Surgery · G-09

外科腫瘍学の原則：TNM病期・周術期治療・多職種診療

Surgical oncology: TNM staging, perioperative oncological treatment, and multidisciplinary care

前提：病態: 腫瘍（新生物）の一般的特徴（良性・悪性）腫瘍の浸潤と転移癌のグレード分類と病期分類

🧠 全体像：がん手術は「切れるか」だけでなく、病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）、病期、腫瘍生物学、患者の全身状態、周術期薬perioperative medication周術期薬（perioperative medication）perioperative medication（周術期薬）物・放射線治療を一つの治療順序に組み込む。R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）を目指しつつ、臓器機能と生活の質を守る。

外科腫瘍学の役割

目的	内容
診断	適切な経路・量の生検で病理とバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）を得る
病期決定	原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）、領域リンパ節、遠隔転移を評価
根治	腫瘍学的切除と必要なリンパ節評価
腫瘍減量debulking腫瘍減量（debulking）debulking（腫瘍減量）	選択された疾患で薬物療法などと組み合わせる
再建	消化管連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）、乳房、頭頸部などの機能・外観を回復
緩和	閉塞、出血、穿孔、疼痛などを軽減

生検は将来の切除範囲と播種リスクを考えて計画する。安易な腫瘤切除が根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）を妨げることがある。

TNM病期分類

記号	表すもの
T	原発腫瘍primary tumor原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍）の大きさ、深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）、隣接構造浸潤
N	領域リンパ節転移regional lymph node metastasis領域リンパ節転移（regional lymph node metastasis）regional lymph node metastasis（領域リンパ節転移）の数・部位・広がり
M	遠隔転移

臨床病期clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期）は診察・画像・生検で治療前に決め、病理学的病期pathologic stage (pTNM)病理学的病期（pathologic stage (pTNM)）pathologic stage (pTNM)（病理学的病期）は切除標本resection specimen切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本）で決める。術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）後はycTNMclinical TNMcTNM（clinical TNM）clinical TNM（cTNM）、ypTNMpost-neoadjuvant pathological TNMypTNM（post-neoadjuvant pathological TNM）post-neoadjuvant pathological TNM（ypTNM）などの接頭辞で区別する。分類規則は臓器・版ごとに異なる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>断・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical TNM'>cTNM</span>と全身状態を評価"]
    B --> C["多職種カンファレンス"]
    C --> D["手術先行"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>後に手術"]
    C --> F["非手術根治／全身治療／緩和"]
    D --> G["病理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological TNM'>pTNM</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical margin'>切除断端</span>"]
    E --> H["治療反応・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-neoadjuvant pathological TNM'>ypTNM</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical margin'>切除断端</span>"]
    G --> I["術後治療と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>"]
    H --> I

TNMは予後と治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の共通言語だが、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を単独で決めない。血管・臓器浸潤、転移分布、腫瘍生物学、患者予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）、利用可能な集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療を併せて判断する。

切除の原則

切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）	意味
R0	顕微鏡的にも腫瘍残存なし
R1	顕微鏡的腫瘍残存
R2	肉眼的腫瘍残存

腫瘍被膜を破らず、臓器別の適切な断端と一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）切除を目指す。
リンパ節はセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）、領域郭清、サンプリングなど臓器別原則に従う。
「広ければ広いほどよい」わけではなく、局所制御と機能温存の均衡を取る。
低侵襲手術minimally invasive technique低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術）は同等の腫瘍学的質を担保できる場合に用いる。

術前治療と術後治療

項目	術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）	術後治療
時期	手術前	切除後
目的	微小転移の早期治療、縮小、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）化、反応評価	残存微小病変minute (small) lesion微小病変（minute (small) lesion）minute (small) lesion（微小病変）を減らし再発予防
方法	化学療法、放射線療法、免疫療法、分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）など	病理病期pathological stage病理病期（pathological stage）pathological stage（病理病期）・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）・反応に応じ同様の手段
注意	進行、毒性、手術時期逸失	術後回復不良で開始できない可能性

「術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）が直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）すべての標準」などと固定せず、臓器、病期、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、最新ガイドラインで選ぶ。

多職種腫瘍カンファレンス

外科、腫瘍内科、放射線治療、画像診断、病理、内視鏡、専門看護、栄養、リハビリテーション、遺伝、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）などが参加する。

病理・画像・病期を共有する
治療順序と切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を合意する
臓器機能、妊孕性、整容性cosmetic outcome整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性）、生活背景を組み込む
臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）、遺伝学的評価、支持療法を検討する
治療後の病理反応と次の方針を再評価する

まとめ

cTNMclinical TNMcTNM（clinical TNM）clinical TNM（cTNM）とpTNMpathological TNMpTNM（pathological TNM）pathological TNM（pTNM）を区別し、TNMだけで切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を決めない。
手術はR0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）と適切なリンパ節評価を目標にする。
術前・術後治療は臓器、病期、分子情報、患者状態で選ぶ。
多職種で診断からサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）までの治療順序を設計する。