腎臓・尿管・膀胱の損傷

🧠 全体像：泌尿生殖器損傷の中で腎損傷が最多、尿管損傷は最も稀（多くは医原性）、膀胱損傷は骨盤に保護されるため稀だが満尿時にリスクが上がる。いずれも「損傷機転（鈍的／穿通性 facultative通性（facultative） facultative（通性）／医原性）→重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） →血行動態が安定しているかで保存的治療か手術治療か」という共通の思考手順で評価する。

腎損傷

受傷機転

重症度分類（AAST腎損傷分類）

flowchart TD
  A["腎損傷の重症度"] --> B["軽症（約84%）"]
  A --> C["重症（約15%）"]
  A --> D["血管損傷（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blunt trauma'>鈍的外傷</span>の約1%）"]
  B --> B1["実質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contusion'>挫傷</span>・被膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>下血</span>腫・表在性皮質裂傷"]
  C --> C1["深部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corticomedullary differentiation'>皮髄境界</span>裂傷が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collecting system'>集合系</span>に達し尿の腹膜外漏出"]
  C --> C2["大きな後腹膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perirenal hematoma'>腎周囲血腫</span>を伴うことが多い"]
  C --> C3["多発裂傷により腎が完全に破壊されることもある"]
  D --> D1["動静脈の完全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avulsion'>裂離</span>、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='segmental branch'>区域枝</span>の部分<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avulsion'>裂離</span>"]
  D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avulsion'>裂離</span>を伴わない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='large (trunk) artery'>主幹動脈</span>の伸展→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>血栓症"]

現行のAAST（American Association for the Surgery of Trauma）腎損傷分類は以下の通り。

⚠️ 出典スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の図は「被膜下血 melena 下血（melena） melena（下血） 腫→裂傷1cm未満→裂傷1cm以上→集合系 collecting system 集合系（collecting system） collecting system（集合系） 裂傷・血管損傷→粉砕 comminution (comminuted) 粉砕（comminution (comminuted)） comminution (comminuted)（粉砕） 腎」という段階像を示しており、現行のAAST 2018年改訂版分類とおおむね整合する。Grade分類は治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） （保存的 vs 手術）の決定に直結するため、深さの数値（1cm）と集合系 collecting system集合系（collecting system） collecting system（集合系）・血管の関与を正確に押さえること。

症状

• 低血圧・出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） が主要な初期兆候となりうる。
• 大きな後腹膜血腫→腹部腫瘤触知、腹部膨満、イレウス、悪心・嘔吐。
• 片側の側腹部痛、または腹部全体の痛み。
• 顕微鏡的または肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）。

画像診断

合併症

• 高度後腹膜出血 retroperitoneal hemorrhage 後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage） retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血） →ショック→死亡。
• 尿の血管外漏出 extravasation血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出）。
• 腎周囲膿瘍Perinephric abscess 腎周囲膿瘍（Perinephric abscess）Perinephric abscess（腎周囲膿瘍） →発熱、悪寒、敗血症性ショック、腹部圧痛、側腹部痛。
• 腎門renal hilum 腎門（renal hilum）renal hilum（腎門） 周囲線維化→腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）・高血圧の原因となりうる。
• 動静脈瘻arteriovenous fistula動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻）。

治療

治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を決める最優先の基準はAAST Gradeそのものではなく血行動態が安定しているかである。¹

• 保存的治療（非手術的管理nonoperative management 非手術的管理（nonoperative management）nonoperative management（非手術的管理） ：NOM）：血行動態が安定していれば第一選択。Grade I〜IIIはほぼ全例、Grade IVも多くが保存的に管理でき、Grade Vは損傷像と併存損傷を踏まえて慎重に選別する。安静・輸液、血圧・ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）・血腫のサイズと拡大をモニタリングする。²
• 選択的血管塞栓術：血行動態が安定し、手術的探索surgical exploration 手術的探索（surgical exploration）surgical exploration（手術的探索） を要する他の適応がない活動性・持続性・遅発性出血では検討する。特に小児高grade鈍的損傷 blunt force 鈍的損傷（blunt force） blunt force（鈍的損傷） では腎温存に有用だが、観察との優先順位を全例に一律適用できるほどエビデンスは確立していない。²³
• 手術治療：血行動態が不安定で蘇生に反応しない場合、または高度な尿漏 urine leak 尿漏（urine leak） urine leak（尿漏） 出・区域動脈損傷などの相対的適応が併存する場合に検討する。術式は腎再建術 reconstructive surgery再建術（reconstructive surgery） reconstructive surgery（再建術）、広範な腎損傷では腎全摘除術。
• 発熱、疼痛増悪、持続出血を示すヘマトクリット hematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct） hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 低下などがあれば追跡造影CTを行う。無症候の高grade損傷における一律の再画像化時期は確立していない。³

⚠️ 「活動性出血＝ただちに手術」ではない。血行動態と併存損傷を評価し、安定例では観察または選択的血管塞栓術を検討する。

尿管損傷

受傷機転

• 尿管損傷は稀だが起こりうる。
• 医原性（最多）：外科手術操作による。
• 鈍的外傷blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷）：交通事故での急減速 deceleration 減速（deceleration） deceleration（減速） 外傷。過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）・前弯lordosis (anterior curvature) 前弯（lordosis (anterior curvature)）lordosis (anterior curvature)（前弯） によって腰部 lumbar (region) 腰部（lumbar (region)） lumbar (region)（腰部） 尿管が牽引・断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） する。
• 穿通性外傷penetrating trauma穿通性外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通性外傷）：銃創 gunshot wound銃創（gunshot wound） gunshot wound（銃創）・刺創stab wound刺創（stab wound）stab wound（刺創）。
• 結石に対する内視鏡操作：尿管穿孔・裂離avulsion裂離（avulsion）avulsion（裂離）。

症状

• 受傷直後は無症状で、顕微鏡的または肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） のみのことが多い。
• 数日〜数週間後に高熱、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）・腹部痛、麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）、腹膜炎として顕在化する。

画像診断

• 遅延相delayed phase 遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相） を含む造影CT尿路造影で疑い、遅延相delayed phase 遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相） の造影剤漏出、水腎症、尿管拡張ureteral dilatation尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張）、腹水、尿瘤urinoma 尿瘤（urinoma）urinoma（尿瘤） を評価する。¹
• CTで診断が確定しない場合や損傷部位の詳細が必要な場合は、逆行性または順行性 antegrade 順行性（antegrade） antegrade（順行性） 尿路造影で確認する。
• USや一回撮影の排泄性尿路造影は感度が低く、尿管損傷の除外には用いない。

治療

• 診断のタイミング、重症度、部位により方針が変わる。
• 部分損傷では尿管ステント留置 ureteral stent placement 尿管ステント留置（ureteral stent placement） ureteral stent placement（尿管ステント留置） を試み、通過不能・無効時は経皮的腎瘻 percutaneous nephrostomy 経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy） percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻） で尿路を確保する。遅発診断例では内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） だけで完結しないことも多い。⁴
• 完全断裂complete tear 完全断裂（complete tear）complete tear（完全断裂） では開腹または腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） で再建する。壊死組織のデブリードマン debridementデブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）、緊張のない血流良好な断端の吻合、ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）、水密閉鎖が原則で、損傷部位と欠損長に応じて術式を選ぶ。¹

膀胱損傷

膀胱は骨盤深部（骨盤骨に保護される）に位置するため外傷は比較的稀だが、充満するほど骨盤入口 pelvic inlet 骨盤入口（pelvic inlet） pelvic inlet（骨盤入口） より上に挙上するため、満尿状態の方が空虚時より損傷しやすい。

• 鈍的損傷blunt force 鈍的損傷（blunt force）blunt force（鈍的損傷） と穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） 損傷に分類される。
• 自動車事故ではシートベルトの圧迫で満尿膀胱が破裂しうる。
• 破裂の型：
  • 腹膜外膀胱破裂：尿が腹膜外腔に漏出。
  • 腹膜内膀胱破裂：尿が腹腔内（腹膜内〜後腹膜）に漏出。

鈍的膀胱外傷

• 満尿時の下腹部への打撃 blow打撃（blow） blow（打撃）、または骨盤骨輪骨折による筋膜付着部での膀胱裂傷が典型。
• 重症度は挫傷 contusion 挫傷（contusion） contusion（挫傷） （膀胱壁内血腫 intramural hematoma (IMH)壁内血腫（intramural hematoma (IMH)） intramural hematoma (IMH)（壁内血腫））から、膀胱頸部bladder neck膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部）・尿管口ureteral orifice 尿管口（ureteral orifice）ureteral orifice（尿管口） に及ぶ腹膜内外裂傷まで5段階。

• 症状：下腹部痛、不快感、腹部膨満、尿閉、血尿、腹膜内破裂intraperitoneal rupture 腹膜内破裂（intraperitoneal rupture）intraperitoneal rupture（腹膜内破裂） では腸雑音 bowel sounds 腸雑音（bowel sounds） bowel sounds（腸雑音） の消失。
• 診断：十分な逆行性充満を行う従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） 膀胱造影 cystography 膀胱造影（cystography） cystography（膀胱造影） またはCT膀胱造影 cystography 膀胱造影（cystography） cystography（膀胱造影） で診断する。通常の静注造影CTで膀胱内の造影剤排泄を待つだけでは不十分である。腹膜外破裂extraperitoneal rupture 腹膜外破裂（extraperitoneal rupture）extraperitoneal rupture（腹膜外破裂） では骨盤周囲、腹膜内破裂intraperitoneal rupture 腹膜内破裂（intraperitoneal rupture）intraperitoneal rupture（腹膜内破裂） では腸管係蹄間や傍結腸溝 paracolic gutters 傍結腸溝（paracolic gutters） paracolic gutters（傍結腸溝） へ造影剤が広がる。¹
• 治療：単純腹膜外破裂 extraperitoneal rupture 腹膜外破裂（extraperitoneal rupture） extraperitoneal rupture（腹膜外破裂） は留置尿道カテーテル urethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter） urethral catheter（尿道カテーテル） で管理する。腹膜内破裂intraperitoneal rupture 腹膜内破裂（intraperitoneal rupture）intraperitoneal rupture（腹膜内破裂） は手術修復 surgical repair 手術修復（surgical repair） surgical repair（手術修復） し、膀胱頸部bladder neck 膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部） 損傷、骨片の膀胱内突出、直腸・腟損傷などを伴う複雑腹膜外破裂 extraperitoneal rupture 腹膜外破裂（extraperitoneal rupture） extraperitoneal rupture（腹膜外破裂） でも手術を検討する。⁵

穿通性膀胱損傷

• 穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） 膀胱損傷では血尿を認めることが多いが、症状だけでは除外できない。損傷範囲と併存臓器損傷を評価し、多くは手術による探索・修復を要する。
• 手術時には隣接する損傷臓器（腟、直腸）も同時に修復する。

医原性膀胱壁損傷

まとめ

• 腎損傷は泌尿生殖器外傷 genitourinary trauma 泌尿生殖器外傷（genitourinary trauma） genitourinary trauma（泌尿生殖器外傷） で最多であり、AAST分類（Grade I〜V）で重症度を評価し、血行動態安定hemodynamically stable 血行動態安定（hemodynamically stable）hemodynamically stable（血行動態安定） 性と損傷の程度から保存的治療と手術治療を判断する。
• 尿管損傷は稀だが医原性が最多で、初期は無症状のことが多く発見が遅れやすいため、術後の遅発性発熱・側腹部痛には注意する。
• 膀胱損傷は満尿状態でリスクが上昇し、腹膜外破裂extraperitoneal rupture 腹膜外破裂（extraperitoneal rupture）extraperitoneal rupture（腹膜外破裂） と腹膜内破裂 intraperitoneal rupture 腹膜内破裂（intraperitoneal rupture） intraperitoneal rupture（腹膜内破裂） を膀胱造影 cystography膀胱造影（cystography） cystography（膀胱造影）／CTの造影剤分布で鑑別し、それぞれ治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が異なる。