組織・臓器移植の倫理

🧠 全体像：移植医療の倫理は、臓器が絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） に足りないという一点から派生する。不足は3つの局面で倫理問題を生む——①誰に配分するか（待機リストwaiting list 待機リスト（waiting list）waiting list（待機リスト） への登載の公正さ）、②生体ドナー living donor 生体ドナー（living donor） living donor（生体ドナー） に侵襲を加えてよいか（無危害non-maleficence 無危害（non-maleficence）non-maleficence（無危害） 原則との衝突を「全体性の原則principle of totality全体性の原則（principle of totality）principle of totality（全体性の原則）」と自発的同意 voluntary consent 自発的同意（voluntary consent） voluntary consent（自発的同意） で正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） する）、③死者から臓器を得るのに同意は必要か（オプトイン対推定同意 presumed consent推定同意（presumed consent） presumed consent（推定同意））。そして不足を市場で解決しようとする発想が、臓器売買organ trafficking 臓器売買（organ trafficking）organ trafficking（臓器売買） という最も深刻な論点を生む。

移植医療の歴史と技術的到達点

これらはもはや実験的方法ではなく、標準治療である。移植は必ずしも患者の生命を延ばすとは限らないが（腎移植など）、生活の質を大きく改善する。

⚠️ 移植医療には、他の医療にない固有の条件がある。倫理的問題を公開の場で議論することが、社会の信頼と支持のために不可欠であり、社会の信頼がなければ、どの国でも移植プログラムを運営することはできない。ドナーの善意に依存する医療だからである。

臓器を置き換える3つの理論的方法

配分の公正——透析と待機リスト

末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） （ESRD）は血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） または腎移植で治療できる。理想的には、慢性透析患者chronic dialysis patients 慢性透析患者（chronic dialysis patients）chronic dialysis patients（慢性透析患者） の40〜50%が移植待機リスト transplant waiting list 移植待機リスト（transplant waiting list） transplant waiting list（移植待機リスト） に登載されるべきだとされるが、ヨーロッパの多くの国ではこの割合はもっと低い。

⚠️ 待機リストwaiting list 待機リスト（waiting list）waiting list（待機リスト） への登載を左右するのは、医学的要因だけではない。

• 腎臓内科医が出来高払い fee-for-service 出来高払い（fee-for-service） fee-for-service（出来高払い） （fee for service）で報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） を得ている場合、患者を待機リスト waiting list 待機リスト（waiting list） waiting list（待機リスト） に載せない方向への無意識 unconscious 無意識（unconscious） unconscious（無意識） の動機が働きうる（移植されれば透析の収入が失われるため）。
• 女性、マイノリティに属する患者、貧困層の患者は、待機リストwaiting list 待機リスト（waiting list）waiting list（待機リスト） に載る機会が少ない。

💡 これは「配分の公正」が、明示的な配分ルールの前段階、つまりそもそも誰が候補者として数えられるかという時点で既に崩れうることを示している。

国・地域による格差

末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は人口100万人あたり約1000人とされるが、これだけの人数 number of people 人数（number of people） number of people（人数） が治療を受けている国はどこにもない。日本と米国はカナダや西欧の約2倍の患者を治療しており、フランスやイタリアはアイルランドや英国の約2倍を治療している。1992年時点の東欧では、成功率が最も高い若年の原発性腎疾患患者のみが治療され、糖尿病性腎症diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） やSLEによる二次性腎疾患の高齢患者 elderly patients 高齢患者（elderly patients） elderly patients（高齢患者） は治療されなかった。国が豊かであるほど、透析を受ける患者が多い。

⚠️ ここに挙げた数値は1990年代前後のデータに基づく。現在の各国の透析・移植の実施率は大きく変化している可能性があるため、傾向（豊かな国ほど治療を受ける人が多い、地域差が大きい）として理解するのが安全である。

生体臓器提供の倫理

最も多い形は腎提供であり、生体ドナーliving donor 生体ドナー（living donor）living donor（生体ドナー） を増やす方向の傾向がある。しかし生体提供 living donation 生体提供（living donation） living donation（生体提供） には根本的な問題がある。

⚠️ 健康な人にメス scalpel メス（scalpel） scalpel（メス） を入れて臓器を取り出す行為は、「まず害をなすな（primum non nocere）」という原則に反するように見える。ユダヤ・キリスト教の伝統には自己毀損 self-mutilation 自己毀損（self-mutilation） self-mutilation（自己毀損） を禁じる戒めもあり、生体提供living donation 生体提供（living donation）living donation（生体提供） はその一形態ではないかという問いが生じる。

全体性の原則

この問題を解く伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な論拠が「全体性の原則principle of totality全体性の原則（principle of totality）principle of totality（全体性の原則）」である。

• 狭い解釈：壊死した四肢を切除して人を救うことは伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） に許されてきた——全体の機能のために身体の一部を犠牲にできる。
• 広い解釈：自分の精神的・社会的social 社会的（social）social（社会的） 健康を守るために、自分の身体の一部を犠牲にできる（例：自分の子を救うため）。この拡張された解釈は教皇ピウス12世に帰される。

💡 つまり生体提供 living donation 生体提供（living donation） living donation（生体提供） は、「他人のために身体を損なう行為」ではなく、「提供者自身の（精神的・社会的social社会的（social）social（社会的））全体性を守る行為」として再記述することで正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） される。子を救えなかった親が負う精神的損害を考えれば、腎提供の身体的損失の方が小さいという理屈である。

生体提供の倫理的問題

ドナーとレシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） の関係はどこまで許容されるか。

• 遺伝的な血縁者 blood relative 血縁者（blood relative） blood relative（血縁者） に限るべきか。
• 情緒的つながりのある者（配偶者・友人）も認めるか。
• 見知らぬ他人（stranger）からの提供も認めるか。
• 特定の相手を指定した提供（directed donation）は認められるか。
• 交換提供paired kidney donation 交換提供（paired kidney donation）paired kidney donation（交換提供） （criss-cross／ペア交換paired kidney exchange ペア交換（paired kidney exchange）paired kidney exchange（ペア交換） ：AのドナーがBに、BのドナーがAに提供する）は認められるか。

自発的で強制のない同意という原則。

• 情緒的強制emotional coercion 情緒的強制（emotional coercion）emotional coercion（情緒的強制） の問題：家族から「あなたが提供しなければ子が死ぬ」という圧力がかかる状況で、その同意は本当に自発的か。
• 道徳的医原病moral iatrogenization 道徳的医原病（moral iatrogenization）moral iatrogenization（道徳的医原病） の問題：医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が「あなたは適合ドナー compatible donor 適合ドナー（compatible donor） compatible donor（適合ドナー） です」と伝えること自体が、本人に道徳的な重荷を負わせる。知らなければ負わなかった責任を、医療者が作り出してしまう。この論点は「道徳的運moral luck道徳的運（moral luck）moral luck（道徳的運）」——道徳的な立場が自分の統制の外にある事情に左右されるという問題——と関連づけて論じられる。なおこの語はBernard Williamsが1976年に導入したもので、Thomas Nagelの同題論文はWilliamsへの応答として書かれた（両者の名が並んで挙がるのはこのためである）。²
• 判断能力decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力） を欠く人（子ども、知的障害のある患者）は生体臓器提供 living organ donation 生体臓器提供（living organ donation） living organ donation（生体臓器提供） に同意できるか。

⚠️ 判断能力decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力） を欠く人からの提供は、本人に医学的利益がなく、本人の同意も得られないため、最も慎重な扱いを要する。代理人の同意だけで足りるとすれば、本人を他者のための手段として扱うことになりかねない。

死の概念と脳死

死亡判定の歴史

伝統的Traditional 伝統的（Traditional）Traditional（伝統的） には、心拍と呼吸の停止が死の基準だった。中世には、生きたまま埋葬されることへの恐怖が広まった（大流行の時期には感染への恐れから遺体が十分に検査されなかった）。18世紀に最初の蘇生法が登場すると、逆に問題が生じた——心拍と呼吸の停止が死の証明にならないのなら、いつ死は確実になるのか。

1740〜1850年のヨーロッパでは死亡時刻についての不確実性が続き、生き埋めへの強い恐怖が社会に広がった（エドガー・アラン・ポーの『アッシャー家の崩壊』などに表れている）。1850年以降、死亡判定はより確実になり、死体安置所mortuary 死体安置所（mortuary）mortuary（死体安置所） の設置や、死亡から埋葬までに一定時間（48〜72時間）を置くことを求める法規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） など、この恐怖を和らげる制度が整えられた。

脳死概念の成立

1967年に最初の心臓移植 heart transplantation 心臓移植（heart transplantation） heart transplantation（心臓移植） が行われると、決定的な問いが生じた——心臓が動いているドナーは死んでいたのか。 この議論が、1968年のハーバード大学医学部特別委員会による脳死判定 brain death determination 脳死判定（brain death determination） brain death determination（脳死判定） 基準（ハーバード基準Harvard criteriaハーバード基準（Harvard criteria）Harvard criteria（ハーバード基準））につながった。³

💡 つまり脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） 概念は、純粋な生理学的発見として生まれたのではなく、移植医療という具体的な必要に迫られて整備されたという歴史的経緯を持つ。この点が、脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） 概念に対する社会的 social 社会的（social） social（社会的） な疑念の一因にもなっている。脳死判定brain death determination 脳死判定（brain death determination）brain death determination（脳死判定） の臨床的な基準そのものは終末期医療end-of-life care 終末期医療（end-of-life care）end-of-life care（終末期医療） の倫理で扱う。

死者からの臓器摘出——同意は必要か

死者から移植目的で臓器を摘出するのに同意は必要か。3つの立場がある。

臓器は公共財か

この立場の論拠は、①死者は害されうるのか、②同意なしの司法解剖 forensic autopsy 司法解剖（forensic autopsy） forensic autopsy（司法解剖） が許されるのなら、なぜ同意なしの臓器摘出 organ procurement 臓器摘出（organ procurement） organ procurement（臓器摘出） は許されないのか、という問いである。

⚠️ しかし今日の合意は、何らかの形の同意が必要だというものである。 議論の核心は「私たちは自分の身体の所有者なのか」という問いにあり、通常は完全な所有権ではなく準所有権quasi-ownership準所有権（quasi-ownership）quasi-ownership（準所有権）——売買はできないが、その処分について決定する権利は持つ——として理解される。

オプトイン方式（積極的同意）

本人が明示的に同意していなければ臓器は摘出できないという方式である。米国では統一死体提供法（Uniform Anatomical Gift Act、1968年制定、1987年・2006年改訂）がこの枠組みを定め、ドナーカードがその手段になる。⁴ 米国、カナダ、ドイツ、ニュージーランド、オーストラリア、日本、韓国など多くの国がこの方式を採ってきた。

オプトイン方式opt-in system オプトイン方式（opt-in system）opt-in system（オプトイン方式） の倫理的問題：

• 米国では死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） の臓器摘出 organ procurement 臓器摘出（organ procurement） organ procurement（臓器摘出） を受け入れる意向のある人が50%いるのに対し、実際にカードを持つ人は20%にとどまるとされる。
• この方式は臓器を無駄にする。
• 最終的には遺族が決めることになり、本人の自己決定権 right to self-determination 自己決定権（right to self-determination） right to self-determination（自己決定権） が侵害される（本人がカードを持っていても遺族が拒めば摘出されない）。
• 米国では1987年に「必要的照会法required request law必要的照会法（required request law）required request law（必要的照会法）」——病院が遺族に臓器提供 organ donation 臓器提供（organ donation） organ donation（臓器提供） の意思を必ず尋ねることを義務づける法——が導入されたが、これにも問題があった（悲嘆grief 悲嘆（grief）grief（悲嘆） の只中にある遺族に尋ねる負担、形式的な照会にとどまる問題など）。

⚠️ 上記の「50%対20%」という数値は1990年前後の米国のデータに基づく講義の記述であり、現在の登録率はこれより高い。傾向（意向と登録のギャップが存在する）として理解するのが安全である。

推定同意方式（オプトアウト）

拒否の意思表示をしていない限り、死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） の臓器摘出 organ procurement 臓器摘出（organ procurement） organ procurement（臓器摘出） に同意していたとみなす方式である。2つの形がある。

推定同意presumed consent 推定同意（presumed consent）presumed consent（推定同意） を採る欧州諸国として、弱い形ではスペイン・イタリア・ギリシャ・フィンランド・ノルウェー、強い形ではオーストリア・フランス・ベルギー・ハンガリーが挙げられることが多い。

ハンガリーは推定同意方式 presumed consent system 推定同意方式（presumed consent system） presumed consent system（推定同意方式） である。 拒否の意思表示は登録簿に記録され、移植コーディネーターtransplant coordinator 移植コーディネーター（transplant coordinator）transplant coordinator（移植コーディネーター） が死亡時に本人が拒否登録 opt-out registration 拒否登録（opt-out registration） opt-out registration（拒否登録） をしていたか、また医学的な禁忌がないかを確認する。⁵ ハンガリーで学ぶのであれば、自国の制度がどちらの方式かは押さえておく必要がある。

⚠️ 国別リストは古くなりやすい。 制度は法改正で動くため、1990年代前後に作られた分類表をそのまま現状として読んではならない。少なくとも次の点は、旧来のリストと現状が食い違う。

• イングランドは2020年5月20日にオプトアウト deemed consent オプトアウト（deemed consent） deemed consent（オプトアウト） へ移行した。⁶ したがって英国をオプトインの例として挙げるのは現在では正しくない（ウェールズ・スコットランド・北アイルランドも別々の時期に同方向へ移行している）。
• オランダは2020年7月1日に積極的ドナー登録制度へ移行した。⁷ 18歳以上の全住民が登録簿に載せられ、照会に応答しない者は「異議なし」と記録される。
• スイスは2022年5月15日の国民投票で拡大オプトアウト（推定同意presumed consent推定同意（presumed consent）presumed consent（推定同意））の導入を約60%の賛成で承認したが、2026年8月時点でまだ施行されていない。電子登録簿の運用開始が2027年第1四半期の予定で、制度そのものの発効はその約半年後とされている（国民が新制度を知り登録する期間を置くため）。⁸ つまり現時点のスイスは依然としてオプトイン国であり、旧来のリストがスイスを推定同意 presumed consent 推定同意（presumed consent） presumed consent（推定同意） の「強い形」に分類しているのは制度実態と合わない。
• イスラエルは推定同意 presumed consent 推定同意（presumed consent） presumed consent（推定同意） 国ではない。 本人の登録に基づくオプトイン制度を採り、2008年の臓器移植法で登録者に配分上の優先順位を与える仕組みを組み合わせている。⁹
• デンマークは明示的同意 explicit consent 明示的同意（explicit consent） explicit consent（明示的同意） （オプトイン）国として分類される。 一方スウェーデンは、遺族の同意を要しない推定同意 presumed consent 推定同意（presumed consent） presumed consent（推定同意） 国として分類されている。¹⁰

💡 したがって覚えるべきは国名の一覧ではなく、2方式の違いと、強い形・弱い形の区別、そして「分類は法改正で動く」という一点である。

推定同意の是非

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presumed consent system'>推定同意方式</span>"] --> B["賛成論"]
    A --> C["反対論"]
    B --> B1["最も多くの命を救える"]
    B --> B2["費用のかかる啓発キャンペーンが不要"]
    B --> B3["遺族に尋ねる必要がない<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical doctor'>医師</span>と急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grief'>悲嘆</span>にある遺族<br>双方の負担を避けられる）"]
    C --> C1["臓器を公共財とみなすことになる"]
    C --> C2["出発点の前提が誤っている<br>（沈黙は同意を意味しない）"]
    A --> D["倫理的な条件"]
    D --> D1["国民が法律の内容を知っていること"]
    D --> D2["国民が知らされていない場合は<br>弱い形の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presumed consent'>推定同意</span>が望ましい"]

推定同意presumed consent 推定同意（presumed consent）presumed consent（推定同意） が倫理的に正当でありうるのは、国民がその法律の存在を知っている場合である。国民が十分に知らされていない状況では、弱い形（遺族に尋ねる形）の方が望ましい。欧州評議会Council of Europe 欧州評議会（Council of Europe）Council of Europe（欧州評議会） は加盟国に推定同意 presumed consent 推定同意（presumed consent） presumed consent（推定同意） 法を提案してきた。

💡 反対論の核心は「沈黙は同意ではない」という点にある。登録簿の存在も知らずに亡くなった人について「同意していた」とみなすのは、同意という概念そのものを空洞化 cavitation 空洞化（cavitation） cavitation（空洞化） させるという批判である。だからこそ「国民が法律を知っていること」が条件になる。

移植コーディネーターの役割

集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） （ICU）が潜在的ドナー potential donor 潜在的ドナー（potential donor） potential donor（潜在的ドナー） を報告することには実務上の困難がある（手間、遺族対応の負担、ICU本来の業務との衝突）。移植コーディネーターtransplant coordinator 移植コーディネーター（transplant coordinator）transplant coordinator（移植コーディネーター） の主な仕事は、ICUのスタッフに移植プログラムへの参加を促すことである。

💡 そのためにコーディネーターは、移植施設の利益ではなく、ICUの利益に焦点を合わせなければならない。移植を増やしたいという移植側の都合を前面に出せば、ICU側の協力は得られないからである。

臓器売買をめぐる議論

世界的に移植可能な臓器の不足が深刻化しており、臓器の市場があれば十分な数の臓器が供給されるという主張がある。提案には、死体ドナーdeceased donor 死体ドナー（deceased donor）deceased donor（死体ドナー） の臓器売買 organ trafficking 臓器売買（organ trafficking） organ trafficking（臓器売買） を認めるものと、より急進的に生体臓器提供 living organ donation 生体臓器提供（living organ donation） living organ donation（生体臓器提供） の市場を認めるものがある。

売買を認める論拠

法律で何かを禁止する根拠は、①その行為が他者を害する、②その行為が行為者本人を害する、のいずれかである。しかし臓器を売ることで誰が害されるのか——臓器を買う人は利益を得るし、売る人は自分にとって最善と考えることを行っている。それを禁止するのはパターナリズム paternalism パターナリズム（paternalism） paternalism（パターナリズム） ではないか、という論法である。

売買に反対する論拠

• 臓器の「移動migration移動（migration）migration（移動）」を生む——貧しい国から豊かな国へ、貧しい人から豊かな人へ。
• これは健康の再分配をもたらす（貧困層の健康を富裕層へ移すことになる）。
• 貧しい人に、なお残された唯一のもの——自らの健康（臓器）——を売ることを許してはならない。

規制された市場という中間案

規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） のない市場が容認できない帰結をもたらすことは、売買を認める側も認める。臓器ブローカーや仲介 mediate 仲介（mediate） mediate（仲介） 者が儲け、ドナー本人は儲からない。また、疾患のあるドナーが病気を隠すため、移植される臓器の質が落ちる。そこで「規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） された市場」が提案される——臓器の摘出は非営利組織のみが行える、委員会が個々の取引を許可する、売却を検討してから実行までに一定の待機期間 waiting period 待機期間（waiting period） waiting period（待機期間） （例：6か月）を置く、といった条件を付ける案である。

結論——国際的な規範

この講義の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は、①人体は商品ではなく、その臓器を売ることは人体を貶める、②臓器市場は利他的な臓器提供 organ donation 臓器提供（organ donation） organ donation（臓器提供） を終わらせる、③臓器の質が低下する、というものである。

国際的な規範もこの方向で確立している。

• WHO指導原則5（2010年、第63回世界保健総会決議WHA63.22で承認）：細胞・組織・臓器の提供は無償かつ真に自発的でなければならない。本人・遺族・遺体を管理する者への支払いの申し出、ブローカーや仲介 mediate 仲介（mediate） mediate（仲介） 者、直接の購入者による営利的な勧誘を禁じる。搾取・強制・支払いによって得られた臓器を用いた移植に、医療者は関与すべきでなく、保険者もそれを給付すべきでない。¹¹
• イスタンブール宣言Declaration of Istanbulイスタンブール宣言（Declaration of Istanbul）Declaration of Istanbul（イスタンブール宣言）（2008年、The Transplantation SocietyとInternational Society of Nephrologyが招集したサミット）：臓器売買organ trafficking臓器売買（organ trafficking）organ trafficking（臓器売買）を、力・強制・誘拐・詐欺・欺罔・権力の濫用・脆弱な立場の利用、または支払い・便益の授受によってドナーの支配を移転させ、移植のための臓器摘出 organ procurement 臓器摘出（organ procurement） organ procurement（臓器摘出） によって搾取する目的で人や臓器を募集・輸送・移転・収容・受領することと定義し、移植の商業化 transplant commercialism商業化（transplant commercialism） transplant commercialism（商業化）を、臓器を商品として扱う——売買される、または物質的利益のために用いられる——政策または慣行と定義した。¹²

⚠️ イスタンブール宣言Declaration of Istanbul イスタンブール宣言（Declaration of Istanbul）Declaration of Istanbul（イスタンブール宣言） は2008年版がそのまま現行版ではない。 2018年7月1日にマドリードで改訂版（2018 Edition）が公表され、これが現行版である。¹³ 主な変更点は次のとおりで、2008年版の記述をそのまま現状として引かないよう注意する。

• 6つの原則が11の原則に再編された。
• 定義が拡張され、「臓器売買organ trafficking臓器売買（organ trafficking）organ trafficking（臓器売買）」と「臓器摘出organ procurement 臓器摘出（organ procurement）organ procurement（臓器摘出） を目的とする人身取引 human trafficking人身取引（human trafficking） human trafficking（人身取引）」がより明確に区別された。
• 「移植の商業化 transplant commercialism商業化（transplant commercialism） transplant commercialism（商業化）」の独立した定義は、臓器売買organ trafficking 臓器売買（organ trafficking）organ trafficking（臓器売買） の定義の中でより明確に扱われるようになったため削除された。したがって「イスタンブール宣言Declaration of Istanbul イスタンブール宣言（Declaration of Istanbul）Declaration of Istanbul（イスタンブール宣言） は transplant commercialism を定義している」という説明は2008年版についてのみ正しい。
• 移植における自給self-sufficiency自給（self-sufficiency）self-sufficiency（自給）と、臓器提供organ donation 臓器提供（organ donation）organ donation（臓器提供） における財政的中立性financial neutrality財政的中立性（financial neutrality）financial neutrality（財政的中立性）が新たに定義に加えられた。

💡 重要なのは、実費補償reimbursement of actual expenses 実費補償（reimbursement of actual expenses）reimbursement of actual expenses（実費補償） と臓器売買 organ trafficking 臓器売買（organ trafficking） organ trafficking（臓器売買） の区別である。イスタンブール宣言Declaration of Istanbul イスタンブール宣言（Declaration of Istanbul）Declaration of Istanbul（イスタンブール宣言） は、臓器提供organ donation 臓器提供（organ donation）organ donation（臓器提供） に実際に要した費用の補償を認めており、2018年版はこれを「財政的中立性financial neutrality財政的中立性（financial neutrality）financial neutrality（財政的中立性）」——提供によって金銭的に損も得もしない状態——として概念化している。渡航費・入院費・休業損失の補填は「臓器の代金」ではない。

胚・胎児組織の利用

パーキンソン病やアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） の治療を目的として、胎児組織fetal tissue 胎児組織（fetal tissue）fetal tissue（胎児組織） を実験的に用いる試みがある。この組織は人工妊娠中絶 induced abortion 人工妊娠中絶（induced abortion） induced abortion（人工妊娠中絶） によって得られたものが用いられるため、次の懸念が生じる。

• これは中絶 abortion 中絶（abortion） abortion（中絶） を増やす方向に働かないか。
• 母体と胎児の商品化につながらないか。

独立性の原則

胎児組織fetal tissue 胎児組織（fetal tissue）fetal tissue（胎児組織） の利用が倫理的に許容されるのは、中絶abortion 中絶（abortion）abortion（中絶） の動機が、胎児組織fetal tissue 胎児組織（fetal tissue）fetal tissue（胎児組織） を得たいという願望から独立している場合である。中絶abortion 中絶（abortion）abortion（中絶） をするという決定が、組織提供の話とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に、それ自体の理由でなされていなければならない。

⚠️ ここに固有のジレンマがある。胎児の母親のインフォームド・コンセント informed consent インフォームド・コンセント（informed consent） informed consent（インフォームド・コンセント） は必要か。

講義はこのジレンマの一つの解決として、子宮外妊娠ectopic pregnancy 子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠） から得られた胎児組織 fetal tissue 胎児組織（fetal tissue） fetal tissue（胎児組織） の利用を挙げている（子宮外妊娠ectopic pregnancy 子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠） の処置は母体の生命を守るために医学的に必要であり、組織を得る目的とは完全に独立しているため）。

無脳症新生児をドナーにできるか

移植可能な新生児の臓器が不足しているため、無脳症新生児anencephalic neonate 無脳症新生児（anencephalic neonate）anencephalic neonate（無脳症新生児） の臓器を用いる提案がなされてきた。無脳症anencephaly 無脳症（anencephaly）anencephaly（無脳症） 児は数週間のうちに死亡するが、脳幹機能が残っているため脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） ではない。そこで「この場合には別の死の定義を用いてよいか」という問いが生じる。

⚠️ この問いに「米国医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 会（AMA）——yes」と答える資料があるが、それは現在のAMAの立場ではない。 確かにAMAの倫理・司法問題評議会（CEJA）は1994〜95年に、親の同意など一定の条件下で無脳症 anencephaly 無脳症（anencephaly） anencephaly（無脳症） 児の臓器を死亡前に用いることを認める意見を出した。しかし1995年12月の中間総会で、CEJAは「無脳症新生児anencephalic neonate 無脳症新生児（anencephalic neonate）anencephalic neonate（無脳症新生児） のドナー利用——再考 Reconsidered再考（Reconsidered） Reconsidered（再考）」という報告を提出してこの意見の適用を停止し、認めない立場へ戻した。無脳症anencephaly 無脳症（anencephaly）anencephaly（無脳症） の診断の正確性への懸念と、こうした新生児がどの程度の意識を持ちうるかについての理解が不十分であることが理由とされた。¹⁴

現行のAMA倫理綱領 code of ethics 倫理綱領（code of ethics） code of ethics（倫理綱領） （Opinion 6.1.6）は、無脳症新生児anencephalic neonate 無脳症新生児（anencephalic neonate）anencephalic neonate（無脳症新生児） について次のように定める。¹⁵

• 死の判定ができる時点まで臓器の灌流と生存性を維持するために必要な人工呼吸などの医学的処置を行うことはできる。
• 臓器の摘出と移植は、その死の判定がなされた後に限り、移植に関する倫理指針に従って行う。

💡 つまりAMAは最終的に、無脳症anencephaly 無脳症（anencephaly）anencephaly（無脳症） 児にも通常のデッドドナー・ルール dead donor rule デッドドナー・ルール（dead donor rule） dead donor rule（デッドドナー・ルール） を適用する立場に落ち着いた。この提案に対して伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） に向けられてきた批判——「これは死の定義に二重基準を用いることになり受け入れがたい」——は、まさにAMA自身が意見を引っ込めた理由と一致している。「AMA——yes」という記述に出会ったら、それは1994〜95年の一時期の状態を指していると読む必要がある。

まとめ

• 移植医療の倫理問題はすべて臓器の絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 不足から派生し、その解決には社会の信頼が不可欠である。
• 待機リストwaiting list 待機リスト（waiting list）waiting list（待機リスト） への登載は医学的要因だけで決まらず、報酬reward 報酬（reward）reward（報酬） 体系や性別・人種・貧困による偏りが生じうる。配分の公正は「候補者に数えられるか」の段階で既に問われる。
• 生体提供living donation 生体提供（living donation）living donation（生体提供） は無危害 non-maleficence 無危害（non-maleficence） non-maleficence（無危害） 原則と衝突するが、「全体性の原則principle of totality全体性の原則（principle of totality）principle of totality（全体性の原則）」の広い解釈（精神的・社会的social 社会的（social）social（社会的） 健康を守るため）と自発的同意 voluntary consent 自発的同意（voluntary consent） voluntary consent（自発的同意） によって正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） される。情緒的強制emotional coercion 情緒的強制（emotional coercion）emotional coercion（情緒的強制） と道徳的医原病 moral iatrogenization 道徳的医原病（moral iatrogenization） moral iatrogenization（道徳的医原病） が同意の自発性 spontaneous 自発性（spontaneous） spontaneous（自発性） を脅かす。
• 脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） 概念は1967年の初の心臓移植 heart transplantation 心臓移植（heart transplantation） heart transplantation（心臓移植） を契機に、1968年のハーバード基準 Harvard criteria ハーバード基準（Harvard criteria） Harvard criteria（ハーバード基準） として整備された——移植という必要に迫られて生まれた歴史を持つ。
• 死者からの臓器摘出 organ procurement 臓器摘出（organ procurement） organ procurement（臓器摘出） には何らかの同意が必要という合意があり、オプトイン（米・独・日など）と推定同意 presumed consent 推定同意（presumed consent） presumed consent（推定同意） （ハンガリーを含む欧州の多く）に分かれる。ただし国別の分類は法改正で動き、イングランド（2020年）・オランダ（2020年）は推定同意 presumed consent 推定同意（presumed consent） presumed consent（推定同意） 側へ移行した。推定同意presumed consent 推定同意（presumed consent）presumed consent（推定同意） が正当でありうるのは国民が法律を知っている場合に限られ、知られていなければ弱い形が望ましい。
• 臓器売買organ trafficking 臓器売買（organ trafficking）organ trafficking（臓器売買） はWHO指導原則5とイスタンブール宣言 Declaration of Istanbul イスタンブール宣言（Declaration of Istanbul） Declaration of Istanbul（イスタンブール宣言） （現行版は2018年改訂版）によって国際的に禁じられているが、提供に要した実費の補償は売買と区別される（2018年版のいう「財政的中立性financial neutrality財政的中立性（financial neutrality）financial neutrality（財政的中立性）」）。
• 胎児組織fetal tissue 胎児組織（fetal tissue）fetal tissue（胎児組織） の利用は「独立性の原則principle of independence独立性の原則（principle of independence）principle of independence（独立性の原則）」（中絶abortion 中絶（abortion）abortion（中絶） の動機が組織取得と独立していること）を条件とする。
• 無脳症新生児anencephalic neonate 無脳症新生児（anencephalic neonate）anencephalic neonate（無脳症新生児） については、AMAは1995年12月に死亡前の臓器摘出 organ procurement 臓器摘出（organ procurement） organ procurement（臓器摘出） を認める意見の適用を停止し、現在は死の判定後に限るという通常のルールを適用する。