Histopathology · H1-010

白色脳軟化と赤色脳軟化

White and red encephalomalacia

描出疾患: 脳梗塞

🧠 全体像：脳軟化encephalomalacia脳軟化（encephalomalacia）encephalomalacia（脳軟化）は、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）後に神経実質が融解して軟らかくなる肉眼変化である。淡い白色病変white lesion白色病変（white lesion）white lesion（白色病変）は血流途絶flow interruption血流途絶（flow interruption）flow interruption（血流途絶）主体の梗塞、赤色病変は壊死域への血液再流入や静脈流出障害を伴う出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）として読む。

白色脳軟化・黄色脳軟化・赤色脳軟化という名称は、病変の色調を表す歴史的な肉眼記載用語である。現在は非出血性虚血性梗塞、出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）、陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）嚢胞性梗塞のように、機序と時相phase時相（phase）phase（時相）を明示して表現する。

標本の要点

項目	所見
臓器	脳
標本	冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）の脳肉眼標本
主病変main lesion主病変（main lesion）main lesion（主病変）	白色脳軟化と赤色脳軟化
壊死形式	融解壊死liquefactive necrosis融解壊死（liquefactive necrosis）liquefactive necrosis（融解壊死）
白色病変white lesion白色病変（white lesion）white lesion（白色病変）	淡色・腫脹から軟化へ進む非出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）
赤色病変	壊死域内に赤血球が漏出した出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）
晩期変化	黄色軟化flava黄色軟化（flava）flava（黄色軟化）、壊死組織の除去、嚢胞性空洞、辺縁グリオーシスgliosisグリオーシス（gliosis）gliosis（グリオーシス）

原因と成立様式

非出血性脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）は、心腔内血栓intracavitary thrombus心腔内血栓（intracavitary thrombus）intracavitary thrombus（心腔内血栓）などに由来する心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）、頸動脈・大動脈由来の動脈原性塞栓artery-to-artery embolism動脈原性塞栓（artery-to-artery embolism）artery-to-artery embolism（動脈原性塞栓）、頭蓋内動脈の粥腫血栓症、全身性低灌流などで生じる。塞栓が移動・溶解した場合や血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）・血栓溶解後には、傷害された梗塞域へ血流が戻って出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）を来しうる。脳静脈・静脈洞血栓症venous sinus thrombosis静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症）では、動脈閉塞とは別に静脈流出障害から出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）が成立する。

肉眼標本の読み方

1．切面の左右と構造を確認する

大脳皮質、白質、側脳室lateral ventricles側脳室（lateral ventricles）lateral ventricles（側脳室）、基底核などを同定し、左右差と正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）の有無を見る。病変の部位を主要脳動脈の支配域territory of innervation支配域（territory of innervation）territory of innervation（支配域）と対応させる。

2．淡い軟化域を探す

白色脳軟化encephalomalacia alba白色脳軟化（encephalomalacia alba）encephalomalacia alba（白色脳軟化）は、非出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）の淡色・軟化した病変を指す。発症後早期には浮腫で腫脹し、時間とともに神経実質が融解して境界が明瞭になる。淡色化の本体は血流途絶flow interruption血流途絶（flow interruption）flow interruption（血流途絶）と組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）であり、マクロファージが「血液を減らす」ため白くなるわけではない。

3．赤褐色域を探す

赤色脳軟化encephalomalacia rubra赤色脳軟化（encephalomalacia rubra）encephalomalacia rubra（赤色脳軟化）は、梗塞域内へ血液が漏出した出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）である。点状出血が融合し、赤色から赤褐色の軟化巣として見える。

4．病変の分布を読む

塞栓性動脈閉塞では、塞栓の移動・溶解や治療後再開通recanalization再開通（recanalization）recanalization（再開通）によって壊死した微小血管へ血流が戻り、出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）を生じやすい。
脳静脈・静脈洞血栓症venous sinus thrombosis静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症）では流出障害と静脈圧上昇により、うっ血性の出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）を生じる。
分水界梗塞は前大脳動脈anterior cerebral artery前大脳動脈（anterior cerebral artery）anterior cerebral artery（前大脳動脈）と中大脳動脈middle cerebral artery中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈）、中大脳動脈middle cerebral artery中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈）と後大脳動脈posterior cerebral artery, PCA後大脳動脈（posterior cerebral artery, PCA）posterior cerebral artery, PCA（後大脳動脈）などの遠位支配域territory of innervation支配域（territory of innervation）territory of innervation（支配域）に生じる。Willis動脈輪circle of WillisWillis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪）そのものを分水界とは呼ばない。

脳軟化の形態的な推移

形態	主な肉眼像	病理学的意味
白色脳軟化	淡色、腫脹、軟化	血液流入の乏しい虚血性梗塞
黄色脳軟化encephalomalacia flava黄色脳軟化（encephalomalacia flava）encephalomalacia flava（黄色脳軟化）	黄調で軟らかい	脂質を含む壊死物と泡沫foam/froth泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫）状マクロファージによる組織除去
脳軟化後嚢胞cysta軟化後嚢胞（cysta）cysta（軟化後嚢胞）	液体を満たす空洞	融解した脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）が除去された陳旧性梗塞chronic infarct陳旧性梗塞（chronic infarct）chronic infarct（陳旧性梗塞）
赤色脳軟化	赤色〜赤褐色の軟化巣	再灌流または静脈流出障害を伴う出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）

⚠️ これらを全例共通の「白→黄→嚢胞→赤」という一本道にしない。 白色・黄色・嚢胞性変化は主に非出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）の時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）を表すが、赤色変化は再灌流や静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）うっ血が加わった別の形態である。

発症機序

flowchart TD
    A["脳動脈の血栓・塞栓"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>の虚血"]
    B --> C["非出血性の淡い梗塞"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liquefactive necrosis'>融解壊死</span>"]
    D --> E["マクロファージによる組織除去"]
    E --> F["嚢胞性空洞と辺縁<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gliosis'>グリオーシス</span>"]
    C --> G["塞栓移動・溶解または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recanalization'>再開通</span>"]
    G --> H["傷害微小血管への血流再開"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic transformation'>出血性変化</span>"]
    J["脳静脈・静脈洞血栓"] --> K["静脈圧上昇・流出障害"]
    K --> I

組織像との対応

肉眼像	組織像
淡色・腫脹	赤色神経細胞red neuron赤色神経細胞（red neuron）red neuron（赤色神経細胞）、神経網neuropil神経網（neuropil）neuropil（神経網）の空胞化vacuolization (vacuolation)空胞化（vacuolization (vacuolation)）vacuolization (vacuolation)（空胞化）、実質浮腫
黄色軟化flava黄色軟化（flava）flava（黄色軟化）	泡沫foam/froth泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫）状マクロファージ、壊死組織の融解
赤色軟化encephalomalacia rubra赤色軟化（encephalomalacia rubra）encephalomalacia rubra（赤色軟化）	壊死域への赤血球漏出、出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）
嚢胞性空洞	脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）消失、液体を満たす空洞、辺縁の反応性星状膠細胞astrocyte星状膠細胞（astrocyte）astrocyte（星状膠細胞）

顕微鏡での壊死域、マクロファージ、浮腫、反応性グリオーシスreactive gliosis反応性グリオーシス（reactive gliosis）reactive gliosis（反応性グリオーシス）の読み方は H1-005：脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）で確認する。

鑑別

肉眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）	鑑別点
原発性脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）	血腫が病変の主体で、先行する梗塞性軟化の分布を欠く
脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）	脳表や前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）・側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）下面に多く、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）の点状出血と組織破壊を伴う
脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）	黄白色の液化巣だが、膿と被膜を形成し、感染性炎症を伴う
壊死性脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）	不整な腫瘤性病変と周囲浸潤を示し、単純な血管支配域vascular territory血管支配域（vascular territory）vascular territory（血管支配域）に一致しない
陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）	薄いグリア性壁をもつ嚢胞性空洞が主体となる

まとめ

脳軟化は脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）後の融解壊死liquefactive necrosis融解壊死（liquefactive necrosis）liquefactive necrosis（融解壊死）を表す肉眼用語である。
白色脳軟化は血液流入の乏しい淡色梗塞、赤色脳軟化は再灌流や静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）を伴う出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）である。
黄色軟化flava黄色軟化（flava）flava（黄色軟化）はマクロファージによる壊死組織除去、晩期の嚢胞は脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）消失を反映する。
出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）は非出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）の必然的な最終段階ではなく、条件が加わった別形態として理解する。