慢性蕁麻疹の管理

🧠 全体像：慢性蕁麻疹 chronic urticaria 慢性蕁麻疹（chronic urticaria） chronic urticaria（慢性蕁麻疹） の目標は、原因を無理に探し続けることではなく、眠気の少ない第二世代H1抗ヒスタミン薬 H1 antihistamine H1抗ヒスタミン薬（H1 antihistamine） H1 antihistamine（H1抗ヒスタミン薬） を軸に完全な症状制御を目指すことである。不十分なら最大4倍量まで増量し、なお不十分ならまず抗IgE抗体 anti-IgE antibody抗IgE抗体（anti-IgE antibody） anti-IgE antibody（抗IgE抗体）オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）を追加する。反応不十分例では、条件付き推奨の抗IL-4Rα抗体 anti-IL-4Rα antibody抗IL-4Rα抗体（anti-IL-4Rα antibody） anti-IL-4Rα antibody（抗IL-4Rα抗体）デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）や経口BTK阻害薬 BTK inhibitorBTK阻害薬（BTK inhibitor） BTK inhibitor（BTK阻害薬）レミブルチニブremibrutinibレミブルチニブ（remibrutinib）remibrutinib（レミブルチニブ）、さらに専門医下でシクロスポリン ciclosporin シクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン） を検討する。¹²

初期評価

1. 膨疹wheal 膨疹（wheal）wheal（膨疹） が個々に24時間以内で消えるか、血管性浮腫angioedema 血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫） を伴うか確認する。
2. 6週間を超えるか、物理刺激に再現性があるかを確認する。
3. NSAIDs、ACE阻害薬、感染、自己免疫疾患を示唆する病歴を確認する。
4. 蕁麻疹活動性スコアUrticaria Activity Score over 7 days, UAS7 蕁麻疹活動性スコア（Urticaria Activity Score over 7 days, UAS7）Urticaria Activity Score over 7 days, UAS7（蕁麻疹活動性スコア） などで活動性と治療反応を追う。

⚠️ 病変が24時間を超えて残る、疼痛・紫斑・発熱・炎症反応高値を伴う場合は、蕁麻疹様血管炎urticarial vasculitis 蕁麻疹様血管炎（urticarial vasculitis）urticarial vasculitis（蕁麻疹様血管炎） や自己炎症性疾患 autoinflammatory disease 自己炎症性疾患（autoinflammatory disease） autoinflammatory disease（自己炎症性疾患） を再評価する。

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で確認する項目は、誘因を網羅的に拾うことが目的である。

⚠️ 妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） に出て分娩後に消える痒い発疹は、蕁麻疹とは限らない。妊娠に特異的な皮膚疾患（妊娠性痒疹性蕁麻疹様丘疹・プラークpruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP, polymorphic eruption of pregnancy)妊娠性痒疹性蕁麻疹様丘疹・プラーク（pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP, polymorphic eruption of pregnancy)）pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP, polymorphic eruption of pregnancy)（妊娠性痒疹性蕁麻疹様丘疹・プラーク）（妊娠性多形疹）、妊娠性類天疱瘡pemphigoid gestationis妊娠性類天疱瘡（pemphigoid gestationis）pemphigoid gestationis（妊娠性類天疱瘡）、妊娠肝内胆汁うっ滞 intrahepatic cholestasis肝内胆汁うっ滞（intrahepatic cholestasis） intrahepatic cholestasis（肝内胆汁うっ滞））は妊娠後期 third trimester 妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期） に出やすく、妊娠の早い時期に始まるアトピー atopy アトピー（atopy） atopy（アトピー） 性の発疹と分けて考える。505例の2施設の検討では、妊娠中の痒い皮膚疾患の約22%が妊娠性多形疹で、妊娠性類天疱瘡pemphigoid gestationis 妊娠性類天疱瘡（pemphigoid gestationis）pemphigoid gestationis（妊娠性類天疱瘡） は約4%であった³。

現行の段階的治療

flowchart TD
    A["誘因・増悪因子を整理し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient education'>患者教育</span>"] --> B["第二世代<span class='jp-term jp-term-diagram' title='H1 antihistamine'>H1抗ヒスタミン薬</span>を標準用量で連日投与"]
    B --> C{"症状を十分に制御できたか"}
    C -->|"はい"| D["一定期間後に段階的減量を検討"]
    C -->|"いいえ"| E["同一薬を最大4倍量まで増量を検討<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='off-label'>適応外使用</span>を含むため専門的判断"]
    E --> F{"なお不十分か"}
    F -->|"はい"| G["まず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='omalizumab'>オマリズマブ</span>を追加"]
    G --> H{"なお不十分か"}
    H -->|"はい"| I["条件付き推奨の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dupilumab'>デュピルマブ</span>または<br>経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='BTK inhibitor'>BTK阻害薬</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='remibrutinib'>レミブルチニブ</span>を検討"]
    I --> J{"なお不十分か"}
    J -->|"はい"| K["専門医下で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciclosporin'>シクロスポリン</span>を検討"]

治療の進め方の原則

• 目標は、症状が完全に制御され、病気が消えるまで治療を続けること。
• 治療の柱は、原因の同定と除去、誘発因子の回避、耐性誘導、肥満細胞のメディエーターの放出や作用を防ぐ薬物治療である。
• 「必要なだけ、できるだけ少なく」を原則に、病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） に応じて段階を上げ下げする。
• 第二世代抗ヒスタミン薬second-generation antihistamine 第二世代抗ヒスタミン薬（second-generation antihistamine）second-generation antihistamine（第二世代抗ヒスタミン薬） は、症状が出たときの頓用ではなく連日用いる。増量の効果は1〜2週で判定できる（受容体の飽和は1週で完了するため）。
• 重症度は変動し自然寛解 spontaneous remission 自然寛解（spontaneous remission） spontaneous remission（自然寛解） もありうるため、3〜6か月ごとに、続ける必要があるか、別の治療が要るかを見直す¹。

⚠️ 授業資料との差：授業資料が引く2018年版の治療アルゴリズム（国際ガイドライン。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の2018年版とは別）は、第二世代抗ヒスタミン薬second-generation antihistamine 第二世代抗ヒスタミン薬（second-generation antihistamine）second-generation antihistamine（第二世代抗ヒスタミン薬） から、最大4倍への増量、オマリズマブomalizumab オマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ） の追加、シクロスポリンciclosporin シクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン） の追加へ進む4段階で、判定の間隔を「2〜4週（耐えられないときはより早く）」「6か月以内」と数字で示していた。現行の指針（2026年版）は、段階の追加にデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） とレミブルチニブ remibrutinib レミブルチニブ（remibrutinib） remibrutinib（レミブルチニブ） を加える（上の表）。本文は時間軸について、抗ヒスタミン薬の増量の効果は1〜2週で頭打ちになること、3〜6か月ごとに治療を見直すことを述べる¹。

日本の指針と国内の承認

国際ガイドラインをそのまま国内の治療にあてはめない。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の蕁麻疹診療ガイドライン2026（第4版、日皮会誌2026年4月号。前版は2018年）は、慢性特発性蕁麻疹の薬物治療を次の手順で示す⁴。

2026年版の治療手順にレミブルチニブ remibrutinib レミブルチニブ（remibrutinib） remibrutinib（レミブルチニブ） は入っていない（指針の刊行は2026年4月で、国内の電子添文の作成は同年6月）。国内の電子添文で効能を確かめると次のとおりである。

3剤の国内の効能は、ヒスタミンH1受容体拮抗薬 H1 receptor antagonist H1受容体拮抗薬（H1 receptor antagonist） H1 receptor antagonist（H1受容体拮抗薬） の増量等の適切な治療を行っても、日常生活に支障をきたすほどの痒みを伴う膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） が繰り返し続く場合に追加して投与するものである。国際ガイドラインの4倍量までの増量は、国内の承認用量を超える使い方（適応外）になりうる。

妊娠中は、日本の指針（2026）が、妊娠中は蕁麻疹が軽快ないし消失することが多いため、治療薬は妊娠または妊娠した可能性が生じた時点でいったん休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） するとする。妊婦にとって蕁麻疹の負担が大きい場合には、リスクとベネフィット benefits ベネフィット（benefits） benefits（ベネフィット） を評価し、十分な説明と同意のもとで、相対的に安全性が高いと考えられる非鎮静性 nonsedating 非鎮静性（nonsedating） nonsedating（非鎮静性） の第2世代抗ヒスタミン薬 second-generation antihistamines 第2世代抗ヒスタミン薬（second-generation antihistamines） second-generation antihistamines（第2世代抗ヒスタミン薬） （ロラタジンloratadineロラタジン（loratadine）loratadine（ロラタジン）、セチリジンCetirizineセチリジン（Cetirizine）Cetirizine（セチリジン）、デスロラタジンdesloratadineデスロラタジン（desloratadine）desloratadine（デスロラタジン）、レボセチリジンlevocetirizineレボセチリジン（levocetirizine）levocetirizine（レボセチリジン））を使う。¹⁰

第一世代抗ヒスタミン薬first-generation antihistamines 第一世代抗ヒスタミン薬（first-generation antihistamines）first-generation antihistamines（第一世代抗ヒスタミン薬） のヒドロキシジンhydroxyzineヒドロキシジン（hydroxyzine）hydroxyzine（ヒドロキシジン）は鎮静、認知・運転能力低下、抗コリン作用anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用） があるため、日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な第一選択にはしない。局所抗ヒスタミン薬topical antihistamine 局所抗ヒスタミン薬（topical antihistamine）topical antihistamine（局所抗ヒスタミン薬） は移動する膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） を制御できず、感作の問題もあるため推奨されない。¹ 日本の指針（2026）は、ステロイド外用topical corticosteroid ステロイド外用（topical corticosteroid）topical corticosteroid（ステロイド外用） 薬を、蕁麻疹の症状を抑制するための治療として推奨しない（CQ24：推奨度4、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）。一方、すでに出現した膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） には、局所の冷却、抗ヒスタミン薬含有軟膏 ointment軟膏（ointment） ointment（軟膏）、クロタミトンcrotamiton クロタミトン（crotamiton）crotamiton（クロタミトン） 軟膏 ointment 軟膏（ointment） ointment（軟膏） などの外用が痒みの軽減に役立つことがあるとする。¹⁰

💡 米国FDAは2025年、抗ヒスタミン薬抵抗性の慢性自然発症性蕁麻疹 chronic spontaneous urticaria, CSU 慢性自然発症性蕁麻疹（chronic spontaneous urticaria, CSU） chronic spontaneous urticaria, CSU（慢性自然発症性蕁麻疹） に対しデュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）（4月）とレミブルチニブremibrutinibレミブルチニブ（remibrutinib）remibrutinib（レミブルチニブ）（9月）を相次いで承認し、改訂された国際ガイドラインはこの2剤を追加治療の選択肢として組み込んだ¹。ただしオマリズマブ omalizumab オマリズマブ（omalizumab） omalizumab（オマリズマブ） が強い推奨であるのに対し、デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）・レミブルチニブremibrutinib レミブルチニブ（remibrutinib）remibrutinib（レミブルチニブ） は条件付き推奨である。レミブルチニブremibrutinib レミブルチニブ（remibrutinib）remibrutinib（レミブルチニブ） はB細胞・肥満細胞・好塩基球basophil 好塩基球（basophil）basophil（好塩基球） のシグナル伝達に関わるブルトン型チロシンキナーゼ Bruton's tyrosine kinase ブルトン型チロシンキナーゼ（Bruton's tyrosine kinase） Bruton's tyrosine kinase（ブルトン型チロシンキナーゼ） （BTK）を阻害する経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） で、比較的速い効果発現と経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） という特徴をもつ。デュピルマブdupilumab デュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ） （IL-4Rα阻害薬）はアトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）や喘息など2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） の併存例で、追加治療の選択肢として考慮しやすい。

副腎皮質ステロイドの位置づけ

長期の全身性副腎皮質ステロイド systemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド） は、糖尿病、高血圧、骨粗鬆症、感染、皮膚萎縮skin atrophy皮膚萎縮（skin atrophy）skin atrophy（皮膚萎縮）、筋力低下などの害が大きく、慢性維持治療 maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy） maintenance therapy（維持治療） に用いない。重い急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） で例外的に使用する場合も、短期間に限定する。¹

アナフィラキシーを伴う場合

慢性蕁麻疹chronic urticaria 慢性蕁麻疹（chronic urticaria）chronic urticaria（慢性蕁麻疹） そのものにアドレナリンを定期使用しない。呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） または循環不全を伴うアナフィラキシーでは、アドレナリン1 mg/mL製剤を0.01 mg/kg（最大0.5 mg、成人では通常0.5 mg）、大腿前外側anterolateral thigh 大腿前外側（anterolateral thigh）anterolateral thigh（大腿前外側） へ筋肉内投与 intramuscular administration 筋肉内投与（intramuscular administration） intramuscular administration（筋肉内投与） し、反応が不十分なら5〜15分ごとに反復する。救急要請、仰臥位、気道・酸素・輸液の準備を同時に行う。¹¹

flowchart TD
    A["蕁麻疹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory impairment'>呼吸障害</span>または循環不全があるか"}
    B -->|"ない"| C["抗ヒスタミン薬を中心に評価・治療"]
    B -->|"ある"| D["アナフィラキシーとして<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramuscular'>筋肉内</span>アドレナリン"]
    D --> E["救急要請・気道確保・酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
    E --> F["反応を再評価し必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated administration'>反復投与</span>"]

非薬物管理

• 誘発型では寒冷、圧迫、摩擦、温熱など確認された刺激を現実的な範囲で回避する。
• 誘発型の一部（寒冷蕁麻疹cold urticaria寒冷蕁麻疹（cold urticaria）cold urticaria（寒冷蕁麻疹）・コリン性蕁麻疹cholinergic urticariaコリン性蕁麻疹（cholinergic urticaria）cholinergic urticaria（コリン性蕁麻疹）・日光蕁麻疹solar urticaria日光蕁麻疹（solar urticaria）solar urticaria（日光蕁麻疹））では、症状が出る閾値ぎりぎりの刺激に連日あてて耐性を誘導する方法がある。日光蕁麻疹solar urticaria 日光蕁麻疹（solar urticaria）solar urticaria（日光蕁麻疹） では紫外線Aを短期間に集中して照射する方法が3日で有効だったと報告されている。ただし耐性は数日しか続かず、毎日の曝露を続ける必要があり（寒冷蕁麻疹cold urticaria 寒冷蕁麻疹（cold urticaria）cold urticaria（寒冷蕁麻疹） での連日の冷水浴など）、患者に受け入れられにくい¹。日本の指針（2026）は寒冷蕁麻疹 cold urticaria 寒冷蕁麻疹（cold urticaria） cold urticaria（寒冷蕁麻疹） の耐性誘導を「推奨なし（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）」とし、症状やアナフィラキシーを誘発しうるため、治療に精通した医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の指導の下で慎重に行うとする⁴。 日本の指針はまた、食物・発汗・日光・温熱など回避しにくい刺激が誘因のものでは、認容できる程度の刺激を繰り返し負荷して過敏性を軽減できることがある（寛容誘導、hardening）としつつ、多くは試験段階でエビデンスレベル level of evidence エビデンスレベル（level of evidence） level of evidence（エビデンスレベル） も低く、寛容が誘導できても長く続かないとする¹⁰。
• NSAIDsで再現性のある増悪があれば代替鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） を検討する。
• CSUで根拠のない厳格な除去食を長期に続けない。
• 症状が安定したら、数か月単位で段階的な減量・中止を試み、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） 時は有効だった段階へ戻す。
• 日本の指針（2026）は、抗ヒスタミン薬で症状の出現を完全に抑制できたとき、症状消失後も同じ薬剤の予防的な内服を1〜2か月続け（CQ23）、症状が出ないことを確認して、1日の内服量を減らすか内服の間隔をあけるとする。3日に1度程度で症状が出ない状態まで進めたら、いったん中止または頓用とし、症状が出なければ治療を終了する。¹⁰

まとめ

• 第一選択は眠気の少ない第二世代H1抗ヒスタミン薬 H1 antihistamine H1抗ヒスタミン薬（H1 antihistamine） H1 antihistamine（H1抗ヒスタミン薬） の連日投与である。
• 日本の指針（2026）は、抗ヒスタミン薬を2倍量まで増量し、次にオマリズマブ omalizumab オマリズマブ（omalizumab） omalizumab（オマリズマブ） またはデュピルマブ dupilumabデュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ）、最後にシクロスポリン ciclosporin シクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン） の順に追加する。国内では3剤（オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）・デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）・レミブルチニブremibrutinibレミブルチニブ（remibrutinib）remibrutinib（レミブルチニブ））が承認されており、シクロスポリンciclosporin シクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン） と慢性例への全身ステロイドは適応外である。
• 不十分なら最大4倍量への増量、オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）・デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）・レミブルチニブremibrutinibレミブルチニブ（remibrutinib）remibrutinib（レミブルチニブ）、専門医下のシクロスポリン ciclosporin シクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン） へ進む。
• 治療は「必要なだけ、できるだけ少なく」で段階を上げ下げし、国際ガイドラインは3〜6か月ごとの見直しを勧める（日本の指針は、症状消失後も予防的内服を1〜2か月続けてから減量する）。誘発型の一部では耐性誘導もあるが、効果は長く続かない（国際ガイドラインは数日）。
• 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） は感染・薬剤・造影剤・旅行・食物・接触・物理刺激・妊娠まで網羅する。妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） に出て分娩後に消える痒い発疹は、妊娠特異的な皮膚疾患も考える。
• 全身性ステロイドの長期投与と局所抗ヒスタミン薬 topical antihistamine 局所抗ヒスタミン薬（topical antihistamine） topical antihistamine（局所抗ヒスタミン薬） は避ける。
• アドレナリンは慢性蕁麻疹 chronic urticaria 慢性蕁麻疹（chronic urticaria） chronic urticaria（慢性蕁麻疹） ではなく、呼吸・循環障害を伴うアナフィラキシーに直ちに用いる。