慢性腎盂腎炎

🧠 全体像：慢性腎盂腎炎 Chronic Pyelonephritis 慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis） Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎） は、尿路閉塞または膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） を背景に、腎盂腎杯pelvicalyceal system 腎盂腎杯（pelvicalyceal system）pelvicalyceal system（腎盂腎杯） 変形を伴う不均一な尿細管間質瘢痕を形成する病態である。現在は病因に応じ、逆流性腎症reflux nephropathy逆流性腎症（reflux nephropathy）reflux nephropathy（逆流性腎症）・閉塞性腎障害obstructive nephropathy 閉塞性腎障害（obstructive nephropathy）obstructive nephropathy（閉塞性腎障害） として整理する。

進展

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vesicoureteral reflux (VUR)'>膀胱尿管逆流</span>または尿路閉塞"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary stasis'>尿停滞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrarenal reflux'>腎内逆流</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent infection'>反復感染</span>・尿細管間質傷害"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular atrophy and interstitial fibrosis'>尿細管萎縮・間質線維化</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (motor)'>粗大</span>で不均一な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical scarring'>皮質瘢痕</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calyceal blunting'>腎杯鈍化</span>・変形"]
    D --> G["高血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>"]

病理

前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）、結石、腫瘍などの閉塞原因を検索する。逆流性腎症reflux nephropathy 逆流性腎症（reflux nephropathy）reflux nephropathy（逆流性腎症） では小児期の膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）、腎内逆流intrarenal reflux腎内逆流（intrarenal reflux）intrarenal reflux（腎内逆流）、先天性腎実質形成異常が重要で、瘢痕をすべて感染後変化と断定しない。逆流に伴う腎障害は、胎生期embryonic period 胎生期（embryonic period）embryonic period（胎生期） の逆流と膀胱内圧動態による腎発生 renal development 腎発生（renal development） renal development（腎発生） 障害（最重症型が腎異形成 renal dysplasia腎異形成（renal dysplasia） renal dysplasia（腎異形成））と、感染後に生じる後天性瘢痕とで機序が別であり、低圧の無菌性逆流 sterile reflux 無菌性逆流（sterile reflux） sterile reflux（無菌性逆流） そのものは逆流性腎症 reflux nephropathy 逆流性腎症（reflux nephropathy） reflux nephropathy（逆流性腎症） を起こさないとされる¹。一方、膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） を伴う発熱性尿路感染 febrile urinary tract infection 発熱性尿路感染（febrile urinary tract infection） febrile urinary tract infection（発熱性尿路感染） は新たな腎瘢痕 renal scarring 腎瘢痕（renal scarring） renal scarring（腎瘢痕） のリスクを高める²。

💡 逆流のグレードが瘢痕リスクを決める。 発熱性・有症状尿路感染の後にグレード1〜4の膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） と診断された2〜71か月児607例の無作為化試験（RIVUR）では、2年の追跡終了時に腎瘢痕 renal scarring 腎瘢痕（renal scarring） renal scarring（腎瘢痕） を認めたのは児の10%・腎単位nephron 腎単位（nephron）nephron（腎単位） の5%で（登録前からの瘢痕を含む。新たに瘢痕が生じたのは58例中40例）、グレード4の腎単位 nephron 腎単位（nephron） nephron（腎単位） は逆流のない腎単位 nephron 腎単位（nephron） nephron（腎単位） に比べ新規瘢痕のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が24.2（95%信頼区間6.4〜91.2）だった。登録前に2回目の尿路感染を起こしていた児でもオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 2.85と高い²。

尿細管の濃縮障害 concentrating defect 濃縮障害（concentrating defect） concentrating defect（濃縮障害） により早期には多尿・夜間尿を来し、進行すると慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）に至る。高血圧を合併することも多い。

鑑別と管理

活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） は培養に基づき治療し、閉塞を解除する。瘢痕だけを理由に抗菌薬を継続しない。RIVUR試験ではST合剤の予防内服 antibiotic prophylaxis 予防内服（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（予防内服） を2年続けても新規腎瘢痕 renal scarring 腎瘢痕（renal scarring） renal scarring（腎瘢痕） は6%対7%とプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と差がなく、予防投与は腎瘢痕 renal scarring 腎瘢痕（renal scarring） renal scarring（腎瘢痕） リスクを下げなかった²。血圧、蛋白尿、腎機能を管理する。糖尿病性病変は糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）、進行後の共通形態は末期腎End-Stage Kidney末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎）を参照する。

腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） は糖尿病性腎症 diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy） diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） から腎を保護するものではなく、虚血性腎障害ischemic nephropathy 虚血性腎障害（ischemic nephropathy）ischemic nephropathy（虚血性腎障害） とレニン依存性高血圧 renin-dependent hypertension レニン依存性高血圧（renin-dependent hypertension） renin-dependent hypertension（レニン依存性高血圧） を起こしうる。

活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） と既存瘢痕の区別を含む正準ノートは慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎）を参照する。

まとめ

• 不均一瘢痕と対応する腎杯変形 calyceal deformity 腎杯変形（calyceal deformity） calyceal deformity（腎杯変形） が重要である。
• 逆流型と閉塞型を病因から区別する。
• 感染、閉塞、高血圧、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） を個別に管理する。