Histopathology · H1-005

脳梗塞

Cerebral infarction

描出疾患: 脳梗塞

🧠 全体像：脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）では、他の充実臓器と異なり壊死組織が酵素で融解され、最終的に空洞を残す。標本では「神経実質の淡明化・浮腫」から「マクロファージによる融解壊死liquefactive necrosis融解壊死（liquefactive necrosis）liquefactive necrosis（融解壊死）」、さらに病変辺縁の「反応性グリオーシスreactive gliosis反応性グリオーシス（reactive gliosis）reactive gliosis（反応性グリオーシス）」へ続く修復の流れを読む。

標本の要点

項目	所見
臓器	脳
標本	HE染色の脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）と動脈
病変	虚血性脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）
壊死形式	融解壊死liquefactive necrosis融解壊死（liquefactive necrosis）liquefactive necrosis（融解壊死）
血管所見	動脈硬化性プラークatherosclerotic plaque動脈硬化性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化性プラーク）
低倍率の鍵	正常実質との境界、淡明化した壊死域、実質浮腫・血管周囲浮腫
高倍率の鍵	泡沫foam/froth泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫）状マクロファージ、神経実質の崩壊、辺縁の反応性星状膠細胞astrocyte星状膠細胞（astrocyte）astrocyte（星状膠細胞）

発症機序

脳動脈の血栓、動脈硬化性プラークatherosclerotic plaque動脈硬化性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化性プラーク）上の血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）、心臓や頸動脈からの塞栓などにより血流が遮断される。神経細胞は酸素とブドウ糖の欠乏に弱く、細胞傷害と脳浮腫が急速に進む。脳には線維性間質が乏しく脂質と加水分解酵素Hydrolase加水分解酵素（Hydrolase）Hydrolase（加水分解酵素）が豊富なため、壊死組織は形を保たず、ミクログリアmicrogliaミクログリア（microglia）microglia（ミクログリア）と血液由来マクロファージにより融解・除去される。

flowchart TD
    A["脳動脈の血栓・塞栓"] --> B["局所脳虚血"]
    B --> C["神経細胞・膠細胞の不可逆的傷害"]
    C --> D["実質浮腫・血管周囲浮腫"]
    D --> E["好中球流入"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microglia'>ミクログリア</span>・マクロファージ集積"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liquefactive necrosis'>融解壊死</span>と組織除去"]
    G --> H["辺縁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive gliosis'>反応性グリオーシス</span>"]
    H --> I["嚢胞性空洞"]

観察の順序

低倍率

脳皮質・白質・血管の位置関係を把握grasp把握（grasp）grasp（把握）する。
正常実質より淡く、構築が疎になった壊死域を探す。
病変内の実質浮腫と、血管周囲腔perivascular space血管周囲腔（perivascular space）perivascular space（血管周囲腔）が広がる血管周囲浮腫を確認する。
病変辺縁に細胞密度が増す反応性グリオーシスreactive gliosis反応性グリオーシス（reactive gliosis）reactive gliosis（反応性グリオーシス）があるかを見る。
近傍動脈の内膜肥厚intimal thickening内膜肥厚（intimal thickening）intimal thickening（内膜肥厚）とアテローム性プラークatherosclerotic plaqueアテローム性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（アテローム性プラーク）を確認し、虚血の背景病変として位置づける。

高倍率

所見	読み方
壊死域	神経網neuropil神経網（neuropil）neuropil（神経網）が淡明化・空胞化vacuolization (vacuolation)空胞化（vacuolization (vacuolation)）vacuolization (vacuolation)（空胞化）し、正常の神経細胞と膠細胞が失われる
マクロファージ	泡沫foam/froth泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫）状の淡い細胞質をもち、髄鞘脂質と壊死物を貪食する
反応性星状膠細胞astrocyte星状膠細胞（astrocyte）astrocyte（星状膠細胞）	病変辺縁で細胞体と突起が肥大し、のちにグリア性境界を形成する
実質浮腫	神経網neuropil神経網（neuropil）neuropil（神経網）に細かな空胞vacuole空胞（vacuole）vacuole（空胞）状間隙が増え、組織が疎になる
血管周囲浮腫	血管の周囲に淡明な間隙が形成される
アテローム性プラークatherosclerotic plaqueアテローム性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（アテローム性プラーク）	内膜の線維性肥厚と脂質性病変により内腔が狭くなる

時間経過

おおよその時期	主な所見
12〜24時間	赤色神経細胞red neuron赤色神経細胞（red neuron）red neuron（赤色神経細胞）、神経網neuropil神経網（neuropil）neuropil（神経網）の空胞化vacuolization (vacuolation)空胞化（vacuolization (vacuolation)）vacuolization (vacuolation)（空胞化）、浮腫
1〜2日	好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）が目立つ
3〜7日	ミクログリアmicrogliaミクログリア（microglia）microglia（ミクログリア）と血液由来マクロファージが壊死域へ集積
1〜2週	マクロファージによる融解・除去、毛細血管増生vascularity血管増生（vascularity）vascularity（血管増生）、辺縁の星状膠細胞astrocyte星状膠細胞（astrocyte）astrocyte（星状膠細胞）反応
数週〜数か月	嚢胞性空洞と周囲のグリオーシスgliosisグリオーシス（gliosis）gliosis（グリオーシス）が完成する

時相phase時相（phase）phase（時相）には病変の大きさ、再灌流、感染や全身状態による幅がある。マクロファージと反応性グリオーシスreactive gliosis反応性グリオーシス（reactive gliosis）reactive gliosis（反応性グリオーシス）がともに明瞭なこの標本は、急性初期よりも亜急性期以降を示唆する。

貧血性梗塞と出血性梗塞

型	成立しやすい状況	所見
貧血性anemic hypoxia貧血性（anemic hypoxia）anemic hypoxia（貧血性）脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）	動脈閉塞が持続し、病変内への再流入が乏しい	淡色・軟化、組織崩壊tissue breakdown組織崩壊（tissue breakdown）tissue breakdown（組織崩壊）、マクロファージ集積
出血性脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）	塞栓が移動・溶解した後の再灌流、治療による再開通recanalization再開通（recanalization）recanalization（再開通）、静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）梗塞	壊死域内への点状〜融合性出血
分水界梗塞	主要動脈終末領域の灌流低下reduced perfusion灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下）	ACA-MCA間やMCA-PCAposterior cerebral arteryPCA（posterior cerebral artery）posterior cerebral artery（PCA）間など、遠位支配域territory of innervation支配域（territory of innervation）territory of innervation（支配域）に帯状病変

⚠️ 脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）が必ず「貧血性anemic hypoxia貧血性（anemic hypoxia）anemic hypoxia（貧血性）から出血性へ進む」わけではない。出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）は再灌流や静脈流出障害などが加わった場合に生じる。また、分水界は主要動脈の遠位支配域territory of innervation支配域（territory of innervation）territory of innervation（支配域）であり、Willis動脈輪circle of WillisWillis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪）そのものを指す用語ではない。

肉眼像との対応

初期には腫脹と境界不明瞭な淡色化が生じ、亜急性期には組織融解により軟らかく黄調となる。出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）を伴えば赤褐色になる。時間がたつと壊死組織が除去され、液体を満たす空洞とグリア性境界を残す。肉眼標本は H1-010：白色脳軟化と赤色脳軟化で確認する。

鑑別

病変	鑑別点
脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）	好中球性膿瘍と液化を示すが、周囲に感染性炎症と被膜形成membrane formation膜形成（membrane formation）membrane formation（膜形成）を伴う
脱髄病変demyelinating lesion脱髄病変（demyelinating lesion）demyelinating lesion（脱髄病変）	マクロファージは多いが、軸索が相対的に保たれ、血管周囲リンパ球を伴う
低酸素性虚血性脳症hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)低酸素性虚血性脳症（hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)）hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)（低酸素性虚血性脳症）	特定動脈支配域territory of innervation支配域（territory of innervation）territory of innervation（支配域）よりも選択的脆弱部位fragile site脆弱部位（fragile site）fragile site（脆弱部位）やびまん性分布を示す
腫瘍壊死	周囲に異型腫瘍細胞、血管増生vascularity血管増生（vascularity）vascularity（血管増生）、浸潤性増殖を認める
陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）	嚢胞性空洞と密な辺縁グリオーシスgliosisグリオーシス（gliosis）gliosis（グリオーシス）が主体で、急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）は乏しい

まとめ

脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の壊死形式は融解壊死liquefactive necrosis融解壊死（liquefactive necrosis）liquefactive necrosis（融解壊死）であり、最終的に嚢胞性空洞を残す。
標本では壊死域、浮腫、マクロファージ、反応性グリオーシスreactive gliosis反応性グリオーシス（reactive gliosis）reactive gliosis（反応性グリオーシス）を時間軸で読む。
動脈硬化性プラークatherosclerotic plaque動脈硬化性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化性プラーク）は虚血の背景病変だが、塞栓など他の原因も考える。
出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）は全脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の必然的な次段階ではなく、再灌流や静脈流出障害が加わった病型である。