医療における行為能力と意思決定能力

🧠 全体像：医療における同意が有効であるためには、本人が①行為能力 legal competence行為能力（legal competence） legal competence（行為能力）・意思決定能力decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力） を持ち、②十分な説明を受けており、③強制や欺罔を受けていない、という3条件がそろう必要がある。行為能力Competence行為能力（Competence）Competence（行為能力）は裁判所が判断する法的概念で全般的・原則として永続的、意思決定能力Capacity意思決定能力（Capacity）Capacity（意思決定能力）は医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が個々の決定ごとに評価する臨床概念で決定特異的・可変的——この2トラックの区別が本トピックの軸である。

自律尊重の原則

自律autonomy 自律（autonomy）autonomy（自律） は、ギリシャ語のautos（自己）とnomos（規則・統治・法）に由来し、もとはギリシャの都市国家における自治を指した。医療倫理medical ethics 医療倫理（medical ethics）medical ethics（医療倫理） における自律は、自ら考え、決定し、その決定に基づいて自由かつ独立に、干渉を受けずに行動する能力を意味する。

John Stuart Millは『自由論』（1859年）で、自律的な人間は自らの目標と価値観に基づいて何が最善かを決める存在であり、その自律的な選択は他者から尊重されなければならないと論じた。この考え方が、医療における自己決定権 right to self-determination 自己決定権（right to self-determination） right to self-determination（自己決定権） の哲学的な土台になっている。

Schloendorff判決——自己決定権の礎

1914年、米国ニューヨーク州の最上級裁判所（Court of Appeals。同州では紛らわしいことに「Supreme Court」は下級の第一審裁判所を指し、最上級裁判所はCourt of Appealsと呼ばれる）は、患者の同意なく行われた手術をめぐる訴訟で、後の医療倫理 medical ethics医療倫理（medical ethics） medical ethics（医療倫理）・医事法health law 医事法（health law）health law（医事法） に大きな影響を与える判断を示した。

患者は胃部の腫瘍（子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫））と診断され、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） から勧められた手術を拒否したが、エーテル麻酔下の検査には同意した。ところが医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） は、その検査の最中に腫瘍を摘出する手術を行った。患者は病院を提訴した。¹

裁判所は次のように判示した。

「成人で健全な精神を持つすべての人間は、自分の身体に何がなされるかを自ら決定する権利を持つ。患者の同意なく手術を行う外科医は、傷害行為を行ったことになり、損害賠償責任liability for damages 損害賠償責任（liability for damages）liability for damages（損害賠償責任） を負う。ただし、患者が意識不明で、同意を得る前に手術が必要な緊急の場合はこの限りではない。」¹

💡 この判示は、①本人の身体への処置は本人の同意が前提であること、②同意なき処置は不法行為 tort 不法行為（tort） tort（不法行為） になり得ること、③意識不明の緊急時のみ例外になること、という3点を明確にした点で、その後のインフォームド・コンセント informed consent インフォームド・コンセント（informed consent） informed consent（インフォームド・コンセント） 法理の出発点になっている。

⚠️ ただし、この訴訟で患者は敗訴した。当時のニューヨーク州法では、非営利（慈善）病院は医師 medical doctor医師（medical doctor） medical doctor（医師）・職員の行為について責任を負わないという免責法理 doctrine of charitable immunity 免責法理（doctrine of charitable immunity） doctrine of charitable immunity（免責法理） （charitable immunity）が確立しており、裁判所は上記の原則を認めながらも、この法理を理由に病院への損害賠償 damages 損害賠償（damages） damages（損害賠償） 請求を退けた。この免責法理 doctrine of charitable immunity 免責法理（doctrine of charitable immunity） doctrine of charitable immunity（免責法理） 自体は、1957年のBing v. Thunig判決で明確に覆された。² つまりSchloendorff判決の意義は「患者が勝訴した先例」としてではなく、「自己決定権right to self-determination 自己決定権（right to self-determination）right to self-determination（自己決定権） の原則を明文化した先例」として理解する必要がある。

インフォームド・コンセントの要件

治療を受けるにあたっては、単に患者が「はい」と言うだけでは足りない。真の同意 genuine agreement 同意（genuine agreement） genuine agreement（同意） が成立するには、次の3条件がそろう必要がある。

具体例で考える

行為能力（Competence）——法的概念

行為能力legal competence 行為能力（legal competence）legal competence（行為能力） とは、法によって認められた精神的能力であり、法的に意味のある行為を合理的に遂行し、その行為について責任を負う能力を指す。

年齢による行為能力

成年年齢age of majority 成年年齢（age of majority）age of majority（成年年齢） に達すると、法的には子どもとみなされなくなり、自分自身の人格・行動・決定を管理する権限を得て、親権者person with parental authority 親権者（person with parental authority）person with parental authority（親権者） の法的な管理・責任は終了する。これは法によって定められた年齢であり、個々の判断力の実態とは切り離されている。国連子どもの権利条約は「18歳未満のすべての者」を児童と定義しており（ただし自国法上より早く成年に達する場合を除く）、多くの国の成年年齢 age of majority 成年年齢（age of majority） age of majority（成年年齢） がこれに沿っている。³

未成年者の医療

未成年者は成人より権利が制限され、コモンロー上の原則として、未成年者の医療には親権者 person with parental authority 親権者（person with parental authority） person with parental authority（親権者） の同意が一般に必要とされる。親権者person with parental authority 親権者（person with parental authority）person with parental authority（親権者） は、未成年者を本人の未熟な判断から保護する役割を担うと考えられ、通常は子の利益と一致した判断をすると想定される。

親権者person with parental authority 親権者（person with parental authority）person with parental authority（親権者） の同意が不要になる例外は次のとおりである。

⚠️ 「成熟未成年者mature minor成熟未成年者（mature minor）mature minor（成熟未成年者）」の枠組みは、英国のGillick法理と米国の成熟未成年者法理mature minor doctrine成熟未成年者法理（mature minor doctrine）mature minor doctrine（成熟未成年者法理）が同一の系譜 lineage 系譜（lineage） lineage（系譜） にあるものとして紹介されることがあるが、両者は別々に発展した。英国では、貴族院がGillick v West Norfolk and Wisbech Area Health Authority（[1985] UKHL 7、1985年10月17日判決。判例集の引用は[1986] AC 112）で「親の権利は、子が当該事項について自ら判断できるだけの十分な理解力と判断力に達したときに、子自身が決定する権利に譲る」と判示した。⁴ 一方、米国の成熟未成年者法理 mature minor doctrine 成熟未成年者法理（mature minor doctrine） mature minor doctrine（成熟未成年者法理） は各州の判例法・制定法の中で独自に形成されたもので、Gillick判決を根拠としておらず、州によって採否も適用範囲も異なる。共通するのは「固定年齢ではなく個別の理解力で判断する」という発想であり、同一の法理として扱わないほうがよい。

成人の行為能力

成人は原則として行為能力 legal competence 行為能力（legal competence） legal competence（行為能力） があるとみなされる。行為無能力incompetence 行為無能力（incompetence）incompetence（行為無能力） は裁判所が判断するものであり、裁判所が「本人の最善の利益に基づく決定ができない」と認定して初めて、法的に（de jure）行為無能力 legal incompetence 行為無能力（legal incompetence） legal incompetence（行為無能力） となる。原因は知的障害や精神疾患など、永続的または反復的な問題である。裁判所は、本人に代わって決定を行う後見人を選任する。

意思決定能力（Capacity）——臨床概念

意思決定能力decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力） は、（通常は成人で法的に行為能力 legal competence 行為能力（legal competence） legal competence（行為能力） を持つ）本人が「その場・その時」に合理的な決定を形成する心理的能力の評価であり、行為能力legal competence 行為能力（legal competence）legal competence（行為能力） とは別の概念である。

意思決定能力decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力） は裁判所ではなく医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） （しばしば、ただし必ずしも精神科医に限らない）が判断する。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が本人に合理的な決定を行う意思決定能力 decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity） decision-making capacity（意思決定能力） がないと判断した場合、その人は事実上（de facto）意思決定能力 decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity） decision-making capacity（意思決定能力） を欠く状態にあるが、裁判所の手続きによってそう認定されたわけではない。

グレーゾーン：意思決定能力の評価で陥りやすい誤り

意思決定能力decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力） の評価では、次のような誤解が生じやすい。⁵

• 認知機能障害cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害） ＝意思決定能力 decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity） decision-making capacity（意思決定能力） の欠如ではない。 精神疾患や認知機能障害 cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知機能障害） を持つ患者に、合理的な医療判断を行う能力が自動的にないと決めつけてはならない。軽度の認知症患者でも判断能力 decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity） decision-making capacity（判断能力） を保っていることがあり、情報を繰り返す、映像や写真を使うなど、制約Limitations 制約（Limitations）Limitations（制約） を補う工夫が求められる。
• 「全か無か」ではない。 能力の障害は部分的であったり、時間とともに変動したりする。ある事項については判断能力 decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity） decision-making capacity（判断能力） を欠いても、別の事項については保たれていることがあり、どこまで能力が損なわれれば決定権を失うかに一律の答えはない。
• 永続的とは限らない。 意思決定能力decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力） の欠如は一時的なこともある（例：一時的な意識障害、強い酩酊 inebriation酩酊（inebriation） inebriation（酩酊）、脳震盪concussion脳震盪（concussion）concussion（脳震盪））。

感情状態も意思決定能力 decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity） decision-making capacity（意思決定能力） に影響し得るが、単純ではない。強い感情（典型的には恐怖）の存在自体は、判断能力decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力） を妨げない。重度のうつ病や深い悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） は判断に影響し得る一方、軽度〜中等度のうつ病は意思決定能力 decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity） decision-making capacity（意思決定能力） を大きく損なわないとされる。実際、うつ病治療の前後を比較した研究では、軽度〜中等度のうつ病患者の生命維持療法 life-sustaining therapy 生命維持療法（life-sustaining therapy） life-sustaining therapy（生命維持療法） への意向は治療後もほとんど変化しなかったが、より重度で絶望感 hopelessness 絶望感（hopelessness） hopelessness（絶望感） の強い患者でのみ治療後に意向が大きく変化した。⁶

⚠️ したがって、精神疾患の診断名や年齢・認知症の存在だけで意思決定能力 decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity） decision-making capacity（意思決定能力） の欠如を即断してはならない。評価は常に「この決定について、今この時点で」という個別具体的なものである。

意思決定能力を欠く場合の対応

事実上（de facto）意思決定能力 decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity） decision-making capacity（意思決定能力） を欠くと判断された人は、法的には治療への同意・拒否を行えない。この場合、次の順で意思決定の枠組みを確認する。

flowchart TD
    A["患者の意思決定が必要な場面"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='legal competence'>行為能力</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decision-making capacity'>意思決定能力</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["本人の同意・拒否を尊重する"]
    B -->|"なし（事実上の無能力）"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='advance directive'>事前指示書</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='living will'>リビングウィル</span>）はあるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='advance directives'>事前指示</span>に従う"]
    D -->|"なし"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='health care proxy'>医療判断代理人</span>の<br>指定はあるか"}
    F -->|"あり"| G["代理人が代わりに判断する"]
    F -->|"なし"| H["家族、裁判所選任の後見人、<br>裁判所自身、または倫理委員会が判断する"]

• 事前指示書advance directive 事前指示書（advance directive）advance directive（事前指示書） （advance directive／living will）：本人が意思決定能力 decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity） decision-making capacity（意思決定能力） を保っていた時点で、将来の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） についてあらかじめ表明しておくもの。⁷
• 医療判断代理人health care proxy 医療判断代理人（health care proxy）health care proxy（医療判断代理人） （durable medical power of attorney／health care proxy）：本人に代わって医療判断を行う人をあらかじめ指定しておくもの。⁷
• どちらも指定がない場合は、家族、裁判所が選任した後見人、裁判所自身の判断、または医師 medical doctor医師（medical doctor） medical doctor（医師）・病院管理者・第三者からなる委員会が代わりに決定する。

⚠️ この代行決定者 surrogate decision-maker 代行決定者（surrogate decision-maker） surrogate decision-maker（代行決定者） の優先順位は、米国の法域（州）ごとに定めが大きく異なる。50州とコロンビア特別区の制定法を比較した調査では、代行決定者surrogate decision-maker 代行決定者（surrogate decision-maker）surrogate decision-maker（代行決定者） の優先順位 surrogacy ladder 優先順位（surrogacy ladder） surrogacy ladder（優先順位） を法律で定めているのは35州にとどまり、同順位の候補者が対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） した場合の解決方法まで定めている州は22州であった。⁸ つまり上に挙げた順序は一般的な枠組みであって、どこでも通用する確定した順位ではない。

行為能力と意思決定能力の対比

ここまでの違いを整理すると、次のようにまとめられる。⁵

まとめ

• 医療における有効な同意には、行為能力legal competence行為能力（legal competence）legal competence（行為能力）・意思決定能力decision-making capacity意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力）、十分な説明、強制・欺罔の不在という3条件がそろう必要がある。Schloendorff判決（1914年）は、本人の同意なき手術を違法な身体侵害 battery 身体侵害（battery） battery（身体侵害） とし、意識不明の緊急時のみを例外とする原則を明文化した（ただし当時の非営利病院 nonprofit hospital 非営利病院（nonprofit hospital） nonprofit hospital（非営利病院） 免責法理 doctrine of charitable immunity 免責法理（doctrine of charitable immunity） doctrine of charitable immunity（免責法理） により、患者本人は敗訴した）。
• 行為能力Competence行為能力（Competence）Competence（行為能力）は裁判所が判断する法的・全般的な概念、意思決定能力Capacity意思決定能力（Capacity）Capacity（意思決定能力）は医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が個々の決定ごとに評価する臨床的・可変的な概念であり、両者は同一ではない。
• 未成年者の医療には原則として親権者 person with parental authority 親権者（person with parental authority） person with parental authority（親権者） の同意が必要だが、緊急事態、虐待・ネグレクトneglect ネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト） への司法介入、解放（自立）未成年者という例外がある。英国のGillick法理と米国の成熟未成年者法理 mature minor doctrine 成熟未成年者法理（mature minor doctrine） mature minor doctrine（成熟未成年者法理） は同じ発想（固定年齢ではなく個別の理解力）を共有するが、別々に発展した法理である。
• 認知機能障害cognitive impairment認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害）・精神疾患の診断・強い感情の存在だけで意思決定能力 decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity） decision-making capacity（意思決定能力） の欠如を即断してはならず、評価は部分的・可変的であり得る個別具体的なものである。
• 意思決定能力decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力） を欠くと判断された場合は、事前指示書advance directive 事前指示書（advance directive）advance directive（事前指示書） →医療判断代理人 health care proxy 医療判断代理人（health care proxy） health care proxy（医療判断代理人） →家族・後見人・裁判所・倫理委員会による代行決定 surrogate decision-making代行決定（surrogate decision-making） surrogate decision-making（代行決定）、の順で対応する。ただし代行決定者 surrogate decision-maker 代行決定者（surrogate decision-maker） surrogate decision-maker（代行決定者） の法定順位 statutory priority 法定順位（statutory priority） statutory priority（法定順位） を置いているのは米国でも35州にとどまり、順位は法域ごとに異なる。⁸