Surgery · G-08

術後管理と術後合併症

Postoperative care and complications

前提：病態: 血栓症：原因と種類

🧠 全体像：術後管理postoperative treatment術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理）では、まず気道・呼吸・循環と出血を安定させ、その後に痛み、せん妄、感染、血栓、栄養、機能回復を並行してみる。「術後何日目だからこの合併症」と決めつけず、バイタルの変化と手術内容から考える。

術直後の引き継ぎ

項目	確認内容
手術	術式、所見、吻合・再建、出血量、輸血
麻酔	気道、循環イベント、鎮痛、筋弛緩拮抗reversal of neuromuscular blockade筋弛緩拮抗（reversal of neuromuscular blockade）reversal of neuromuscular blockade（筋弛緩拮抗）
デバイス	ドレーン、尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）、胃管、ライン
指示	食事、離床、VTE予防、抗菌薬、検査
懸念	出血、漏、虚血、感染、臓器障害の兆候

日常管理

呼吸数、酸素化、血圧、脈拍、体温、意識を経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に評価する。
尿量、出納、体重、浮腫、ドレーン量・性状を確認し、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）も避ける。
多様式鎮痛を用い、痛みと鎮静、呼吸抑制、悪心、腸管機能を同時にみる。
早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、呼吸訓練、口腔ケアを進める。
術式に応じて早期経口摂取を開始し、排ガスだけを食事開始の必須条件にしない。
ドレーン、尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）、中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）ラインは毎日必要性を見直す。
せん妄は疼痛、低酸素、感染、薬剤、睡眠、尿閉など可逆因子を探す。

VTE予防

手術と患者の静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）リスク、出血リスクを評価し、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、間欠的空気圧迫法intermittent pneumatic compression (IPC)間欠的空気圧迫法（intermittent pneumatic compression (IPC)）intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫法）、薬物予防を組み合わせる。全患者に弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）または低分子量low molecular weight低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量）ヘパリンを一律投与するのではなく、禁忌と延長予防の適応を個別化する。

合併症の初期認識

flowchart TD
    A["術後のバイタル・症状変化"] --> B["ABCDEと出血を再評価"]
    B --> C["手術部位・麻酔・薬剤を確認"]
    C --> D["ベッドサイド診察と必要な検査"]
    D --> E["蘇生と原因治療を並行"]
    E --> F["改善しなければ早期に再画像・再介入"]

直ちに対応する病態

病態	警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）	初期対応
術後出血postoperative hemorrhage術後出血（postoperative hemorrhage）postoperative hemorrhage（術後出血）	頻脈、低血圧、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、ドレーン血性増加、Hb低下	蘇生、凝固評価、輸血、止血介入
気道閉塞・呼吸抑制	喘鳴、低換気、傾眠、低酸素	気道確保、原因薬拮抗、再挿管を含む対応
心筋障害・不整脈	胸痛がなくても頻脈、低血圧、心電図変化	心電図・トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、原因是正、循環管理
悪性高熱malignant hyperthermia悪性高熱（malignant hyperthermia）malignant hyperthermia（悪性高熱）	高二酸化炭素血症hypercapnia高二酸化炭素血症（hypercapnia）hypercapnia（高二酸化炭素血症）、筋強直myotonia筋強直（myotonia）myotonia（筋強直）、頻脈、高熱	誘因中止、ダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）、冷却、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）
誤嚥	低酸素、咳、浸潤影	気道・酸素化、感染成立を見て抗菌薬判断

代表的合併症

呼吸器

無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺炎、誤嚥、肺水腫、肺塞栓を鑑別する。無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）は術後に多いが、発熱をすべて無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）で説明しない。突然の呼吸困難、胸痛、失神、頻脈では肺塞栓を疑い、循環安定性に応じて検査と抗凝固・再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）を選ぶ。

消化管・吻合部

術後イレウスpostoperative ileus術後イレウス（postoperative ileus）postoperative ileus（術後イレウス）では腹満、悪心、嘔吐、排ガス遅延を認める。電解質、オピオイド、感染、機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）を評価する。

吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）漏は頻脈、発熱、疼痛増悪、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、呼吸状態悪化、意識変化、ドレーン性状変化などで疑う。発症時期は術式により幅があり、3〜5日目に限らない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anastomosis'>吻合部</span>漏を疑う"] --> B["蘇生・絶食・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>"]
    B --> C["造影CTなどで漏と貯留を評価"]
    C --> D["限局し安定"]
    D --> E["画像下／内視鏡的ドレナージを検討"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>・不安定・制御不能"]
    F --> G["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revision surgery'>再手術</span>"]

創・感染

SSIでは排膿・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）を中心に、深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）や筋膜離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）を除外する。腹壁創離開wound disruption創離開（wound disruption）wound disruption（創離開）で腸管が露出した場合は、湿らせた無菌被覆で保護し、飲食を止めて緊急再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）につなぐ。

尿路・腎

尿閉、カテーテル閉塞、低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を分ける。尿量だけで輸液を追加せず、循環、膀胱容量bladder capacity膀胱容量（bladder capacity）bladder capacity（膀胱容量）、腎機能、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）を評価する。

発熱の考え方

時期にかかわらず確認する原因	例
感染	SSI、肺炎、尿路、ライン、腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）
非感染性炎症noninfectious inflammation非感染性炎症（noninfectious inflammation）noninfectious inflammation（非感染性炎症）	手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）、輸血反応transfusion reaction輸血反応（transfusion reaction）transfusion reaction（輸血反応）、薬剤熱drug fever薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱）
血栓	DVT、肺塞栓
組織障害	血腫、虚血、壊死、漏

検査は症状・診察に合わせ、発熱だけで培養や抗菌薬を自動的に開始しない。

まとめ

術後はバイタルの推移と手術内容を結びつけて評価する。
早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、適切な鎮痛、早期栄養、デバイス早期抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）が回復を支える。
VTE予防は血栓と出血の両リスクで個別化する。
無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）を早期発熱の万能説明にせず、感染・血栓・漏・薬剤を考える。
吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）漏や筋膜離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）は早期認識と感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）が予後を左右する。