨・硬膜との<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous'>連続性</span>を画像で評価"]
    B --> C{"頭蓋外病変と連続しているか"}
    C -->|"連続あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parameningeal'>傍髄膜</span>原発からの直接進展と判断"]
    C -->|"連続なし・境界明瞭な孤立結節"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematogenous metastasis'>血行性転移</span>の可能性を検討"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>の再評価・局所制御を重視した治療計画"]
    E --> G["全身検索（肺・骨・骨髄など）で他<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic focus'>転移巣</span>を確認"]
    F --> H["病期・リスク群を確定し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multimodal therapy'>集学的治療</span>へ"]
    G --> H

⚠️ 脳に病変があるからといって、直ちに「転移」と判断しない。頭頸部傍髄膜 parameningeal 傍髄膜（parameningeal） parameningeal（傍髄膜） 部位に生じたRMSは頭蓋底を介した直接進展が比較的多く、真の血行性脳転移よりも高頻度である。頭頸部RMSに強度変調放射線治療 intensity-modulated radiation therapy, IMRT 強度変調放射線治療（intensity-modulated radiation therapy, IMRT） intensity-modulated radiation therapy, IMRT（強度変調放射線治療） を行った28例の検討では、傍髄膜parameningeal 傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜） 原発21例のうち71%に頭蓋内進展 intracranial extension頭蓋内進展（intracranial extension） intracranial extension（頭蓋内進展）を認めた¹。一方で転移性RMS 1,095例をまとめた国際共同解析では、単一部位転移497例の内訳は肺187例・遠隔リンパ節83例・骨髄72例・骨53例・その他102例で、脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） は単独の分類項目として挙がっていない²。「頭蓋内にRMSがある」という状況の多くは、転移ではなく傍髄膜 parameningeal 傍髄膜（parameningeal） parameningeal（傍髄膜） 原発の連続進展 contiguous spread 連続進展（contiguous spread） contiguous spread（連続進展） である。逆に、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） が傍髄膜 parameningeal 傍髄膜（parameningeal） parameningeal（傍髄膜） 部位以外（四肢・体幹など）にあり脳病変と連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） がない場合は、血行性転移hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移） として全身病期評価を組み直す必要がある。

臨床的な意味

頭蓋内・傍髄膜parameningeal 傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜） への浸潤は、Intergroup Rhabdomyosarcoma Study（IRSIRS, insulin receptor substrate）分類などのリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） において不良な予後因子として扱われ、放射線治療計画（照射野irradiation field 照射野（irradiation field）irradiation field（照射野） の設定）や化学療法強度の判断に直結する。IRSGプロトコルII〜IVで治療された転移を伴う頭蓋傍髄膜 parameningeal 傍髄膜（parameningeal） parameningeal（傍髄膜） 肉腫91例では10年無再発生存率 recurrence-free survival 無再発生存率（recurrence-free survival） recurrence-free survival（無再発生存率） は32%にとどまり、原発部位が予後良好群（鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）・鼻腔、中耳・乳突洞mastoid antrum乳突洞（mastoid antrum）mastoid antrum（乳突洞）、傍咽頭部）か否かで46%対18%と分かれた³。組織型の側でも、原発部位で層別化すれば通常の胎児型 fetal type 胎児型（fetal type） fetal type（胎児型） と差がないはずの紡錘細胞 spindle cell 紡錘細胞（spindle cell） spindle cell（紡錘細胞） 型が、傍髄膜parameningeal 傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜） 領域に生じた場合だけは無イベント生存率 event-free survival 無イベント生存率（event-free survival） event-free survival（無イベント生存率） 28%と際立って不良であった⁴。傍髄膜parameningeal 傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜） という部位は、組織型の予後情報を上書きするほど重い。一方で真の遠隔転移が確認されれば、局所治療だけでなく全身治療の強化と他転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） への対応が必要になる。したがって、直接進展か転移かの区別は単なる用語の問題ではなく、病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・治療強度・照射計画のすべてに影響する。

診断確定には画像による連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） の評価に加え、H2-108Bで述べたデスミン desminデスミン（desmin） desmin（デスミン）・ミオゲニンmyogeninミオゲニン（myogenin）myogenin（ミオゲニン）・MyoD1などの免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） による骨格筋分化の証明が必要である。軟部腫瘍全般の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） は軟部腫瘍の疫学・病因・組織型・病期・症状・診断を参照する。

まとめ

• 脳のRMS病変は、頭頸部傍髄膜 parameningeal 傍髄膜（parameningeal） parameningeal（傍髄膜） 原発からの頭蓋底を介した直接進展と、まれな血行性転移 hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis） hematogenous metastasis（血行性転移） の2経路で生じうる。
• 画像で頭蓋外病変との連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を評価することが、両者を区別する第一歩になる。
• 傍髄膜parameningeal 傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜） 浸潤は不良な予後因子としてリスク層別化 risk stratificationリスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化）・治療強度・照射計画に影響する（傍髄膜parameningeal 傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜） 原発の71%に頭蓋内進展 intracranial extension頭蓋内進展（intracranial extension） intracranial extension（頭蓋内進展）¹、傍髄膜parameningeal 傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜） の紡錘細胞 spindle cell 紡錘細胞（spindle cell） spindle cell（紡錘細胞） 型は無イベント生存率 event-free survival 無イベント生存率（event-free survival） event-free survival（無イベント生存率） 28%⁴）。
• 亜型分類・分子病理molecular pathology分子病理（molecular pathology）molecular pathology（分子病理）・確定診断のための免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） はH2-108B：横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） （脳への進展例）を参照する。